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21. Jahrgang Heft 7 Juli 2003

Editorial
Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg


Diskussionsforum Arzneimitteltherapie
Johann D. Ringe und T. N. Nickelsen, Leverkusen
Alle derzeit verfügbaren modernen Osteoporose-Therapeutika mit ausreichend belegter Frakturwirksamkeit sind Antiresorptiva. Diese können zwar ein weiteres Fortschreiten des Knochenstrukturverlusts verhindern, vermögen aber nicht, den im Rahmen der Erkrankung bereits eingetretenen Konnektivitätsverlust wieder rückgängig zu machen. Mit dem vor kurzem in den USA zugelassenen kurzkettigen Parathormonfragment Teriparatid (hPTH 1–34) steht der medizinischen Praxis erstmals eine Substanz mit gesicherter fraktursenkender Wirkung zur Verfügung, die die Knochen-Neubildung direkt stimuliert. Obwohl dabei, bedingt durch die physiologische Koppelung beider Prozesse, zugleich auch die Knochenresorption angeregt wird, resultieren daraus eine rasche Nettozunahme der Knochendichte und eine hochsignifikante Reduktion sowohl des vertebralen als auch des extravertebralen Frakturrisikos. In einer großen, prospektiven, Plazebo-kontrollierten Doppelblindstudie an 1 637 postmenopausalen Frauen mit manifester Osteoporose nahm die Knochendichte im LWS-Bereich bei täglicher Gabe von 20 μg Teriparatid über durchschnittlich 20 Monate um 9,7 % zu. Gleichzeitig wurden gegenüber der mit Calciumsalzen und Vitamin D behandelten Vergleichsgruppe Senkungen der Osteoporose-bedingten Frakturraten beobachtet, die mit 68 % für Wirbelfrakturen und 53 % für extravertebrale Frakturen den Effekten der existierenden Antiresorptiva in vergleichbaren Studien quantitativ überlegen sein dürften. Untersuchungen von Beckenkamm-Biopsien aus derselben Studie zeigten eine morphologisch und statistisch hochsignifikante Rekonstruktion der krankheitsbedingt vorgeschädigten knöchernen Mikroarchitektur. So stieg im Vergleich zur Kontrollgruppe die trabekuläre Dichte um 60 % und die trabekuläre Neuvernetzung um 40 %; gleichzeitig nahm die Kortikalisdicke des Beckenkamms um 29 % zu. Mit Teriparatid (Forsteo®) scheint damit die Möglichkeit, die Osteoporose-bedingte Knochendestruktion in schweren, fortgeschrittenen Fällen umzukehren, erstmals in greifbare Nähe gerückt.


Übersichten
Ulrich Hoffmann, Greifswald
Die Verwendung anaboler Steroide im Hochleistungssport ist nach wie vor aktuell, verschiebt sich jedoch zunehmend auf andere pharmakologisch-wirksame Stoffgruppen. Hingegen ist die Situation im Breitensport durch eine wachsende Einnahme dieser Substanzen gekennzeichnet und erreicht ein beträchtliches Ausmaß. Der Anabolika-Schwarzmarkt hat bei ungebrochener Nachfrage ein auf 70 Millionen Euro/Jahr geschätztes Volumen und Anabolika sind nach Cannabinoiden und Amphetaminen die am dritthäufigsten missbräuchlich verwendete Droge. Neben Sportlern verwenden Jugendliche und Studenten anabole Steroide, um ihre Leistungsfähigkeit und körperliche Statur zu verbessern, auch ohne je Sport zu treiben. Die Mehrzahl hat nur eine grobe pharmakologische Kenntnis über diese Stoffe, die vornehmlich aus eigener oder Erfahrungen anderer resultieren. Warnungen und potentielle Gefahren werden meist verdrängt. Falsche Deklarierungen, Verunreinigungen und mangelnde Konfektionierung bergen zusätzliche Risiken dieser meist aus Osteuropa zu uns gelangenden Stoffe.
Der Artikel gibt einen Überblick über die am häufigsten für leistungssteigernde Zwecke verwendeten Substanzen, ihre Nebeneffekte und die mit ihrer Anwendung verbundenen Gefahren.


Dirk Skowasch, Aylin Yürüktümen, Thorsten Lewalter, Gerhard Bauriedel und Berndt Lüderitz, Bonn
Synkopen sind eine große diagnostische und therapeutische Herausforderung. Die häufigste Synkope ist neurokardiogenen Ursprungs und geht typischerweise mit vasovagalen Prodromi einher. Pathophysiologisch liegt bei der neurokardiogenen Synkope eine gestörte Koordination von Sympathikus und Parasympathikus nach längerer Orthostasezeit zugrunde. Einer initial erhöhten Sympathikus-Aktivität folgen ein abrupter Sympathikus-Entzug und eine Parasympathikus-Aktivierung mit Vasodilatation und/oder Bradykardie. Nach detaillierter Anamnese, körperlicher Untersuchung und EKG kann mit einer Kipptisch-Untersuchung bei Patienten mit Synkope ohne erkennbare kardiale Grunderkrankung diese Reflexantwort geprüft werden. Anhand der Kreislaufreaktion während der Kipptisch-Untersuchung wird die neurokardiogene Synkope klassifiziert. Beim kardioinhibitorischen Typ dominiert eine Bradykardie oder Asystolie; beim vasodepressorischen Typ steht der Blutdruckabfall im Vordergrund. Beim gemischten Typ treten Frequenz- und Blutdruckabfall kombiniert auf. Da neurokardiogene Synkopen einen sehr günstigen Spontanverlauf aufweisen, sollten neben der Aufklärung des Patienten über die Gutartigkeit der Erkrankung zunächst nicht-medikamentöse Verhaltensmaßnahmen und Stehtraining erfolgen. Medikamentöse Therapieoptionen umfassen vor allem Beta-Rezeptorenblocker und Midodrin. Plazebo-kontrollierte, randomisierte Studien ergaben jedoch kontroverse Resultate. Beim kardioinhibitorischen Typ, hoher Synkopenfrequenz und Versagen der konservativen Therapie kann eine Schrittmacherimplantation erwogen werden.
Arzneimitteltherapie 2003;21:205-9.


Bernd H. Belohradsky, Michael Weiß und Kora Huber, München
Die Therapie schwerer nosokomialer Infektionen bei Kindern stellt für den behandelnden Arzt eine besondere Herausforderung dar. Im Gegensatz zur Therapie bei erwachsenen Patienten stehen dem Pädiater weniger Substanzen zur Verfügung, da ein Teil der Antibiotika im Kindesalter nicht zugelassen oder sogar kontraindiziert ist. Zu den empfohlenen parenteralen Antibiotika gehören vor allem Breitspektrum-Penicilline (plus Beta-Lactamase-Inhibitor), Cephalosporine, Carbapeneme und Aminoglykoside. Ab den siebziger Jahren haben insbesondere die Cephalosporine zur Verbesserung der Therapieoptionen in der Pädiatrie beigetragen.
Das Breitspektrum-Cephalosporin Ceftazidim, ein Cephalosporin der Gruppe 3b, weist für die Behandlung schwerer pädiatrischer Infektionen eine Reihe von Vorteilen auf. Die Substanz ist vom Neugeborenen bis zum Adoleszenten nicht nur umfassend klinisch geprüft, sondern im Gegensatz zu einigen anderen Breitspektrum-Antibiotika auch zugelassen.
Ceftazidim verfügt auch nach langjährigem Einsatz über eine hohe Wirksamkeit gegenüber grampositiven und gramnegativen Erregern und eine gute Pseudomonas-Wirksamkeit. Prospektive, kontrollierte, randomisierte klinische Studien wurden für viele Indikationen durchgeführt. Hierzu gehören schwere nosokomiale Infektionen (Atemwegsinfektionen, Harnwegsinfektionen, schwere Haut-/Weichteilinfektionen inklusive Verbrennungen), Infektionen bei neutropenischen Patienten mit Fieber, Neugeborenen-Infektionen, Sepsis, Meningitis und Mukoviszidose. In der Pädiatrie gilt Ceftazidim international bei schweren Infektionen als eines der Standardantibiotika in kontrollierten Vergleichsstudien.
Umfangreiche Erfahrungen über viele Jahre im Klinikalltag sowie die dokumentierten Ergebnisse bei vielen tausend Patienten, die in prospektiven, kontrollierten, klinischen Studien behandelt wurden, bestätigen für Ceftazidim außerdem eine sehr gute Verträglichkeit und ein geringes Interaktionspotential.


Informationsforum Arzneimitteltherapie
Alexandra Hennemann, Stuttgart
Eplerenon zusätzlich zur Standardtherapie reduziert Sterblichkeit nach Herzinfarkt
50 Patienten mit Herzinfarkt müssen zusätzlich mit Eplerenon behandelt werden, um pro Jahr einen kardiovaskulären Todesfall zu verhindern. Mit dem selektiven Aldosteron-Antagonisten traten Gynäkomastie, Impotenz und Menstruationsprobleme nicht signifikant häufiger auf als mit Plazebo.


Alexandra Hennemann, Stuttgart
CSE-Hemmer auch bei nur leicht erhöhten Cholesterol-Werten wirksam
Hypertoniker mit drei oder mehr weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren profitieren auch dann von einem CSE-Hemmer, wenn ihre Cholesterolwerte unter 250 mg/dl liegen, so die Ergebnisse der ASCOT-LLA-Studie (Anglo-scandinavian cardiac outcomes trial lipid-lowering arm). Herzinfarkte und tödliche koronare Herzerkrankungen wurden mit der niedrigsten Dosis Atorvastatin (Sortis®) um mehr als ein Drittel, Schlaganfälle um mehr als ein Viertel reduziert. Schwere unerwünschte Ereignisse waren nicht häufiger als mit Plazebo.


Alexandra Hennemann, Stuttgart
Sirolimus-Beschichtung beseitigt das Risiko von In-Stent-Stenosen
Auch bei langen Läsionen in kleineren Gefäßen beseitigt eine Beschichtung mit Sirolimus das Risiko von Restenosen in Stents. In herkömmlichen Stents liegt das Risiko einer Restenose hier bei 44 %. Patienten überstehen die nächsten 9 Monate nach der Stent-Implantierung mit Sirolimus zu 96 % ohne weitere kardiale Ereignisse, so das Ergebnis der C-Sirius-Studie (The Canadian multicenter, randomized, double-blind study of the sirolimus-eluting stent in the treatment of patients with de novo coronary artery lesions).


Alexandra Hennemann, Stuttgart
Enoxaparin als Zusatztherapie mindestens gleich wirksam wie UFH
Enoxaparin ist mindestens gleich wirksam wie unfraktioniertes Heparin (UFH) als Zusatztherapie für Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Strecken-Hebung, die Tirofiban und Acetylsalicylsäure erhalten. Dies ergab die A-bis-Z-Studie, in der mit Enoxaparin 8,4 % der Patienten ein erneutes Ereignis erlitten und mit UFH 9,4 %. Schwere Blutungen waren mit Enoxaparin nicht signifikant häufiger.


Alexandra Hennemann, Stuttgart
Therapie mit Ezetimib in der Praxis
Ein großer Teil der Patienten mit Dyslipidämie erreicht trotz Therapie nicht die angestrebten LDL-Zielwerte. Der maximale Umfang der LDL-CholesterolSenkung mit CSE-Hemmern ist begrenzt. Hier steht mit Ezetimib (Ezetrol®) eine sichere Option für die Kombinationstherapie zur Verfügung.


Bettina Polk, Stuttgart
Pegfilgrastim in fixer Dosierung
Im Januar dieses Jahres wurde ein neuer Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor (G-CSF) eingeführt. Der Wirkstoff Pegfilgrastim (Neulasta®) entspricht pegyliertem Filgrastim. Pegfilgrastim hat den Vorteil, dass eine einmalige subkutane Gabe in fixer, also nicht Körpergewichts-bezogener Dosierung einen Tag nach Beginn der Chemotherapie ausreicht, um die Dauer einer schweren Neutropenie ebenso zu reduzieren wie Filgrastim 5 µg/kg/Tag; febrile Neutropenien kommen möglicherweise noch seltener vor.


Bettina Polk, Stuttgart
Konzept der kontinuierlichen dopaminergen Stimulation fraglich
Die Stimulation dopaminerger Neuronen führt zu langfristigen metabolischen Reaktionen, was das verbreitete Konzept, eine möglichst kontinuierliche dopaminerge Stimulation zu erreichen, etwas in Frage stellt. Dennoch haben COMT-Hemmer, die den Abbau von Levodopa hemmen und damit die Halbwertszeit verlängern, wie Entacapon, einen positiven Einfluss auf die Therapie zum Beispiel bei Patienten mit Fluktuationen – sie verkürzen die so genannten „Off-Zeiten“, in denen die Patienten motorische Schwierigkeiten haben.


Bettina Polk, Stuttgart
Neuer PDE-5-Hemmer Vardenafil
81,1 % der Männer mit erektiler Dysfunktion hatten nach Einnahme von Vardenafil eine für einen Orgasmus ausreichende Erektion. Dies ergab eine offene Studie mit 398 Männern, die individuell angepasst 5 mg, 10 mg oder 20 mg Vardenafil eingenommen haben.