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24. Jahrgang Heft 11 November 2006

Editorial
Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg


Diskussionsforum Arzneimitteltherapie
Oliver A. Cornely, Jörg-Janne Vehreschild, Köln, und Andrew J. Ullmann, Mainz
Posaconazol ist ein seit Oktober 2005 in Deutschland zugelassenes neues Triazol-Antimykotikum. Es blockiert die Ergosterol-Synthese und zeichnet sich durch ein breites Wirkungsspektrum aus, das neben Candida und Aspergillus viele seltenere Pilze umfasst. Posaconazol ist als orale Suspension erhältlich. Es ist indiziert für die Zweitlinientherapie von invasiven Aspergillosen, Fusariosen, Chromoblastomykose/Myzetom und Kokzidioidomykose bei Erwachsenen. Posaconazol bietet eine dringend benötigte Option für Patienten, die oral therapiert werden können und bisher mangels Alternative intravenös behandelt werden mussten oder aber aus Gründen der Toxizität der Antimykotika nicht behandelbar waren. Hier ersetzt es vor allem die Polyene in ihren unterschiedlichen parenteralen Formulierungen. Langzeitige Therapien sind wegen geringer Toxizität erfolgreich durchgeführt worden. Jüngst beendete noch unpublizierte Studien lassen eine Erweiterung des Zulassungsspektrums erwarten. Kongressbeiträge belegen einen klinischen Nutzen in der Therapie von Zygomykosen und in der Prophylaxe invasiver Mykosen bei Risikopatienten mit hämatologischer Grunderkrankung.


Übersichten
Matthias Witt und Holger Schmid, München
Medikamentöse Therapie
Das primäre idiopathische nephrotische Syndrom beim Erwachsenen sollte durch eine Nierenbiopsie weiter abgeklärt werden. Die wichtigsten glomerulären Läsionen sind die membranöse Glomerulopathie, die Minimal-Change-Glomerulopathie, die fokal-segmentale Glomerulosklerose und membranoproliferative Glomerulonephritiden.
Bei der symptomatischen Therapie dieser mit einem nephrotischen Syndrom assoziierten Erkrankungen steht die Reduktion der Proteinurie in den nichtnephrotischen Bereich, im Idealfall < 500 mg/Tag, im Mittelpunkt. Einer effektiven antihypertensiven Therapie mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten kommt dabei eine zentrale Rolle zu. Die Therapie wird ergänzt durch diätetische Maßnahmen, eine konsequente kardiovaskuläre Risikoprävention und Infektprophylaxe. Gering ausgeprägte und subjektiv nicht störende Ödeme sollten nicht therapiert werden. Bei Auftreten von thromboembolischen Komplikationen besteht die Indikation für eine orale Antikoagulation.
Die spezielle Therapie des primären nephrotischen Syndroms richtet sich nach dem histopathologischen Korrelat der glomerulären Läsion in der Nierenbiopsie und sollte erfahrenen Zentren vorbehalten bleiben. Der Verlauf der membranösen Glomerulopathie ist sehr variabel – es fehlen allgemeingültige Therapieempfehlungen. Vor Beginn einer Therapie ist eine Risikostratifizierung unabdingbar, die immunsuppressive Therapie mit Glucocorticoiden in Kombination mit Chlorambucil oder Cyclophosphamid sollte nur nach genauer Risikoabschätzung eingeleitet werden. Therapie der Wahl der Minimal-Change-Glomerulopathie sind Glucocorticoide, die häufig zur kompletten Remission führen. Die primäre fokal-segmentale Glomerulosklerose führt unbehandelt zum terminalen Nierenversagen. Glucocorticoid-Resistenz und Glucocorticoid-Abhängigkeit erfordern häufig eine immunsuppressive Therapie mit Ciclosporin, Cyclophosphamid oder Tacrolimus. Für die primäre membranoproliferative Glomerulonephritis sind Therapieversuche unter anderem mit Glucocorticoiden und Thrombozytenfunktionshemmern beschrieben, allgemeingültige Therapieempfehlungen können jedoch nicht ausgesprochen werden.


Andreas Rank und Erhard Hiller, München
Aufgrund des zunehmenden Alters unserer Bevölkerung besteht bei einem immer größeren Patientenanteil eine altersbedingt eingeschränkte Nierenfunktion. Zugleich steigt die Zahl derjenigen Patienten, die durch „Wohlstandserkrankungen“, wie Diabetes mellitus oder arterielle Hypertonie, sekundär an einer Niereninsuffizienz leiden. Bei einer erheblichen Zahl dieser Patienten ist durch gleichzeitig bestehendes Vorhofflimmern oder ein thromboembolisches Ereignis eine therapeutische Antikoagulation indiziert. Dies hat insbesondere für den Einsatz von niedermolekularen Heparinen (NMH), die in den letzten Jahren unfraktioniertes Heparin (UFH) bis auf einige Ausnahmen fast vollständig ersetzt haben, Bedeutung. In dieser Übersicht soll deshalb schwerpunktmäßig auf zwei damit einhergehende Probleme eingegangen werden:
Zum einen können niedermolekulare Heparine aufgrund der vorwiegend renalen Elimination zu gefährlichen Überdosierungen mit schweren Blutungskomplikationen führen. Da sich aber die derzeit kommerziell verfügbaren niedermolekularen Heparine in ihren pharmakologischen Eigenschaften zum Teil deutlich voneinander unterscheiden, ist eine allgemein gültige Dosisreduktion für diese Substanzklasse in Abhängigkeit vom Schweregrad der Niereninsuffizienz nicht möglich. Bisher liegen für einige Substanzen nur kleinere Einzelstudien und retrospektive Analysen vor, deren Schwerpunkt auf der Messung der Anti-Xa-Aktivität liegt. Zum anderen stellt bei niereninsuffizienten Patienten die therapeutische Antikoagulation im Fall einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie vom Typ II ein Problem dar. Neben den klassischen Antithrombotika Danaparoid und Hirudin stehen dabei zwei Substanzen als Therapiealternative zur Verfügung, die erst vor kurzem in Deutschland zugelassen wurden: Fondaparinux und Argatroban.


Fragen aus der Praxis
Gerd Luippold und Klaus Mörike, Tübingen
Eine schwangere 35-jährige Patientin (30. Woche p. m.) soll wegen einer genitalen Chlamydien-Infektion mit einem Makrolid-Antibiotikum behandelt werden.


Referiert & kommentiert
Dr. Barbara Kreutzkamp, München
Keine Verbesserung beim Behandlungsergebnis
Eine Stammzellmobilisation durch die Gabe eines Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktors (G-CSF) fünf Tage nach einem ST-Hebungsinfarkt und einer erfolgreichen mechanischen Reperfusion hat im Vergleich zu Plazebo keinen Einfluss auf Infarktgröße, linksventrikuläre Funktion und Restenoserate. Die Zahl von CD34+-Zellen, Granulozyten, Monozyten und Lymphozyten war dagegen unter G-CSF deutlich gesteigert.


Dr. Barbara Kreutzkamp, München
Ciclosporin-Inhalation verbessert Überleben
Ciclosporin-Inhalationen verbessern über einen Zeitraum von zwei Jahren das Langzeitüberleben und das abstoßungsfreie Überleben von Patienten nach einer Lungentransplantation. Akute Abstoßungsreaktionen werden dagegen durch die zusätzlich zu einer systemischen immunsuppressiven Behandlung applizierte Lokaltherapie nicht vermindert.


Therapie der chronisch-myeloischen Leukämie (CML)


Dr. Annemarie Musch, Stuttgart
Zielgerichtete Therapie mit Imatinib?
Patienten mit Glioblastoma multiforme profitieren von der Therapie mit Imatinib und Hydroxycarbamid. Neue Daten wurden auf einem Post-ASCO-Pressegespräch der Novartis Pharma GmbH Ende Juni 2006 in Frankfurt präsentiert.


Dr. Heike Oberpichler-Schwenk
Paliperidon bei Schizophrenie
Für das atypische Antipsychotikum Paliperidon in einer verzögert freisetzenden Formulierung wurde die Zulassung in den USA und der EU beantragt. Basis sind die Ergebnisse von drei klinischen Studien mit über 1 600 Patienten, die im Rahmen eines Presseworkshops von Janssen-Cilag vorgestellt wurden.


Dr. Annemarie Musch, Stuttgart
Imatinib – bewährte Therapie bei CML und GIST
Aktuelle Daten zur Therapie der chronisch-myeloischen Leukämie (CML) und gastrointestinaler Stromatumoren (GIST) mit Imatinib stellte die Firma Novartis auf einem Post-ASCO-Pressegespräch im Juni 2006 in Frankfurt vor.


sh
Pneumokokken-Impfung jetzt für alle Kinder
Die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut hat ihre Impfempfehlungen Anfang August deutlich ausgeweitet. Die Impfung gegen Pneumokokken wird für alle Kinder ab dem zweiten Lebensmonat bis zum vollendeten zweiten Lebensjahr empfohlen, die Impfung gegen Meningokokken für alle Kinder im zweiten Lebensjahr.
Wichtigstes Ziel der Impfung ist es, invasive Erkrankungen (wie Meningitis und Sepsis) mit ihren Folgeschäden zu vermeiden. Erfreulicher Zusatzeffekt: Aufgrund der Herdenimmunität erkranken in geimpften Populationen auch ältere Menschen seltener.