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27. Jahrgang Heft 6 Juni 2009

Editorial
Prof. Dr. Hans Christoph Diener, Essen


Übersichten
Melanie Henes, Sybille Lessmann-Bechle, Sven Becker und Barbara Lawrenz, Tübingen
Das Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCOS) ist eine der häufigsten Erkrankungen und Sterilitätsursachen bei prämenopausalen Frauen und stellt einen Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes mellitus Typ 2 und psychische Erkrankungen dar. Die aktuellen Diagnosekriterien beinhalten Oligo-/Amenorrhö, Hyperandrogenämie/Hyperandrogenismus und den sonographischen Nachweis polyzystischer Ovarien. Die genaue Ätiologie ist unklar, von entscheidender Bedeutung sind Hyperandrogenämie und Insulinresistenz. Der wichtigste Aspekt bei der Therapie des PCOS ist die Gewichtsreduktion. Bei Patientinnen ohne Kinderwunsch ist ein orales Kontrazeptivum, gegebenenfalls mit antiandrogener Komponente, Therapie der ersten Wahl. Falls erforderlich kann zusätzlich Cyproteronacetat eingenommen werden. Weitere, allerdings in Deutschland nicht zur Therapie der Hyperandrogenämie zugelassene Therapiealternativen sind Flutamid, Finasterid und Spironolacton. Zur Suppression der Androgenproduktion in der Nebennierenrinde kann Dexamethason eingesetzt werden. Bei Patientinnen ohne Kinderwunsch und mit nachgewiesener Insulinresistenz und Kontraindikationen gegen eine der genannten Therapien sowie bei PCOS-Patientinnen mit Kinderwunsch und Insulinresistenz ist eine Off-Label-Therapie mit Metformin möglich. Zur Ovulationsinduktion ist Clomifen Mittel der Wahl. Bei Clomifen-Resistenz muss auf eine Therapie mit follikelstimulierendem Hormon (FSH) übergegangen werden. Ein operativer Therapieansatz (laparoskopisches ovarielles Drilling) ist nur in seltenen Fällen indiziert und Erfolg versprechend. Neue Therapieansätze mit CSE-Hemmern oder Naltrexon sind noch in der Erprobungsphase.


Christoph Hasslacher, Heidelberg
Die renale und die Lebensprognose des Patienten mit Diabetes mellitus mit Nephropathie können in allen Stadien des Nephropathieverlaufs durch eine gute Stoffwechselführung positiv beeinflusst werden. Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist das Erreichen dieses Ziels vor allem durch die veränderte Pharmakokinetik der blutzuckersenkenden Substanzen erschwert. Orale Antidiabetika, die unverändert über die Nieren ausgeschieden werden oder bei deren Abbau renal eliminierbare Stoffwechsel-aktive Metaboliten entstehen, sind bei Niereninsuffizienz kontraindiziert (z. B. Biguanide) oder müssen in der Dosis angepasst werden (Glibenclamid, Glimepirid, Nateglinid). Von den Insulinsekretion-stimulierenden Substanzen sind nur Gliquidon und Repaglinid bis zu einer Creatinin-Clearance von etwa 30 ml/min unproblematisch. Andere Substanzen sind wegen ihres bekannten Nebenwirkungsprofils oder mangels Studienlage bei dieser Patientengruppe ungeeignet (Acarbose, Miglitol, Glitazone). Um eine gute Stoffwechseleinstellung auch bei nachlassender Nierenfunktion zu erreichen, sollte frühzeitig auf eine Insulintherapie umgestellt werden. Die Dosisfindung kann bei Niereninsuffizienz durch Änderung der Insulinresistenzlage und den veränderten Insulinabbau erschwert sein. Durch vorsichtige Dosierung und engmaschige Blutzuckerkontrolle sind jedoch Hypoglykämien zu vermeiden. Der HbA1c-Wert als Kontrollparameter der Stoffwechseleinstellung kann durch Carbamylierung oder Änderung des Lebenszyklus der Erythrozyten bei Niereninsuffizienz verfälscht werden. Durch Verwendung immunologischer Testverfahren kann dieses Problem umgangen werden. Inwieweit eine veränderte Erythrozyten-Lebensdauer praktische Bedeutung für die HbA1c-Aussage hat, wird noch untersucht.


Volker Kächele, Ulm, Sandra Hendler, Augsburg, Thomas Seufferlein, Halle (Saale)*
Das Magenkarzinom (ICD-O: C16) ist mit einer Inzidenz von 25/100 000 bei Männern und 10/100 000 bei Frauen die fünft- bzw. sechsthäufigste bösartige Neubildung. In 95 % der Fälle handelt es sich um ein Adenokarzinom. Einziges kuratives Therapieprinzip ist die operative Therapie. Die Chemotherapie hat jedoch vor allem in der neoadjuvanten und in der Palliativtherapie ihren Stellenwert. Die Prognose ist vom Stadium, vom Typ nach Laurén (intestinaler, diffuser, Mischtyp) und der Art der initialen Behandlung abhängig. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt bei Diagnose im Frühstadium 95 %, im Stadium I 70 bis 80 %, im Stadium IV unter 5 %. Im Folgenden ist die Therapie von Adenokarzinomen des Magens und des gastro-ösophagealen Übergangs zusammengefasst.


Klinische Studie
Initiale Kombinationstherapie mit ACE-Hemmer und Calciumkanalblocker

In der ACCOMPLISH-Studie konnten die kardiovaskuläre Morbidität und Letalität bei Hypertonikern mit hohem kardiovaskulärem Risiko mit der fixen Kombination Benazepril plus Amlodipin im Vergleich zur Kombination Benazepril plus Hydrochlorothiazid um fast ein Fünftel gesenkt werden. Wegen des deutlichen Wirkungsunterschieds zwischen Studien- und Vergleichsmedikation wurde die Studie vorzeitig beendet.



Referiert & kommentiert
Prof. Dr. H. C. Diener, Essen
CGRP-Antagonist Telcagepant lindert akute Migräneattacken
Telcagepant in einer Dosis von 300 mg ist eine wirksame Therapie für akute Migräneattacken mit vergleichbarer Wirksamkeit wie Zolmitriptan, aber weniger Nebenwirkungen. Das zeigte eine randomisierte, aktiv und Plazebo-kontrollierte Doppelblindstudie mit über 1 300 Teilnehmern.


Prof. Dr. Hans Christoph Diener, Essen
Acetylsalicylsäure in der Primärprävention bei japanischen Patienten nicht wirksam
In einer japanischen Multicenterstudie mit Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 ohne kardiovaskuläre Erkrankungen konnte niedrig dosierte Acetylsalicylsäure in der Primärprävention atherosklerotische Ereignisse nicht verhindern.


Bettina Christine Martini, Legau
Exenatid einmal wöchentlich besser als zweimal täglich
Das Inkretin-Mimetikum Exenatid wurde in einer Formulierung zur verzögerten Wirkstofffreisetzung, die eine einmal wöchentliche Gabe ermöglicht, in einer Nicht-Unterlegenheitsstudie mit der bisher üblichen zweimal täglichen Injektion verglichen und erzielte eine Verbesserung der Blutzuckerkontrolle.


Bettina Christine Martini, Legau
Bosentan auch in frühen Stadien wirksam
Auch Patienten mit pulmonal-arterieller Hypertonie (PAH) der WHO-Funktionsklasse II profitieren von einer sechsmonatigen Behandlung mit Bosentan. In einer randomisierten, doppelblinden, multizentrischen, Plazebo-kontrollierten Studie wurde eine Verzögerung der Verschlechterung des klinischen Zustands gezeigt. Die Zahl der Patienten, bei denen ein Fortschreiten der Erkrankung in die WHO-Funktionsklassen III und IV festgestellt wurde, verringerte sich.


Bettina Christine Martini, Legau
Einfluss genetischer Polymorphismen auf den Therapieerfolg?
Die Hypothese, dass Polymorphismen des Beta-2-Adrenozeptor(ADRB2)-Gens mit einem schlechteren Ansprechen auf eine Therapie mit Beta-2-Sympathomimetika assoziiert sind, wurde in einer Analyse zweier großer randomisierter Studien nicht bestätigt.


Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg
Tiotropium verbessert Symptomatik, nicht aber den Krankheitsverlauf
Bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) konnte durch das Anticholinergikum Tiotropium (Spiriva®) eine Verbesserung der symptomatischen Wirksamkeit, beispielsweise eine gesenkte Exazerbationsrate festgestellt werden, nicht aber eine Verbesserung des Krankheitsverlaufs, so die Ergebnisse von UPLIFT®, die auf einer von Boehringer Ingelheim und Pfizer Pharma veranstalteten Pressekonferenz im Rahmen des 18. Jahreskongresses der European Respiratory Society (ERS) im Oktober 2008 in Berlin vorgestellt und diskutiert wurden.


Dr. Petra Jungmayr, Esslingen
Frühzeitige Umstellung bei Imatinib-Resistenzen
In den letzten zehn Jahren haben Tyrosinkinase-Inhibitoren die Behandlungserfolge bei einer chronisch-myeloischen Leukämie (CML) wesentlich verbessert. Durch die Hemmung der krankheitsverursachenden BCR-ABL-Kinase steht erstmals eine zielgerichtete, orale Therapie zur Verfügung, mit der hohe Überlebensraten und vielfach progressionsfreie Krankheitsverläufe erzielt werden können. Resistenzentwicklungen und Unverträglichkeiten erfordern ein rasches Umstellen der Therapie. Dies wurde bei einer Pressekonferenz der Firma Bristol-Myers Squibb anlässlich der Jahrestagung der DGHO im Oktober 2008 in Wien diskutiert.


Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen
Aktuelle Leitlinien empfehlen frühe Therapie
Nach den Anfang 2009 publizierten aktualisierten Leitlinien der European Association for the Study of the Liver (EASL) zur Therapie der chronischen Hepatitis B soll eine Behandlung bei einer Viruskonzentration von 104 Kopien/ml und bei erhöhten Leberwerten begonnen werden. Ferner steht die Resistenzvermeidung im Vordergrund der Therapie, wie bei einer Pressekonferenz von Gilead Sciences GmbH beim 115. Internistenkongress am 19. April 2009 in Wiesbaden erläutert wurde.


Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen
Neues Fc-Peptid-Fusionsprotein für die Behandlung der ITP
Romiplostim (Nplate®, Amgen) ist ein Fc-Peptid-Fusionsprotein, das die Thrombopoese ähnlich wie das körpereigene Protein Thrombopoetin stimuliert. Die neue Substanz wurde bei einer Pressekonferenz der Firma Amgen GmbH am 5. Februar 2009 vorgestellt.


Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen
Oxidativer Stress und Entzündung begünstigen Endotheldysfunktion
Die endotheliale Dysfunktion spielt bei der Pathogenese der koronaren Herzerkrankung eine zentrale Rolle. Sie wird unter anderem durch oxidativen Stress und Entzündungsvorgänge gefördert. Diese wiederum werden durch Risikofaktoren wie Diabetes mellitus stimuliert.