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30. Jahrgang Heft 3 März 2012

Editorial
Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg


Übersichten
Sabine Genth-Zotz, Heike Braun und Margit Niethammer, Mainz

Mit der Einführung der dualen plättchenhemmenden Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS, z. B. Aspirin®) und einem Adenosindiphosphat-(ADP-)Rezeptorantagonisten konnte bei Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom und bei Patienten mit stabiler Angina pectoris nach Stentimplantation die Rate an kardiovaskulären Ereignissen signifikant vermindert werden. Ticlopidin (z. B. Tiklyd®), der erste ADP-Rezeptorantagonist, wurde von Clopidogrel (z. B. Plavix®, Iscover®) abgelöst; seit Februar 2009 ist Prasugrel (Efient®) in Europa zugelassen, seit Dezember 2010 Ticagrelor (Brilique®). Für diese beiden neuen Substanzen konnte im Vergleich zu Clopidogrel bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom eine signifikante Reduktion des kombinierten Endpunkts aus Tod, nichttödlichem Myokardinfarkt und nichttödlichem Schlaganfall nachgewiesen werden. Dies ging jedoch mit einer erhöhten Blutungsrate einher. Die europäischen und amerikanischen Fachgesellschaften haben die Ergebnisse der Studien TRITON-TIMI-38 und PLATO in ihre Leitlinien aufgenommen und beiden Substanzen beim akuten Koronarsyndrom eine Empfehlung vom Evidenzgrad IB gegeben. Clopidogrel sollte nur noch dann verordnet werden, wenn die Patienten Prasugrel oder Ticagrelor nicht erhalten können. Die Dauer der dualen plättchenhemmenden Therapie beim akuten Koronarsyndrom beträgt 12 Monate.

Antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndrome

Dual antiplatelet therapy for 12 months is the gold standard for patients with acute coronary syndrome. This therapy consists of acetylsalicylic acid 75–150 mg and an adenosindiphosphate receptor antagonist. Ticlopidin (e.g. Tiklyd® ) was the first available ADP antagonist and was replaced by clopidogrel (Plavix®, Iscover®) due to less side effects. Prasugrel (Efient®) was launched in Europe in February 2009 and ticagrelor (Brilique®) in December 2010. These new drugs could demonstrate a significant reduction in a composite of cardiovascular death, myocardial infarction and stroke compared to clopidogrel in patients with acute coronary syndrome. There was an increase in non-CABG related major bleeding. These results of the TRITON-TIMI 38 and die PLATO trial were implemented in the current European and American guidelines for the treatment of patients with acute coronary syndrome.

Key words: ACS, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor

Arzneimitteltherapie 2012;30:72–6.



Ingo Stock, Bonn
Neue Erkenntnisse zum Behandlungsbeginn

Die Tuberkulose ist in vielen Teilen der Welt die häufigste Todesursache bei Patienten mit einer HIV-Infektion. Über den günstigsten Zeitpunkt für den Beginn der antiretroviralen Therapie bei HIV-positiven Tuberkulose-Patienten ist bislang wenig bekannt. In drei größeren randomisierten Studien wurde nun der Einfluss verschiedener Zeitpunkte des Beginns einer HIV-Therapie bei solchen Patienten untersucht. Hierbei zeigte sich, dass ein Beginn der antiretroviralen Behandlung in den ersten zwei Wochen nach Einsetzen der Tuberkulosetherapie bei Patienten mit fortgeschrittener Immunsuppression mit einem Überlebensvorteil verknüpft ist. Dieser Benefit ging allerdings mit einem erhöhten Risiko für die Ausbildung eines Immunrekonstitutions-Inflammations-Syndroms einher. Ob HIV-infizierte Tuberkulose-Patienten ohne fortgeschrittene Immunsuppression von einer frühen antiretroviralen Therapie profitieren, bleibt weiterhin unklar. Möglicherweise ist es bei solchen Patienten sinnvoll, die HIV-Therapie erst in der Stabilisierungsphase der Tuberkulosebehandlung zu beginnen.

Antiretroviral therapy in HIV-infected patients with tuberculosis – new findings on the initiation of treatment

In many parts of the world, tuberculosis is the leading cause of death in patients with HIV infection. The best time for the initiation of antiretroviral therapy in patients with HIV-associated tuberculosis has been poorly understood. In three large randomized trials, the influence of different time points for the initiation of HIV therapy in patients with HIV-associated tuberculosis was examined. It was shown that the start of antiretroviral treatment within the first two weeks after the beginning of tuberculosis therapy is beneficial in patients with advanced immunosuppression. However, this benefit is attended with an increased risk for immune reconstitution inflammatory syndrome. Whether HIV-infected tuberculosis patients without advanced immunosuppression benefit from early initiation of antiretroviral therapy remains unclear. For these patients, it may be reasonable to defer initiation of HIV therapy until the continuation phase of tuberculosis treatment in order to simplify treatment and reduce the risk of complications.

Key words: HIV infection, tuberculosis, timing of antiretroviral therapy, tuberculosis therapy, immunosuppression, CD4+ T-cell count, immune reconstitution inflammatory syndrome, compliance

Arzneimitteltherapie 2012;30:79–82.



Dorothea Strobach, München

Die kombinierte Gabe von Analgetika und Psychopharmaka kann zu pharmakodynamischen und pharmakokinetischen Arzneimittelinteraktionen führen. Unter der gleichzeitigen Therapie mit mehreren serotonerg wirksamen Substanzen wie bestimmten Opioiden und Antidepressiva kann es zum Auftreten eines Serotoninsyndroms kommen. Serotonin-Wiederaufnahmehemmer beeinflussen zudem den Serotoninspiegel der Thrombozyten, was vor allem in Kombination mit nichtsteroidalen Antirheumatika zu einem erhöhten gastrointestinalen Blutungsrisiko führen kann. Anticholinerge Effekte und Sedierung sind häufige Nebenwirkungen von Psychopharmaka, treten aber auch unter Analgetika auf und können sich bei gleichzeitiger Gabe in ihrer Wirkung addieren. Umfangreiche Interaktionen zwischen Analgetika und Psychopharmaka sind auf der Ebene der Metabolisierung, vor allem über das Cytochrom-P450-System, möglich. Bei der Beurteilung von Interaktionsmeldungen aus Datenbanken ist immer die klinische Relevanz für den einzelnen Patienten zu berücksichtigen.

Clinically significant drug-drug interactions between analgesics and psychotopics

Combining analgesic and psychotropic drugs can lead to pharmacodynamic and pharmacokinetic drug interactions. Under treatment with several serotonergic substances serotonin syndrome can occur, e. g. with certain opioids and antidepressant drugs. Serotonin reuptake inhibitors also affect the serotonin level in platelets, this can raise the risk for gastrointestinal bleeding especially in combination with non-steroidal antirheumatic drugs. Anticholinergic effects and sedation are common side effects of psychotropic but also analgesic drugs with possible additive results. A wide range of interactions between analgesics and psychotropics can occure during metabolism, especially via the cytochrome-P-system. The clinical relevance of warnings on drug interactions from data banks has always to be judged for the individual patient.

Key words: Drug-drug interaction, analgesics, psychotropics

Arzneimitteltherapie 2012;30:83–92.



Referiert & kommentiert: Therapiehinweise
Dr. Tanja Saußele, Besigheim
rt-PA zur Blockade von Hämodialyse-Kathetern

In einer multizentrischen randomisierten Studie mit 225 Hämodialyse-Patienten mit einem getunnelten zentralen Venenkatheter traten bei Patienten, die als Blocklösung einmal pro Woche rekombinanten Gewebeplasminogenaktivator (rt-PA, Alteplase) und zweimal pro Woche Heparin erhielten, weniger Funktionsverluste des Katheters und Bakteriämien auf als bei Patienten, die dreimal pro Woche nur Heparin als Blocklösung erhielten. Nach den Empfehlungen der GHIA (Gefäßzugänge für die Hämodialyse: Interdisziplinäre Arbeitsgruppe) sollten permanente zentrale Venenkatheter zur chronischen Dialysebehandlung als letzte Möglichkeit angelegt werden, falls ein anderer permanenter Zugang (native arteriovenöse Fistel oder Prothesenshunt) oder eine Peritonealdialyse nicht möglich ist (Evidenzgrad III) [3].



Dr. Tanja Saußele, Besigheim
Clopidogrel-Dosierung in Abhängigkeit vom CYP2C19-Genotyp

Bei heterozygoten Trägern des CYP2C19*2-Allels mit einer stabilen kardiovaskulären Erkrankung führte eine Verdreifachung der Clopidogrel-Erhaltungsdosis auf 225 mg pro Tag zu einer vergleichbaren Thrombozytenfunktionshemmung wie bei Patienten, die nicht Träger des *2-Allels waren und mit der Standarddosis von 75 mg behandelt wurden. Das war jedoch bei homozygoten Trägern, selbst mit einer Dosis von 300 mg pro Tag, nicht der Fall, so die Ergebnisse der US-amerikanischen ELEVATE-TIMI-56-Studie.



Dr. Iris Hinneburg, Halle/Saale
Risiko für venöse Thromboembolien abhängig von der Gestagenkomponente

Nach den Ergebnissen einer dänischen Registerstudie birgt die Einnahme von oralen Kontrazeptiva mit den Gestagenen Drospirenon, Desogestrel oder Gestoden ein höheres Risiko für thromboembolische Ereignisse als die Einnahme von Levonorgestrel-haltigen Präparaten. Das Thromboserisiko ist auch abhängig von der Dosis des Estrogens.



Bettina Christine Martini, Legau
Verzögert Denosumab die Entstehung von Knochenmetastasen?

Denosumab ist zugelassen zur Verhinderung von skelettbezogenen Komplikationen bei Erwachsenen mit soliden Tumoren, die bereits Knochenmetastasen haben. Nun ergab eine Studie, dass der Einsatz des Antikörpers zu einem früheren Zeitpunkt, also wenn noch keine Metastasen vorliegen, möglicherweise die Entstehung von Metastasen verzögert.



Referiert & kommentiert: Kongresse, Symposien, Konferenzen
Andrea Warpakowski, Itzstedt/mt
Denosumab verlängert komplikationsfreie Zeit

Der RANK-Ligand-Inhibitor Denosumab (XGEVA®) verzögert im Vergleich zum Bisphosphonat Zoledronsäure das Auftreten sklelettbezogener Komplikationen bei Patienten mit fortgeschrittenen soliden Tumoren und Knochenmetastasen signifikant um 8,2 Monate. Dieses und weitere Ergebnisse einer integrierten Analyse dreier randomisierter Phase-III-Studien wurden auf einem Symposium im Rahmen des Senologie-Kongresses in Dresden sowie auf der Launch-Pressekonferenz von XGEVA® im September 2011 in München vorgestellt.



Andrea Warpakowski, Itzstedt
US-Zulassung von Axitinib für die Zweitlinientherapie

Für Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom ist Axitinib nach Versagen einer Erstlinientherapie eine weitere Therapieoption. Der orale Tyrosinkinase-Inhibitor verlängerte in der Phase-III-Studie AXIS 1032 im Vergleich mit Sorafenib das progressionsfreie Überleben bei gleichzeitig besser beherrschbaren Nebenwirkungen. Diese Studienergebnisse wurden bereits auf der Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) im Juni 2011 in Chicago vorgestellt und führten Ende Januar 2012 zur Zulassung von Axitinib (Inlyta) in den USA.



Gabriele Blaeser-Kiel, Hamburg
Fampridin verbessert die Gehfähigkeit

Das Repertoire an Immunmodulatoren zur Therapie der multiplen Sklerose (MS) wurde in den vergangenen Jahren immer größer. Diese Wirkstoffe beeinflussen vor allem den Verlauf der Erkrankung, sind aber nicht in der Lage, bestehende Funktionseinschränkungen und Symptome zu lindern. Mit Fampridin steht jetzt ein Medikament zur Verfügung, das die Gehfähigkeit bei MS-Patienten mit Gehbehinderung verbessert. Welchen Vorteil die Betroffenen davon haben, wurde bei einer von Biogen Idec veranstalteten Pressekonferenz diskutiert.



Notizen
Bettina Christine Martini, Legau