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31. Jahrgang Heft 1/2 Januar/Februar 2013

Editorial
Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg
Ein neuer pharmakologischer Therapieansatz?


Übersichten
Sebastian R. Ott, Bern, und Hartmut M. Lode, Berlin

Die ambulante Pneumonie zählt zu den wichtigsten Infektionskrankheiten in industrialisierten Ländern. Mit der Einführung von potenten Antibiotika ist es gelungen, die ursprünglich sehr hohe Letalität zu senken und somit die Prognose unserer Pneumoniepatienten deutlich zu verbessern. Normalerweise kommt es nach Beginn der antibiotischen Behandlung zu einer raschen klinischen Besserung, und der Großteil der Patient erreicht nach 2 bis 3 Tagen klinische Stabilität. Aber was ist, wenn der Verlauf nicht den Erwartungen entspricht und die Pneumonie nicht auf die Therapie anspricht oder sich der Patient sogar verschlechtert? Im Folgenden möchten wir einen Überblick über mögliche Ursachen für Therapieversagen bei der ambulant erworbenen Pneumonie geben. Aus dem Wissen über die Gründe eines Therapieversagen lassen sich dann Ansätze für ein diagnostische Vorgehen bei therapierefraktärer Pneumonie und schließlich therapeutischen Empfehlungen ableiten.

Therapy-resistant pneumonia

In the treatment of community-acquired pneumonia (CAP), a dissatisfying response to initial therapy can commonly be observed. Approximately 15% of all CAP patients will deteriorate after treatment initiation (“progressive pneumonia”) or fail to improve despite treatment (“non-responding pneumonia”) and, thus, have to be classified as treatment failures. These patients are at elevated risk of death, because treatment failure is directly linked to an increase in CAP mortality. Based on the timing of the appearance of treatment failure, an early failure with onset within the first 72 hours of treatment can be distinguished from late failure (>72 hours). Usually, most CAP patients reach clinical stability within 72 hours of sufficient treatment. Therefore, current treatment guidelines recommend a routine re-evaluation of all CAP patients at this time point. Worsening of clinical status or inadequate improvement despite adequate antibiotic therapy should promptly trigger a re-evaluation of the original clinical findings in order to identify infectious and non-infectious causes of therapy resistant pneumonia. This may require further diagnostic procedures like chest radiography or computed tomography, bronchoscopy, microbiological and serological sampling and additional laboratory test. The primary therapeutic strategies in therapy resistant pneumonia are maintenance of vital functions and immediate adjustment of antibiotic therapy, mainly by the broadening of antimicrobial and optimizing dosages and route of administration. However, the required diagnostic work-up should never delay the adjustment of antibiotic treatment.

Arzneimitteltherapie 2013;31:3–8.



Johann D. Ringe, Leverkusen
Erweiterte Indikation für Strontiumranelat

Die Osteoporose wird immer noch überwiegend als eine typische Frauenkrankheit wahrgenommen, obwohl inzwischen aufgrund epidemiologischer Erhebungen klar belegt ist, dass etwa 20 % der 7,5 Mio. Osteoporosefälle in der Bevölkerung über 50 Jahre Männer betreffen. Nach der Hochrechnung der BoneEVA-Studie gibt es in Deutschland 1,3 Mio. Osteoporosefälle bei Männern [1], von denen aber die Mehrzahl nicht diagnostiziert und nicht behandelt wird. Für viele niedergelassene Ärzte bleibt ein Fall von männlicher Osteoporose in der eigenen Praxis etwas Ungewöhnliches, eine Herausforderung. Die Unsicherheit beim Management der männlichen Osteoporose ist weit verbreitet. Bei unklaren akuten oder chronischen Rückenschmerzen erfolgt eine symptomatische Schmerztherapie – die Möglichkeit, dass eine Osteoporose vorliegen könnte, wird oft sehr spät oder gar nicht in Betracht gezogen und der zu geringe Anteil der diagnostizierten Fälle wird dann häufig inkonsequent oder sogar falsch behandelt. Dazu trägt sicher auch bei, dass zu wenig bekannt ist, welche Medikamente zur Behandlung der postmenopausalen Osteoporose bereits für Männer zugelassen sind.

Osteoporosis occurs also in men: A new indication for strontium ranelate

Still today osteoporosis is often regarded as a pure women’s disease. Among patients with osteoporosis above age 50 however up to 20 % are males. Despite this rather high and increasing frequency in men the majority of physicians have too little experience with male osteoporosis. In men with chronic back pain and typical risk factors for osteoporosis the diagnosis is not or too late taken into consideration and GPs feel uncomfortable concerning practical management.

The diagnostic steps are not different from those in postmenopausal women but it is recommended to screen more carefully in men for possible secondary forms of osteoporosis. In about 50 % of men with osteoporosis clinically relevant underlying diseases, long-term intake of certain drugs and/or other risk factors for loosing bone substance can be identified.

New medications for the treatment of osteoporosis are always studied primarily in women and only year’s later trials in men are performed. Accordingly new substances are approved for men with a considerable delay. Two oral and one intravenous bisphosphonate were approved in recent years for men and as a first anabolic substance teriparatide. The therapeutic choice is now further augmented by strontium ranelate. The data for strontium ranelate in men from one study of our center and an international trial showed consistent increases in BMD at the lumbar spine and proximal femur and were of the same magnitude as in previous trials in women. Therefore a similar beneficial effect on different types of fractures can be supposed.

Key words: Osteoporosis, men, treatment, strontium ranelate

Arzneimitteltherapie 2013;31:11–5.



Klinische Studie
Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg
Prasugrel und Clopidogrel bei ACS ohne Koronarintervention gleich wirksam und sicher

In der TRITON-TIMI-38-Studie erwies sich Prasugrel bei Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom, die einer Koronarintervention unterzogen wurden, Clopidogrel signifikant überlegen. Jetzt konnte im Rahmen der TRILOGY-ACS-Studie erstmals gezeigt werden, dass bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom ohne STEMI, die keine interventionelle Therapie erhalten, Prasugrel und Clopidogrel im Hinblick auf Wirksamkeit und Sicherheit gleichwertig sind. Die Ergebnisse der Studie wurden im Rahmen des europäischen Kardiologenkongresses (ESC) Ende August 2012 vorgestellt und diskutiert und inzwischen im New England Journal of Medicine veröffentlicht.



Referiert & kommentiert: Therapiehinweise
Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
Keine Wirkung von Ginkgo biloba bei MS-assoziierten kognitiven Störungen

Eine randomisierte, Plazebo-kontrollierte Pilotstudie in den Vereinigten Staaten ergab keine Hinweise auf eine Wirksamkeit von Ginkgo-biloba-Extrakt bei MS-Patienten mit kognitiven Einschränkungen.



Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
Levetiracetam, Carbamazepin und Valproinsäure als Monotherapie vergleichbar

In einer randomisierten Studie mit 1688 Patienten mit neu diagnostizierter Epilepsie, die über ein Jahr behandelt und beobachtet wurden, ergaben sich fast keine therapeutischen Unterschiede zwischen Levetiracetam und retardiertem Carbamazepin beziehungsweise retardierter Valproinsäure.



Prof. Dr. H.-C. Diener, Essen
Temozolomid vergleichbar wirksam wie Strahlentherapie

Eine Chemotherapie mit Temozolomid war in einer randomisierten Studie bei 412 Patienten mit anaplastischem Astrozytom oder Glioblastom im Alter über 65 Jahren genauso wirksam wie eine Strahlentherapie.



Dr. Dr. Tanja Neuvians, Ladenburg
Neuer Standard: Adjuvante Imatinib-Therapie über drei Jahre bei operablen GIST

Etwa 50 % der Patienten mit gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) müssen nach der Operation mit einem Rezidiv rechnen. Eine adjuvante Therapie mit dem Tyrosinkinasehemmer Imatinib verbessert das rezidivfreie Überleben. Dabei ist eine Therapie über drei Jahre wirksamer als eine Therapie über ein Jahr. Die Behandlung ist relativ gut verträglich, trotzdem steigt die Abbruchrate bei längerer Therapiedauer.



Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg
Erhöhtes Risiko für gefährliche Interaktionen

Mit der Anzahl der eingesetzten Medikamente steigt das Risiko für gefährliche Interaktionen. Besonders gefährdet sind Intensivpatienten. Ansonsten harmlose Substanzen können dann fatale Nebenwirkungen hervorrufen. Das Thema wurde im Rahmen der Wiener Intensivmedizinischen Tage diskutiert.



Referiert & kommentiert: Kongresse, Symposien, Konferenzen
Dr. Claudia Heß, Mainz
Antikoagulation bei Risikopatienten

Sowohl Schwangere als auch Tumorpatienten gelten in Bezug auf eine Therapie mit Antikoagulanzien als Risikofälle. Zur Behandlung dieser Patienten wurden bei einem Satellitensymposium von Leo Pharma beim Kongress der Gesellschaft für Angiologie 2012 in Mainz aktuelle leitliniengerechte Empfehlungen ausgesprochen [1].



Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen
Denosumab bei Knochenmetastasen

Knochenmetastasen sind die häufigste Schmerzursache bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung. Eine Behandlung ist mit dem monoklonalen Antikörper Denosumab möglich. Ergebnisse einer Phase-III-Studie mit 1 597 Patienten mit soliden Tumoren belegen, dass Denosumab im Vergleich zu einem Bisphoshonat die Zeit bis zur Verschlechterung der Schmerzen verlängerte, wie auf einer Pressekonferenz von Amgen GmbH anlässlich der Jahrestagung der DGHO 2012 in Stuttgart berichtet wurde.



Dr. Annette Junker, Wermelskirchen
Enzalutamid verlängert Überleben und verbessert Lebensqualität

Der Androgenrezeptor-Inhibitor Enzalutamid verlängerte das Gesamtüberleben bei Patienten mit kastrationsresistentem Prostatakarzinom signifikant. Außerdem waren Lebensqualität und Progressionsindikatoren wie radiographisches progressionsfreies Überleben (rPFS) und PSA-Ansprechen verbessert. Die Substanz wurde gut vertragen. Die Daten wurden während des amerikanischen Krebskongresses Anfang Juni 2012 in Chicago vorgestellt und im September im New England Journal of Medicine publiziert.



Sonja Schmitzer, Berlin
Ablation ohne Hypothyreose

Nach einer totalen Thyreoidektomie wird das verbliebene Schilddrüsengewebe üblicherweise mit einer 131I-Ablation zerstört. Zwei aktuelle Studien, die bei einem Pressegespräch der Firma Genzyme vorgestellt wurden, zeigten, dass rekombinantes Thyrotropin alfa (rhTSH) Patienten den langen und unangenehmen Weg über eine vorbereitende Hypothyreose ersparen kann.



Dr. Claudia Bruhn, Randowtal, OT Schmölln
Nachhaltige Bronchodilatation mit Aclidinium

Das langwirksame Anticholinergikum Aclidinium ist seit Juli 2012 als bronchodilatierende Dauertherapie bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) zugelassen. Der Wirkstoff wird zweimal täglich mittels Multidose-Pulverinhalator angewendet. In Phase-III-Studien verbesserte Aclidinium bei Patienten mit mäßiger bis schwerer COPD die Lungenfunktion und linderte COPD-Symptome besser als Plazebo. Das neue Arzneimittel wurde bei einer von Almirall Hermal GmbH veranstalteten Pressekonferenz im Rahmen des Jahreskongresses der European Respiratory Society (ERS) in Wien vorgestellt.



Dr. Claudia Bruhn, Randowtal, OT Schmölln
Dauertherapie mit Glycopyrronium-Inhalation

Das langwirksame Anticholinergikum Glycopyrronium ist seit September 2012 zur bronchialerweiternden Dauertherapie bei erwachsenen Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) zugelassen. Ziel der symptomatischen Therapie ist eine Verbesserung der Lungenfunktion und eine Linderung belastender Krankheitssymptome. Daten aus den zulassungsrelevanten Phase-III-Studien wurden auf einer von Novartis veranstalteten Pressekonferenz im Rahmen des Jahreskongresses der European Respiratory Society (ERS) in Wien vorgestellt.



Martin Wiehl, Königstein-Falkenstein
Erfolge der Pneumokokken-Konjugatimpfung

Die Pneumokokken-Konjugatimpfung hat spürbar und nachweislich zu einer deutlichen Reduktion der Krankheitsbelastung durch Streptococcus-pneumoniae-Infektionen bei Kindern unter zwei Jahren beigetragen. So ist seit ihrer Einführung im Juli 2006 in Deutschland ein kontinuierlicher Rückgang invasiver Pneumokokkenerkrankungen (IPE) zu verzeichnen. Dieser Trend setzt sich nun auch mit dem von 7 auf 13 Komponenten erweiterten Impfstoff fort. Das wurde auf einem Pressegespräch der Firma Pfizer bei der 108. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) im September 2012 in Hamburg berichtet.



Dr. rer. nat. Klaus A. Schmidt, Aachen
Neue Biomarker verbessern Prognoseabschätzung schon in der Notfallaufnahme

Von einer guten Prognoseeinschätzung in der Notfallaufnahme und der daraus folgenden Stationszuordnung kann das Überleben eines Patienten abhängen. Bei Pneumoniepatienten lässt sich die Prognose besser mit kardiovaskulären Biomarkern als mit reinen Entzündungsmarkern abschätzen, weil diese die Haupttodesursachen reflektieren. Hierbei besonders vielversprechend ist der neue Biomarker MR-proADM (mittregionales Proadrenomedullin). Dies folgt aus dem Vortrag von Prof. Stefan Krüger (Aachen) bei dem von Thermo Fisher Scientific unterstützten Symposium „Evidenzbasierte Diagnostik in Zeiten knapper Kassen“ auf der 44. gemeinsamen Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin.



Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg
Mineralocorticoid-Rezeptorantagonisten sind 1A-Empfehlung

Zu den unverzichtbaren, prognostisch relevanten Therapieprinzipien bei systolischer Herzinsuffizienz gehören ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker und Betablocker. Nachdem in der EMPHASIS-HF gezeigt werden konnte, dass der Mineralocorticoid-Rezeptorantagonist Eplerenon (Inspra®) den kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärer Letalität und Hospitalisierung signifikant um 37 % reduzierte, wird jetzt in den aktualisierten Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) dieses Therapieprinzip als Zusatztherapie mit dem Empfehlungsgrad 1A propagiert. Die neue Leitlinie wurde im Rahmen eines von der Firma Pfizer veranstalteten Pressegesprächs anlässlich der Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie im Oktober 2012 in Hamburg diskutiert.



Notizen
Bettina Christine Martini, Legau