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31. Jahrgang Heft 6 Juni 2013

Editorial
Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg


Übersichten
Michael Strupp, Olympia Kremmyda, Tatiana Bremova und Julian Teufel, München

Grundvoraussetzung für eine wirksame medikamentöse Therapie der verschiedenen Schwindelsyndrome und Nystagmusformen ist eine präzise Diagnose, da für die jeweiligen Formen und zugrunde liegenden Erkrankungen inzwischen spezifische Medikamente zur Verfügung stehen. Ziele der Behandlung sind eine Symptomlinderung, Verbesserung der Funktion und zentralen Kompensation und/oder Verhinderung von Schwindelattacken. Chronisch rezidivierende Schwindelsyndrome wie vestibuläre Migräne, Morbus Menière oder Vestibularisparoxysmie bedürfen einer langdauernden prophylaktischen Behandlung mit einer ausreichenden Dosierung; dies erfordert auch regelmäßige Verlaufskontrollen, um die Wirkung der Therapie unter anderem mittels eines Schwindelkalenders zu überprüfen, mögliche unerwünschte Wirkungen zu eruieren und die Dosis individuell anzupassen. Zur Pharmakotherapie kommen im Wesentlichen sieben Wirkstoffgruppen zum Einsatz (die „Sieben As“): Antivertiginosa, Antikonvulsiva, Antidepressiva, Antiphlogistika, Anti-Menière-wirksame Substanzen, Migräneprophylaktika und – als neues Therapieprinzip – Aminopyridine als Kaliumkanalblocker. Antivertiginosa sind nur zur kurzzeitigen symptomatischen Behandlung indiziert. Zur kausalen Therapie der einzelner Schwindel- und Nystagmusformen werden folgende Medikamente eingesetzt: Glucocorticoide bei der akuten Neuritis vestibularis zur Verbesserung der Erholung der peripheren vestibulären Funktion, Betahistin in hoher Dosierung und als Langzeittherapie beim Morbus Menière, Carbamazepin bei der Vestibularisparoxysmie, Betablocker, Topiramat oder Valproinsäure zur prophylaktischen Behandlung der vestibulären Migräne und 4-Aminopyridin (auch in der Retardform) bei Downbeat- und Upbeat-Nystagmus, episodischer Ataxie Typ 2 und zerebellären Gangstörungen. Auch wenn in den letzten zehn Jahren substanzielle Fortschritte in der Pharmakotherapie gemacht worden sind, besteht weiterhin ein hoher Bedarf an randomisierten Plazebo-kontrollierten Studien.

Current pharmacotherapy of vertigo, dizziness and nystagmus

The prerequisite of a successful pharmacotherapy of vertigo, dizziness and nystagmus is correct diagnosis because each of the different forms requires a specific treatment. The aim of the therapy is to reduce the symptoms, to improve the recovery of function and central compensation and/or a prophylactic treatment of attacks of vertigo. Chronic intermittent vestibular syndromes such as vestibular paroxysmia, Menière’s disease or vestibular migraine require a long-term prophylactic treatment with an adequate dosage and regular follow-up examination to check the efficacy of the therapy and to adjust the dosage of the drug. For pharmacotherapy there are basically seven groups of drugs that can be used (“The 7 A’s”): antiemetics; anti-inflammatory, anti-menières, and anti-migraineous medications; anti-depressants, anti-convulsants, and aminopyridines. Glucocorticosteroids should be given in acute vestibular neuritis to improve the recovery of the peripheral vestibular function, betahistine in a high dosage and as a long-term prophylactic treatment for Menière’s disease, carbamazepine in vestibular paroxysmia, betablocker, topiramate or valproic acid in vestibular migraine und 4-aminopyridine (also in the sustained-release form Fampyra) for downbeat and upbeat nystagmus, episodic ataxia type 2 and cerebellar gait ataxia. Although considerable progress has been made over the last ten years, there is still an urgent need for placebo-controlled trials.

Key words: Vestibular neuritis, Menière’s disease, betahistine, vestibular paroxysmia, carbamazepine, vestibular migraine, downbeat nystagmus, 4-aminopyridine

Arzneimitteltherapie 2013;31:147–55.



Franz-Josef Schmitz, Minden

Antibiotic-Stewardship-Programme beinhalten Strategien und Maßnahmen, die die Qualität der Antibiotikabehandlung bezüglich Substanzauswahl, Dosierung, Applikation und Anwendungsdauer sichern sollen. Sie wurden ins Leben gerufen, um den steigenden Resistenzraten entgegen zu wirken. Multiresistente, gramnegative Erreger stellen heute eine besondere Herausforderung dar, insbesondere Enterobacteriaceae, die die Antibiotika-Wirksamkeit durch Bildung von Extended-Spectrum-Beta-Lactamasen (ESBL) beeinträchtigen. Diese haben in den letzten Jahren aufgrund steigender Prävalenz immer mehr an Bedeutung gewonnen. Bedingt durch Parallelresistenzen gegenüber verschiedenen Antibiotikaklassen ist die Anwendbarkeit langjähriger Standardantibiotika bei Infektionen durch ESBL-bildende Erreger deutlich eingeschränkt. Eine frühzeitige, adäquate empirische Initialtherapie ist jedoch entscheidend für die weitere Prognose. Darüber hinaus kann das Risiko einer Weiterverbreitung am effektivsten reduziert werden, indem die Erreger eliminiert werden. Carbapenem-Antibiotika werden als ein Mittel der Wahl bei ESBL-Infektionen empfohlen. Bei Infektionen mit Verdacht auf ESBL-bildende Enterobacteriaceae, bei denen eine Pseudomonas-Beteiligung unwahrscheinlich ist, und bei nachgewiesenen ESBL-Infektionen stellt Ertapenem als Carbapenem der Gruppe 2 eine geeignete und empfohlene Therapieoption dar. Die Ergebnisse aus mehreren Surveillance-Studien über einen Zeitraum von neun Jahren zeigen, dass der verstärkte Einsatz von Ertapenem nicht mit einer Verschlechterung der Resistenz gegenüber Carbapenemen einherging. Es wurde keine Veränderung der Pseudomonas-Empfindlichkeit gegenüber Carbapenemen der Gruppe 1 (Imipenem, Meropenem, Doripenem) beobachtet. Weitere Therapieoptionen sind Tigecyclin sowie Fosfomycin und Colistin als Kombinationspartner bei schweren Infektionsverläufen.

ESBL infections and antibiotic stewardship

Antibiotic use has intended consequences such as curing infection as well as unintended consequences such as selecting for drug-resistant pathogens. Large worldwide surveillance studies report that resistance to nearly all classes of antimicrobials is increasing. These trends have prompted healthcare facilities to adopt antimicrobial stewardship programs (ASPs) and infection control programs (ICPs) to monitor antimicrobial use while simultaneously optimizing treatment, outcome, and cost. Regarding Gram-negative bacteria extended-spectrum-β-lactamase (ESBL)-producing Enterobacteriaceae organisms are recognized as an imminent threat to public health. In international guidelines carbapenems are recommended as an antibiotic class of choice for treatment of ESBL infections. Ertapenem – defined as a group 2 carbapenem according to classification of the Paul Ehrlich Society of Chemotherapy in Germany – is indicated for use against non-pseudomonal, non-Acinetobacter Gram-negative pathogens, including those that are resistant to other classes of antibiotics and might be the favourable compound to treat ESBL-infections if no risk factors for Pseudomonas aeruginosa are present. Clinical studies evaluating the effect of ertapenem use on the susceptibility of Pseudomonas to carbapenems have uniformly shown that ertapenem use does not result in decreased Pseudomonas susceptibility to antipseudomonal carbapenems.

Further treatment options are tigecycline or fosfomycin and colistin mainly recommended in combination with other antibiotics.

Key words: ESBL, Gram-negative bacteria, antibiotic stewardship, treatment

Arzneimitteltherapie 2013;31:160–6.



Klinische Studie
Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen
Vitamin-K-Antagonisten weiter geben oder Heparin-Überbrückungstherapie?

Bei Implantation eines Herzschrittmachers oder Defibrillators (ICD) kann eine orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (Warfarin) fortgesetzt werden, sie ist für die Patienten risikoärmer als die häufig praktizierte Bridging-Strategie mit Heparin, so die Ergebnisse der BRUISE-CONTROL-Studie (Bridge or continue coumadin for device surgery randomized controlled trial).



Referiert & kommentiert: Aus Forschung und Entwicklung
Dr. Barbara Ecker-Schlipf, Holzgerlingen
Behandlungserfolge mit Apremilast

Bei Patienten mit moderater oder schwerer Plaque-Psoriasis erwies sich der orale Phosphodiesterase-4-Hemmer Apremilast in einer Dosierung von zweimal täglich 20 oder 30 mg als wirksam und sicher. So die Ergebnisse einer Phase-IIb-Studie mit 352 Patienten.



Dr. Dr. Tanja Neuvians, Ladenburg
Schmerzlinderung durch Duloxetin

Chemotherapien können schmerzhafte periphere Neuropathien nach sich ziehen. Bisher gibt es keine durch Studien belegte wirksame Therapie. Eine klinische Studie hat nun für Duloxetin stärkere schmerzsenkende Effekte nachgewiesen als für Plazebo und eröffnet damit eine neue Therapieoption.



Referiert & kommentiert: Therapiehinweise
Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen
Darbepoetin ohne Nutzen bei Herzinsuffizienz

Eine Erhöhung des Hämoglobinspiegels durch Darbepoetin alfa (Aranesp®) hat bei anämischen Patienten mit Herzinsuffizienz keinen Nutzen, sondern erhöht das Risiko für thromboembolische Ereignisse. Dies ergab die RED-HF-Studie (Reduction of events by darbepoetin alfa in heart failure) mit über 2 000 Patienten.



Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
Thrombozytenfunktionshemmer plus Warfarin oder Dabigatran erhöht das Blutungsrisiko

Die Zugabe von Thrombozytenfunktionshemmern erniedrigt bei der hohen Dosis von Dabigatran im Vergleich zu Warfarin tendenziell die Wirksamkeit, während die Rate an schwerwiegenden Blutungskomplikationen durch die Kombinationstherapie mit Thrombozytenfunktionshemmern steigt.

 Mit einem Autorenkommentar von Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener



Dr. Dr. Tanja Neuvians, Ladenburg
Kein Nutzen bei stabiler KHK

Kurz nach einem Herzinfarkt sinkt die Sterblichkeitsrate, wenn Patienten Betablocker einnehmen. Diesen offensichtlich kardioprotektiven Effekt nahm man auch für Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) an, sodass Betablocker Teil der Standardtherapie wurden. Möglicherweise zu Unrecht, wie die Analyse von Daten aus dem REACH-Register zeigt.

 Mit einem Kommentar von Prof. Karl Werdan, Halle/Saale



Prof. Dr. Martin Storr, München
Verbesserung durch geschlucktes vernebeltes Fluticason und Esomeprazol

Die eosinophile Ösophagitis ist eine erst kürzlich beschriebene chronisch entzündliche Erkrankung der Speiseröhre. Die aktuelle Therapie besteht aus einem Protonenpumpeninhibitor oder einem topischen Glucocorticoid, die beiden Therapien sind aber noch nie in einer prospektiven Studie verglichen worden. In einer kürzlich publizierten Studie wurde untersucht, ob eine der beiden Therapien in der Behandlung der eosinophilen Ösophagitis überlegen ist.

 Mit einem Autorenkommentar von Prof. Dr. med. Martin Storr



Dr. Barbara Ecker-Schlipf, Holzgerlingen
Rückbildung von Leberschäden mit Tenofovir

Erste Langzeitbeobachtungen zeigen, dass Tenofovir nicht nur die Hepatitis B stoppen kann, sondern häufig auch eine Rückbildung der bislang als irreversibel eingestuften Leberschädigungen wie Fibrose und Zirrhose ermöglicht. Tenofovir war auch bei einer Langzeittherapie gut verträglich.



Referiert & kommentiert: Kongresse, Symposien, Konferenzen
Andrea Warpakowski, Itzstedt
Rechtzeitig Dreifachtherapie beginnen

Die Forschungspipeline für Medikamente zur Behandlung von Infektionen mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV) ist gut gefüllt, aber zu lange sollte bei HCV-Patienten mit einer Therapieindikation nicht auf die neuen Medikamente gewartet werden. Eine Dreifachtherapie mit einem HCV-Proteasehemmer wie Boceprevir erhöht die Heilungschance beim HCV-Genotyp 1 auf das Doppelte bis Dreifache im Vergleich zu einer bisherigen dualen Therapie. Welche Kriterien für eine individuelle Therapieentscheidung maßgeblich sind, wurde auf einem Symposium der Firma MSD im Rahmen der 5. Münchner AIDS- und Hepatitis-Werkstatt diskutiert.



Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen
Abhängig von der Natalizumab-Serumkonzentration?

Das Risiko für eine progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) bei Behandlung mit Natalizumab steigt mit zunehmender Plasmakonzentration des Antikörpers. Eine Verlängerung des Dosierungsintervalls könnte das PML-Risiko möglicherweise verringern.



Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen
Glatirameracetat 40 mg dreimal wöchentlich

Glatirameracetat 40 mg dreimal wöchentlich appliziert könnte nach den Ergebnissen der GALA-Studie bei Patienten mit schubförmiger multipler Sklerose eine Alternative zur täglichen Applikation von 20 mg darstellen.



Simone Reisdorf, Erfurt
Nur bei der Knochenresorption bremsen

Odanacatib, ein neuartiges Antiresorptivum, befindet sich derzeit in Phase III der klinischen Prüfung. In einer Phase-IIb-Studie und deren Extensionsstudie über insgesamt fünf Jahre hat sich ein signifikanter Anstieg der Knochendichte sowie ein günstiger Einfluss von Odanacatib auf die Marker des Knochenumbaus gezeigt. Die Ergebnisse wurden im Rahmen eines von MSD Sharp & Dohme veranstalteten Symposiums beim Osteologiekongress 2103 vorgestellt.



Notizen
Bettina Christine Martini, Legau