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31. Jahrgang Heft 12 Dezember 2013

Editorial
Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen


Übersicht
Lukas Moleda, Regensburg, und Reiner Wiest, Bern
Pharmakologische Therapieansätze

Der Schweregrad der portalen Hypertension wird durch die Höhe des pathologisch gesteigerten Gefäßwiderstands der Leber sowie das Ausmaß des portalvenösen Einstroms determiniert. Dabei findet sich eine gegensätzliche vaskuläre Dysregulation in der splanchnischen und der hepatischen Zirkulation: Intrahepatisch besteht ein erhöhter Gefäßtonus aufgrund eines Übergewichts an vasokonstriktiven Stimuli und Effektormechanismen, während die Splanchnikuszirkulation einen verminderten Gefäßtonus infolge eines Übergewichts vasodilatativer Mediatoren und verminderter Ansprechbarkeit auf Vasokonstriktoren aufweist. Daher kann eine pharmakologische Senkung des Portaldrucks über eine Herabsetzung des intrahepatischen und/oder Verbesserung des splanchnischen Gefäßwiderstandes erzielt werden. Dabei wäre eine Gefäßbett-spezifische Wirkung ideal, ist jedoch bisher nicht verfügbar. Nur eine Minderheit der bisher verfügbaren Arzneimittel mit portal hypotensiver Wirkung ist nach den Leitlinien für den Einsatz bei Patienten mit Pfortaderhochdruck empfohlen. Dies basiert auf a) fehlender adäquater klinischer Testung oder b) assoziierten unerwünschten Wirkungen, die einen Einsatz limitieren. Die Verträglichkeit wird neben dem Bestehen von Komorbiditäten im Wesentlichen durch das Stadium der Leberzirrhose bestimmt. Arzneimittel, für die ausreichend gesicherte Daten und Empfehlung bezüglich ihrer Einsatzgebiete und Patientenkollektive bestehen, werden im Folgenden hinsichtlich Wirkstärke, unerwünschten Wirkungen, Pharmakologie und möglicher Fallstricke diskutiert sowie die Datenlage gewertet. Ferner werden weitere Substanzklassen, die in der Therapie der portalen Hypertension von Nutzen sein können, besprochen. Eine Diskussion der vielfältigen und zum Teil vielversprechenden pharmakologischen Ansätze, die bisher nur tierexperimentell untersucht wurden, liegt außerhalb des Fokus dieser Übersichtsarbeit.

Portal hypertension: approaches to pharmacological treatment

Portal hypertension is determined by increased intrahepatic resistance and augmented portal-venous inflow. Intrahepatic vascular tone is enhanced due to excessive vasoconstrictive stimuli and effects whereas the splachnic vessels are vasodilated presenting with overproduction of vasodilative mediators and vascular hyporeactivity to vasoconstrictors. Therefore, pharmacological amelioration of portal hypertension can be achieved by either reduction in intrahepatic and/or improvement in splanchnic vascular resistance. Modulation of vascular tone specific for each vascular territory would be ideal but unfortunately is not available. Amongst multiple agents with potential portal pressure lowering effect only a minority is recommended by current guidelines for treatment of portal hypertension due to either lack of sufficient clinical evidence or adverse events that prevent broad utilization. Drugs with adequate evidence from clinical trials regarding effects and safety will be discussed in detail in respect to mechanism of action, magnitude of portal pressure lowering effect, pharmacology and potential pitfalls in daily practice. Moreover, additional drugs with potential but so far limited experience in humans with portal hypertension will be shortly summarized. In contrast, the manifold investigations with assessment limited to experimental portal hypertension are beyond the scope of this review.

Key words: Portal pressure, intrahepatic resistance, splanchnic vasodilation

Arzneimitteltherapie 2013;31:330–41.



Klinische Studie
Dr. Barbara Ecker-Schlipf, Holzgerlingen
Neue Behandlungsoption mit Vedolizumab

Bei Patienten mit Colitis ulcerosa und Morbus Crohn, die auf herkömmliche Therapieansätze nicht ansprachen, zeigte der darmspezifische, humanisierte, monoklonale Antikörper Vedolizumab Erfolg versprechende Ergebnisse. Unter der Therapie trat kein Fall von progressiver multifokaler Leukoenzephalopathie (PML) auf.



Referiert & kommentiert: Therapiehinweise
Dr. Barbara Kreutzkamp, Hamburg
Kein erhöhtes Risiko für Missbildungen, Abort und Totgeburt

Die Einnahme von Metoclopramid während der Schwangerschaft steigert nicht das Risiko für angeborene Missbildungen insgesamt oder für bestimmte Einzelkategorien von Missbildungen wie Neuralrohrdefekte, Herzklappenfehler oder Kiefer- beziehungsweise Gaumenspalten. Auch das Risiko für einen Spontanabort oder eine Totgeburt ist nicht erhöht. Diese Daten wurden in einer großen datenbankbasierten Kohortenstudie mit über einer Million Schwangeren erhoben.



Referiert & kommentiert: Kongresse, Symposien, Konferenzen
Andrea Warpakowski, Itzstedt
Antiproliferative Therapie mit Octreotid LAR

Das Somatostatin-Analogon Octreotid in einer Depotformulierung (Octreotid LAR) wird von der European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) für die antiproliferative Erstlinientherapie von funktionell aktiven und inaktiven G1/G2 neuroendokrinen Tumoren des Mitteldarms empfohlen. Die European Society for Medical Oncology (ESMO) empfiehlt die Substanz als antiproliferative First-Line-Therapie bei progredienten funktionell inaktiven und aktiven neuroendokrinen Tumoren G1/G2 des Dünndarms. Aktuelle Langzeitdaten zu Octreotid sowie der Stellenwert der Substanz wurden auf einer Pressekonferenz im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) „Viszeralmedizin 2013“ in Nürnberg vorgestellt.



Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen
Panitumumab versus Cetuximab bei Patienten mit Kolorektalkarzinom

Die EGFR-Antikörper Panitumumab und Cetuximab verlängern das Gesamtüberleben bei Patienten mit chemotherapierefraktärem metastasiertem Kolorektalkarzinom vom KRAS-Wildtyp vergleichbar gut. Dies ergab die randomisierte, multizentrische offene Phase-III-Studie ASPECCT, deren Ergebnisse beim Europäischen Krebskongress Ende September 2013 in Amsterdam vorgestellt wurden.



Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen
Angiopoetin-Hemmer verlängert PFS

Der Angiopoetin-Hemmer Trebananib verlängert, zusätzlich zur wöchentlichen Paclitaxel-Therapie gegeben, bei Frauen mit rezidiviertem Ovarialkarzinom das progressionsfreie Überleben (PFS) signifikant im Vergleich zu alleiniger Paclitaxel-Behandlung. Dies ergab die TRINOVA-1-Studie, deren Ergebnisse beim Europäischen Krebskongress in Amsterdam am 1. Oktober 2013 vorgestellt wurden.



Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen
Wird Bevacizumab neuer Standard bei Hochrisikopatientinnen?

Der Angiogenesehemmer Bevacizumab sollte nach den finalen Ergebnissen zweier großer Phase-III-Studien, die am 29. September 2013 beim europäischen Krebskongress in Amsterdam vorgestellt wurden, als neuer Standard bei Frauen mit platinresistentem Ovarialkarzinom in Kombination mit Paclitaxel sowie bei Frauen mit Hochrisiko-Ovarialkarzinom in der Erstlinientherapie zusammen mit dreiwöchentlicher Chemotherapie überlegt werden.



Dr. Annette Junker, Wermelskirchen
Selumetinib verkleinert Tumoren

Eine Therapie mit dem MEK-Inhibitor Selumetinib führte bei Patienten mit fortgeschrittenem Melanom des Auges in der Hälfte der Fälle zu einer Tumorverkleinerung. In der Vergleichs-Gruppe unter Therapie mit Temozolomid kam es bei keinem der Patienten zu einer signifikanten Verkleinerung. Die Daten der zugehörigen Phase-II-Studie wurden während der 49. Jahrestagung der American Society of Clinical Oncology (ASCO) im Juni 2013 in Chicago vorgestellt.



Reimund Freye, Baden-Baden
Weniger Hypoglykämien, unproblematische Elimination

Anfang dieses Jahres wurde das Basalinsulin degludec in Deutschland zugelassen. Es weist eine sehr gleichmäßige Freisetzung sowie eine lange Halbwertszeit von rund 25 Stunden auf. In einer aktuellen Metaanalyse wurde für Insulin degludec (IDeg) ein erniedrigtes Hypoglykämierisiko im Vergleich mit Insulin glargin (IGlar) errechnet. Weitere Studien zeigen, dass IDeg ohne zu erwartende Komplikationen bei Patienten mit eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion verabreicht werden kann. Die Daten wurden auf einer von Novo Nordisk unterstützten Posterpräsentation während der Frühjahrstagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft in Leipzig präsentiert.



Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg
Prophylaxe der Pfortaderthrombose mit Enoxaparin

Die Gerinnungsstörung bei Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose ist komplex. Gefürchtet sind sowohl Blutungen als auch eine Thrombophilie, die sich vorrangig als Pfortaderthrombose manifestiert. Nach den Ergebnissen einer neueren Studie, die im Rahmen eines von der Firma Falk veranstalteten Symposiums diskutiert wurde, ist mit Enoxaparin eine effektive und sichere Prophylaxe möglich.



Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg
Edoxaban ist Warfarin nicht unterlegen

Die venöse Thromboembolie erfordert immer eine sofortig effektive Antikoagulation. Der bisherige Standard ist die Gabe eines Heparin-Präparats überlappend mit einem Vitamin-K-Antagonisten. Als mögliche Alternative kommen neue orale Antikoagulanzien in Betracht. In der HOKUSAI-VTE-Studie, deren Ergebnisse im Rahmen einer Hotline-Session auf dem diesjährigen ESC-Kongress in Amsterdam vorgestellt wurden, erwies sich der Faktor-Xa-Inhibitor Edoxaban gegenüber Warfarin als nicht unterlegen. Bei Patienten mit schwerer Lungenembolie war er sogar überlegen, und dies bei einem niedrigeren Blutungsrisiko.



Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg
Bei Rivaroxaban ist kein Bridging erforderlich

Bei einer Langzeit-Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten ist im Falle eines invasiven bzw. operativen Eingriffs die überbrückende Gabe eines niedermolekularen Heparins erforderlich. Wegen ihrer kurzen Halbwertszeit erfordern neue orale Antikoagulanzien (NOAK) kein routinemäßiges Bridging, sondern lediglich eine perioperative Pause, so das Fazit eines von der Firma Bayer Vital GmbH veranstalteten Presseworkshops.



Michael Koczorek, Bremen
Ustekinumab verbessert Symptomatik signifikant und anhaltend

Der monoklonale IgG-Antikörper Ustekinumab ist seit 2009 für die Behandlung der Plaque-Psoriasis zugelassen. Im September 2013 erteilte die Europäische Kommission auch die Zulassung für die Therapie der aktiven Psoriasis-Arthritis bei erwachsenen Patienten, die unzureichend auf nichtbiologische krankheitsmodifizierende Antirheumatika ansprechen. Hintergrund der neuen Zulassung sind die Studien PSUMMIT-1 und PSUMMIT-2, deren Daten bei einem Symposium der Janssen-Cilag GmbH anlässlich des 41. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) im September in Mannheim präsentiert wurden.



Notizen
Bettina Christine Martini, Legau