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33. Jahrgang Heft 3 März 2015

Übersicht
Hartmut M. Lode und Ralf Stahlmann, Berlin

Die Tuberkulose ist weltweit mit fast 9 Millionen Erkrankten und 1,3 Millionen jährlichen Todesfällen unverändert eine gewaltige Herausforderung für die jeweiligen Gesundheitssysteme. Insbesondere HIV-Koinfektionen und die Zunahme von Tuberkulose-Erkrankungen durch multi- bzw. extensiv resistente Erreger (MDR/XDR) stellen beträchtliche therapeutische Probleme dar. Basis der Behandlung ist der Erreger-Nachweis mit Resistenzbestimmung. Die intensive Anfangsbehandlung über zwei Monate bei sensiblen Erregern erfolgt mit einer Vierfach-Kombination mit Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Pyrazinamid (PZA) und Ethambutol (EMB), danach schließt sich eine Zweifach-Kombination über vier Monate zumeist mit Isoniazid und Rifampicin an. Der Versuch, mittels Fluorchinolonen die Behandlungszeit auf insgesamt vier Monate zu verkürzen, ist gescheitert. MDR/XDR-Infektionen sollten in erfahrenen Zentren behandelt werden, da hier Arzneimittel der WHO-Gruppen 2 bis 5 anhand der Resistenzergebnisse über lange Zeiträume (18 bis 24 Monate) kombiniert verabreicht werden müssen. Der Stellenwert der beiden neuen Antituberkulotika Bedaquilin und Delamanid in der Therapie der MDR-/XDR-Tuberkulose kann zurzeit noch nicht abschließend beurteilt werden.

Arzneimitteltherapie 2015;33:47–53.

Current antituberculosis therapy

Authors of the 18th WHO Global Tuberculosis Report estimated that the number of incident cases of tuberculosis worldwide in 2012 was 8.6 million; tuberculosis caused 1.3 million deaths, including 320,000 deaths in people with HIV. After 50 years of no antituberculosis drug development a range of novel drugs are in clinical development and two new substances, bedaquiline and delamanid, are recently approved in many countries. The basis of antituberculosis therapy is a microbiologically confirmed infection with resistance determination. Therapy starts with an intensive phase containing four standard drugs (INH, RMP, PZA, EMB) for two months followed by two drugs (mostly INH, RMP) for additional four months in sensitive Tb cases. Studies aiming to reduce the overall Tb therapy by means of fluoroquinolones to totally 4 months failed. MDR/XDR-Tb infections should be treated in experienced centers since these patients need a broad combination treatment consisting of WHO-group 2 to 5 drugs based on the resistance results; duration of therapy should be at least 18 to 24 months. The position of bedaquiline and delamanid in the current therapy of MDR/XDR-Tb cannot be finally assessed due to limited clinical data.

Key words: Tuberculosis, pharmacotherapy, MDR, XDR, HIV, bedaquiline, delamanid

Zu diesem Artikel existiert ein Korrekturhinweis.



Johann D. Ringe, Leverkusen

Osteoporose ist die häufigste und sozioökonomisch bedeutendste systemische Skeletterkrankung. Zur Behandlung steht heute eine Reihe wirksamer Arzneimittel mit unterschiedlichem Wirkungsmechanismus zur Verfügung. Im Vordergrund stehen die antiresorptiven Arzneistoffe der Bisphosphonat-Gruppe und Denosumab. Die Osteoporose ist eine chronische Erkrankung und die Behandlung muss entsprechend über viele Jahre durchgehalten werden. Daraus ergibt sich, dass – neben der für die einzelnen Substanzen in den Zulassungsstudien nachgewiesenen Effektivität (u. a. hinsichtlich Knochenmineraldichte, Rückenschmerzen und Frakturinzidenz) – auch die Datenlage zur Adhärenz der Patienten ein wichtiges Kriterium für die Auswahl eines Therapeutikums darstellt. Die Akzeptanz eines bestimmten Wirkstoffs durch den Patienten und daraus resultierend die wichtige langzeitige Adhärenz wird von der erwarteten Wirksamkeit, aber auch von der Verträglichkeit und dem Komfort der Anwendung beeinflusst. Nahezu 50 % der Osteoporosepatienten brechen eine orale wöchentliche oder monatliche Bisphosphonat-Therapie innerhalb von ein bis zwei Jahren nach dem Behandlungsbeginn wieder ab. Nachfolgend wird die Datenlage hinsichtlich Compliance und Persistenz für Bisphosphonate und Denosumab dargestellt. Aufgrund der günstigen Nutzen-Risiko-Balance und der hohen Adhärenz erscheint Denosumab den Bisphosphonaten überlegen. Ergebnisse einer eigenen prospektiven Beobachtungsstudie mit Denosumab unterstützen diese Sicht. Ein zusätzliches positives Feedback an die Osteoporosepatienten basierend auf den sechsmonatlich gemessenen Knochendichtewerten, dem Therapieeffekt auf die Rückenschmerzen und dem guten Sicherheitsprofil führten zu einer Adhärenz der Patienten im Behandlungsalltag von mehr als 90 % für die zweite und dritte subkutane Denosumab-Injektion.

Arzneimitteltherapie 2015;33:57–61.

Therapy adherence of patients with osteoporosis

Osteoporosis is the most common and socio-economically most frequent systemic bone disease. For treatment, a number of effective drugs with different modes of action are available. The most adopted substances are the antiresorptive drugs bisphosphonates and denosumab. Since osteoporosis is a chronic disease a treatment of several years is required. Accordingly it is evident that besides the efficacy of the different approved substances also existing data on adherence is important when choosing a drug for a specific patient. The acceptance of a drug by the patient and the consequent adherence depends on the information about efficacy, safety and easiness of application. About 50 % of osteoporosis patients stop an oral weekly or monthly bisphosphonate therapy within one to two years.

The existing data on bisphosphonates and denosumab concerning compliance and persistence is discussed in this review. Due to the positive efficacy-risk-balance and the superior adherence result, denosumab seems to be advantageous over bisphosphonates. The results of an own prospective observational study supports this view. An additional positive feedback to patients based on 6-monthly BMD-results, positive effect on back pain and the safety profile of denosumab resulted in an adherence ratio of over 90 % for the second and third injections.

Key words: Osteoporosis, bisphosphonates, denosumab, adherence



Klinische Studie
Dr. Bettina Hellwig, Konstanz
Mepolizumab bei allergischem Asthma bronchiale

Mepolizumab (vorgesehenes Warenzeichen Bosatria®) ist ein neuer monoklonaler Antikörper gegen Interleukin 5, der zur Behandlung von Patienten mit einem schweren allergischen Asthma bronchiale erprobt wird. Bei dieser Asthmaform spielen die eosinophilen Granulozyten eine Schlüsselrolle. Mepolizumab konnte in zwei Placebo-kontrollierten Studien bei Patienten mit Glucocorticoid-resistentem Asthma bronchiale, das durch eine Eosinophilie begleitet wurde, sowohl die Zahl der Exazerbationen als auch die benötigte Menge an oralen Glucocorticoiden senken.



Referiert & kommentiert: Aus Forschung und Entwicklung
Simone Reisdorf, Erfurt
Stärkerer Effekt, aber auch mehr Rezidive

Im Jahr 2013 erkrankten weltweit neun Millionen Menschen an Tuberkulose. 1,5 Millionen Menschen starben an der Erkrankung, von denen 360 000 HIV-positiv waren. Die Tuberkulose-Behandlung dauert selbst bei Patienten mit Antibiotika-sensiblen Stämmen derzeit sechs bis neun Monate. Eine Gatifloxacin enthaltende, viermonatige Kombinationstherapie hat sich in einer randomisierten, kontrollierten Studie nicht bewährt.



Simone Reisdorf, Erfurt
Kombinationstherapien über vier Monate reichen nicht aus

Präklinische Studien mit Moxifloxacin, einem Fluorchinolon der vierten Generation, haben dessen starke bakterizide Wirkung gegen Mycobacterium tuberculosis gezeigt. Dies gab Anlass zu der Hoffnung, dass eine Kombinationstherapie mit Moxifloxacin die Behandlungsdauer bei Tuberkuloseerkrankungen durch Erreger ohne Resistenzen von sechs auf vier Monate verkürzen kann. Gleich zwei solcher Vier-Monats-Regime mit Moxifloxacin wurden in einer Studie von Gillespie et al. untersucht, leider ohne Erfolg.



Simone Reisdorf, Erfurt
Im dritten bis sechsten Therapiemonat nur einmal wöchentlich

Kürzere und unkompliziertere Therapieschemata bei Tuberkulose werden dringend benötigt. In der prospektiven, randomisierten, kontrollierten RIFAQUIN-Studie wurde einerseits eine verkürzte und andererseits eine vereinfachte Variante der sonst üblichen Standardtherapie untersucht, jeweils unter Einsatz von Moxifloxacin. Während das Kurzregime über vier Monate keinen Vorteil brachte, war das vereinfachte Regime über sechs Monate genauso wirksam wie die Standardtherapie.



Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
Antikörper gegen CGRP zur Prophylaxe der häufigen episodischen Migräne

Der CGRP-Antikörper ALD403 wird bei der Prävention der häufigen episodischen Migräne über einen Zeitraum von zwölf Wochen gut vertragen. Eine amerikanische Multicenter-Studie zeigt einen geringen, aber statistisch signifikanten Effekt auf die Häufigkeit der Migränetage.

 Mit einem Kommentar von Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen



Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
LY2951742 zur Migräneprophylaxe

Mit dem Anti-CGRP-Antikörper LY2951742 stehen ein neues Therapieprinzip und potenziell eine neue wirksame Substanz zur Migräneprophylaxe zur Verfügung, die über einen Zeitraum von zwölf Wochen ein relativ gutes Nebenwirkungsprofil hat.

 Mit einem Kommentar von Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen



Dr. Barbara Ecker-Schlipf, Holzgerlingen
Ohne Wirkung auf schwere koronare Ereignisse

Eine Hemmung der Lipoprotein-assoziierten Phospholipase A2 (Lp-PLA2) mit Darapladib konnte nach akutem Koronarsyndrom das Risiko für erneute schwere koronare Ereignisse nicht reduzieren.



Dr. Barbara Kreutzkamp, Hamburg
Kombinierte Blockade von Angiotensin-II-Rezeptor und Neprilysin ist ACE-Hemmer überlegen

Eine Fixkombination mit dem Neprilysin-Inhibitor Sacubitril und dem Angiotensin-Rezeptorblocker Valsartan (LCZ696) reduziert Letalität und Morbidität von Patienten mit Herzinsuffizienz der Klassen II bis IV und einer reduzierten Ejektionsfraktion bedeutend besser als das bisherige Standardtherapeutikum Enalapril. Durch die Kombination mit Valsartan konnten die Raten schwerer bis lebensbedrohlicher Angioödeme, die bisher den Einsatz von Neprilysin-Inhibitoren limitierten, deutlich vermindert werden.

 Mit einem Kommentar von Dr. Peter Stiefelhagen, Hachenburg



Dr. Barbara Ecker-Schlipf, Holzgerlingen
Colchicin zur Prävention geeignet?

Bei Patienten, die sich einem operativen Eingriff am Herzen unterzogen, konnte die perioperative Anwendung von Colchicin im Vergleich zu Placebo die Häufigkeit des Postperikardiotomie-Syndroms verringern, nicht aber das Auftreten von postoperativem Vorhofflimmern oder postoperativen perikardialen/pleuralen Effusionen. Der mögliche Nutzen von Colchicin wird allerdings durch ein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen eingeschränkt.

 Mit einem Kommentar von Dr. Peter Stiefelhagen, Hachenburg



Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen
Niedrigere LDL-Spiegel und geringeres kardiovaskuläres Risiko

Inaktivierende Mutationen im Gen Niemann-Pick C1-like-1(NPC1L1) sind mit niedrigeren LDL-Cholesterolspiegeln und einem verringerten Risiko für eine koronare Herzkrankheit verknüpft.



Referiert & kommentiert: Therapiehinweise
Simone Reisdorf, Erfurt
Ivabradin senkt Herzfrequenz, bessert aber nicht das Outcome

In der SIGNIfY-Studie wurde der Einfluss von Ivabradin auf das kardiovaskuläre Outcome von Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) und mindestens 70 Herzschlägen pro Minute, aber mit intakter Pumpleistung, untersucht. Das Ergebnis war enttäuschend: In der Gesamtgruppe gab es keinen signifikanten Unterschied im kombinierten primären Endpunkt; Patienten mit limitierender Angina pectoris schnitten unter Ivabradin sogar schlechter ab. Ein Grund könnte die allzu niedrige Ziel-Herzfrequenz gewesen sein, vermuten die Studienautoren.

 Mit einem Kommentar von Dr. Peter Stiefelhagen, Hachenburg



Dr. Barbara Kreutzkamp, Hamburg
Erhöht die Einnahme von Antidepressiva das Risiko für Herzfehler?

Antidepressiva, beispielsweise die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), scheinen kein teratogenes Potenzial bezüglich der Entwicklung von Herzfehlern zu haben. Dies zeigt eine retrospektive Datenbankanalyse, in der auf teratogene Risikofaktoren der Mütter adjustiert wurde. Zu diesen Risikofaktoren gehören Alkohol- und Drogenabusus, schlechte Ernährung, Hypertonie oder Diabetes – Faktoren, die häufig mit einer Depression vergesellschaftet auftreten.



Referiert & kommentiert: Kongresse, Symposien, Konferenzen
Dr. Stefan Fischer, Stuttgart
EMA erteilt Zulassung für Zweitlinientherapie

Seit November 2014 ist Nintedanib zur Behandlung des NSCLC (non small cell lung cancer) bei Patienten mit Adenokarzinom zugelassen. Die Markteinführung ist im Januar 2015 erfolgt. Die Entscheidung der EMA (European medicines agency) basiert auf den Ergebnissen der Lume-Lung-1-Studie, in der sich eine moderate Verlängerung des progressionsfreien und des Gesamtüberlebens gezeigt hatte. Über das Profil von Nintedanib wurde auf einer Pressekonferenz von Boehringer Ingelheim im Dezember 2014 in Wien referiert.

 Mit einem Kommentar von Dr. Stefan Fischer, Stuttgart



Andrea Warpakowski, Itzstedt
Neue Therapieoption mit Idelalisib

Im September 2014 wurde Idelalisib, der erste Phosphoinositid-3-Kinase-delta(PI3Kd)-Inhibitor, für die Therapie indolenter B-Zell-Lymphome in Europa zugelassen. Eingesetzt werden kann die Substanz als Monotherapie bei Patienten mit einem doppel-refraktärem, rezidivierendem follikulärem Lymphom (FL) und in Kombination mit Rituximab bei Patienten mit einer chronischen lymphatischen Leukämie (CLL), die entweder mindestens schon eine Vortherapie hatten oder die für eine Chemoimmuntherapie in der Erstlinie ungeeignet sind. Auf einem Pressegespräch des Unternehmens Gilead stellten Experten die zulassungsrelevanten Studien vor und diskutierten den Stellenwert von Idelalisib für die Praxis.



Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen
Lenvatinib vielversprechend

Der Tyrosinkinase-Inhibitor Lenvatinib verlängerte bei Patienten mit 131Iod-refraktärem, differenziertem Schilddrüsenkarzinom im Vergleich zu Placebo das progressionsfreie Überleben (PFS) signifikant um 14,7 Monate. Dies zeigten die beim ASCO Annual Meeting 2014 präsentierten Ergebnisse der Phase-III-Studie SELECT (Study of [E7080] lenvatinib in differentiated cancer of the thyroid).



Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen
Längeres progressionsfreies Überleben mit Olaparib plus Cediranib

Die Kombinationstherapie mit zwei gezielt wirkenden Substanzen – dem PARP-Inhibitor Olaparib (Lynparza®) und dem VEGF-Hemmer Cediranib – verlängerte das progressionsfreie Überleben von Frauen mit platinsensitivem rezidiviertem Ovarialkarzinom signifikant im Vergleich zur Monotherapie mit Olaparib, so das Ergebnis einer beim ASCO Annual Meeting 2014 und im Oktober 2014 in Lancet Oncology publizierten Phase-II-Studie mit 90 Patienten.



Dr. Bettina Hellwig, Konstanz
Brodalumab – neue Therapieoption bei Psoriasis

Antikörper, die den Interleukin-17-Signalweg beeinflussen, können Anzahl und Größe der Hautläsionen bei einer Psoriasis verkleinern. Der Anti-Interleukin-17-Rezeptor-Antikörper Brodalumab wurde im Oktober des vergangenen Jahres auf der 23. Jahrestagung der European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) in Amsterdam vorgestellt. Brodalumab wird gemeinsam von Amgen und AstraZeneca entwickelt.



Claudia Borchard-Tuch, Zusmarshausen
Ticagrelor: ATLANTIC-Studie

Der Stellenwert der neuen Thrombozytenfunktionshemmer bei akutem Koronarsyndrom (ACS) war das zentrale Thema des AstraZeneca-Symposiums im Rahmen der letzten DGK-Herbsttagung in Düsseldorf.



Notizen
Bettina Christine Martini, Legau