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34. Jahrgang Heft 11 November 2016

Editorial
Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg


Prof. Dr. med. Klaus Lieb, Mainz
Mehr Unabhängigkeit ist möglich und nötig


Übersicht
Gerd Laux, Haag i. OB/München

Trotz hohem Bedarf angesichts der Häufigkeit psychischer Krankheiten und vieler therapeutischer „unmet needs“ wurden in den letzten Jahren nur wenige neue Psychopharmaka eingeführt. An der Hürde des in Deutschland zu belegenden „Zusatznutzens“ scheiterten Lurasidon und jüngst Vortioxetin, für das der Hersteller angesichts eines angebotenen Tagestherapiepreises von 9 Cent keine Re-Finanzierungschance sah. Zu den neuen Substanzen zählt der selektive Opioid-Modulator Nalmefen zur Reduktion des Alkoholkonsums, der als wirksam und kosteneffektiv bewertet wird. Das neue multimodal wirkende Antidepressivum Vortioxetin zeigte günstige Effekte auf kognitive Funktionen, ist in Deutschland jetzt nicht mehr im Handel, wird aber in neuen Indikationen weiter beforscht. Das ältere selektiv noradrenerg-serotonerg wirkende Antidepressivum Milnacipran wurde jüngst in Deutschland eingeführt, ebenso der selektive Alpha2-Rezeptoragonist Guanfacin zur Behandlung von ADHS bei Kindern und Jugendlichen. Zur Therapie der Adipositas wurde der Glucagon-like-Peptid-1-Rezeptoragonist Liraglutid zugelassen. Im Ausland (USA) neu verfügbar sind die atypischen Antipsychotika Cariprazin und das Aripiprazol-verwandte Brexpiprazol. Wichtige Weiterentwicklungen fanden sich angesichts der großen Adhärenzproblematik der medikamentösen Schizophrenie-Langzeittherapie im Bereich der Depot-Antipsychotika: Paliperidon liegt nun als 3-Monats-Depot vor, Aripiprazol als monatliches Depot. Eine innovative neue Darreichungsform ist das erste inhalative Antipsychotikum Loxapin zur schnellen Kontrolle von Agitiertheit bei Erwachsenen mit Schizophrenie oder Manie. Ketamin und Botulinumtoxin werden bei Depressionen als neue Indikationen in klinischen Versuchen eingesetzt. Als Augmentations-/Add-on-Therapie bei sogenannten therapieresistenten Depressionen werden nun atypische Antipsychotika wie Quetiapin empfohlen. Eine innovative Substanz ist der in Phase-III-Studien befindliche Glycin-Inhibitor Bitopertin, zu neuen (Depressions-)Therapieansätzen im Experimentalstadium zählen Celecoxib, Pioglitazon, Minocyclin, CRH- und Glutamat/NMDA-Rezeptor-Antagonisten, Nicotin-Rezeptor-Modulatoren und Darm-Mikrobiota („Psychobiotica“). Die Entwicklung von Psychopharmaka ist hoch aufwendig, Studien sind langwierige, riskante Investitionen, der mediale Negativ-Tenor ein weiteres Problem. Konstruktive Lösungsansätze sind dringend gefragt, um einen Stillstand in der Psychopharmaka-Weiterentwicklung zu verhindern.

Arzneimitteltherapie 2016;34:394–404.

Update Psychopharmacotherapy

Despite unmet meeds regarding efficacy, tolerability and time of onset and the high importance of mental disorders very few new psychotropics have been introduced in Germany recently. Lurasidon and the new multimodal antidepressant vortioxetine demonstrating clinical efficacy in the improvement of cognition have been withdrawn from the German market due to economic reasons based on an official committee judgement „missing additional benefit“. Among new substances introduced are the selective opioid modulator nalmefene for reduction of alcohol consumption, the selective alpha-2-receptor agonist guanfacine for ADHS treatment in child and youth psychiatry, the older antidepressant milnacipran and the glucagon-like-peptide-1-receptor agonist liraglutide for treatment of adipositas. In the USA the atypical antipsychotics cariprazine and brexpiprazole have been released. The introduction of the long acting depot antipsychotics aripiprazole (1 month) and paliperidone (3 months) can be seen as major progress in the treatment of schizophrenia. Loxapine is available as inhalative antipsychotic for rapid treatment of agitation in schizophrenia and mania. Atypical antipsychotics like quetiapine are recommended now as add-on treatment for therapy-resistant depressions. Ketamine and botulinum toxin are in experimental use as antidepressants. The development of psychotropics is long lasting and costly and made even more difficult by negative medial attitudes additionally. Constructive resolving attempts are needed urgently to avoid a standstill in the development of psychotropic drugs.

Key words: Nalmefene, vortioxetine, milnacipran, paliperidon-3M, loxapine



Neue Arzneimittel in der Diskussion
Matthias Desch, Wien
Interleukin-17A-Inhibitor zur Therapie der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis

Mit Ixekizumab wurde Ende April 2016 der zweite Anti-Interleukin-17A-Antikörper zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis zugelassen. In mehreren Studien konnte innerhalb kurzer Zeit eine erhebliche Verbesserung des Hautbildes im Vergleich zu Placebo und dem Tumornekrosefaktor-alpha(TNF-α)-Hemmer Etanercept erreicht werden. Für die häufig stigmatisierten Betroffenen steht somit eine weitere, hochpotente Therapieoption zur Verfügung.

Arzneimitteltherapie 2016;34:407–11.

Ixekizumab – Interleukin-17A-inhibitor for the treatment of moderate to severe plaque-psoriasis

The monoclonal anti-interleukin-17A-(IL-17A)-antibody ixekizumab (Taltz®)has been recently approved by the European Commission for the treatment of moderate to severe plaque-psoriasis. IL-17A is known as one of the central pathogenic effectors in plaque-psoriasis. Established therapies focus on local treatments and recently on the use of systemic applications of biologicals to modify the immune reactions in this stigmatizing disease. In several studies, ixekizumab has been shown to reduce PASI-75 and other important psoriasis-related disease-markers significantly in comparison to the TNF-α-inhibitor etanercept or placebo. The results persisted during the whole treatment period over more than one year. The studies also show that the antibody is usually well tolerated but long-time safety has to be evaluated in forthcoming studies and in post-marketing applications. Ixekizumab is the second anti-IL-17A-antibody approved by the European Commission for the treatment of plaque-psoriasis. It offers a new option for patients and physicians in treatment of this quality-of-life reducing disease. Actually ixekizumab is also under investigation for the treatment of psoriatic arthritis, rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis.

Key words: Interleukin-17A, plaque-psoriasis, ixekizumab, PASI, sPGA, TNF-α, monoclonal antibody, biologicals.



Professor Kristian Reich, Hamburg
Interview

Arzneimitteltherapie 2016;34:412–3.



Bettina Christine Martini, Legau
H3-Antihistaminikum gegen Narkolepsie

Narkolepsie ist eine Schlaf-Wach-Störung, bei der die Fähigkeit des Gehirns, den normalen Schlaf-Wach-Zyklus zu regulieren, beeinträchtigt ist. Dies führt zu Symptomen wie etwa einem nicht zu unterdrückenden Schlafdrang, auch zu unangemessenen Zeiten und an unangemessenen Orten, sowie zu gestörtem Nachtschlaf. Einige Patienten leiden auch an Episoden schwerer Muskelschwäche (Kataplexie), die zu einem Zusammenbruch führen kann. Pitolisant erhöht die Aktivität histaminerger Neuronen im Gehirn und erhöht so die Wachheit der Patienten. Es wurde am 10. Juli 2007 als Arzneimittel für seltene Leiden (Orphan-Drug) ausgewiesen und ist seit Mitte April 2016 für die Therapie der Narkolepsie mit und ohne Kataplexie in Europa zugelassen.

Arzneimitteltherapie 2016;34:414–7.

Pitolisant: H3-Antihistamine for the trearment of narcolepsy

Pitolisant is a medicine used to treat narcolepsy. It works by attaching to histamine H3 receptors in the brain. This increases the activity of histamine neurons, which are important for keeping the body awake. Narcolepsy is a rare, long-term sleep disorder which affects the brain’s ability to regulate the normal sleep-wake cycle. Narcolepsy is characterised by excessive daytime sleepiness and in some patients episodes of muscle weakness (cataplexy). Pitolisant has been approved in the EU in April 2016.

Key words: Pitolisant, narcolepsy, kataplexie



Hans-Günter Weeß, Klingenmünster
Pitolisant aus Expertensicht

Arzneimitteltherapie 2016;34:418–20.



Klinische Studie
Dr. Marianne Schoppmeyer, Nordhorn
Escitalopram zeigt bei Herzinsuffizienz keine positiven Effekte

Patienten mit Herzinsuffizienz leiden häufig zusätzlich unter einer Depression. Je nach Schweregrad der Herzinsuffizienz sind 10 bis 40 % der Patienten betroffen. Das legt nahe, diesen Patienten Antidepressiva zu verordnen. Bisherige Studien (ENRICHD-Studie, SADHART-CHF-Studie) konnten jedoch keine signifikant positiven Effekte für die Patienten nachweisen. Diese Ergebnisse werden nun auch durch die MOOD-HF-Studie bestätigt. Durch die Gabe des selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmers (SSRI) Escitalopram konnte weder die Stimmung bei herzinsuffizienten Patienten verbessert noch konnte ihre Überlebenszeit verlängert werden.



Referiert & kommentiert: Therapiehinweise
Dr. Dr. Tanja Neuvians, Ladenburg
Empagliflozin schützt auch die Nieren bei Diabetes mellitus Typ 2

Typ-2-Diabetiker mit hohem kardiovaskulärem Risiko leiden oft zusätzlich an einer chronischen Nierenerkrankung. Die EMPA-REG OUTCOME-Studie hat bereits gezeigt, dass sich Empagliflozin positiv auf kardiovaskuläre Folgeerkrankungen auswirkt. Die weitere Auswertung der Daten ergibt nun auch einen Nutzen für die Nierenfunktion der Patienten.



Dr. med. Marianne Schoppmeyer, Nordhorn
Methylphenidat erhöht das Risiko für Arrhythmien leicht

Methylphenidat (Ritalin®) ist ein indirekt wirksames Sympathomimetikum, das häufig bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) verschrieben wird. Nachdem die Verordnungszahlen lange Zeit stetig anstiegen, werden seit einigen Jahren zunehmend auch die unerwünschten Wirkungen des Medikaments diskutiert. Eine selbstkontrollierte Fallserienanalyse zeigt nun, dass das Risiko von Herzrhythmusstörungen, insbesondere bei Kindern mit angeborenem Herzfehler, unter Methylphenidat erhöht ist [3].



Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen
Aktualisierung der amerikanischen Leitlinien zur Therapie des Clusterkopfschmerzes

Die amerikanische Kopfschmerzgesellschaft (AHS) hat ihre aus dem Jahr 2010 stammenden Leitlinien zur Behandlung des Clusterkopfschmerzes aktualisiert.

 Mit Autorenkommentar



Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
Evidenz für Botulinumtoxin A bei Trigeminusneuralgie

Vier kleine randomisierte Studien zeigen, dass Botulinumtoxin A möglicherweise bei der Behandlung der Trigeminusneuralgie wirksam ist. Die Ergebnisse wurden in einem systematischen Review ausgewertet.

 Mit Autorenkommentar



Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, Essen
Onabotulinumtoxin A verbessert die Lebensqualität bei chronischer Migräne

In der gepoolten Analyse von zwei Placebo-kontrollierten Doppelblindstudien zur Wirksamkeit von Onabotulinumtoxin A bei chronischer Migräne und offenen Verlängerungsstudien zeigte sich eine anhaltende Verbesserung der Lebensqualität.

 Mit Autorenkommentar



Dr. med. Claudia Borchard-Tuch, Zusmarshausen
Schlechtes Nutzen-Risiko-Verhältnis von Antidepressiva

Die Depression zählt zu den häufigsten psychischen Erkrankungen bei Heranwachsenden. Eine in der Fachzeitschrift Lancet veröffentlichte Netzwerk-Metaanalyse führte zu dem Ergebnis, dass das Nutzen-Risiko-Verhältnis der am meisten verschriebenen Antidepressiva bei Major Depression überwiegend schlecht ist.

 Mit einem Kommentar von Prof. Dr. med. Johannes Hebebrand, Essen



Dr. Barbara Ecker-Schlipf, Holzgerlingen
Risikoprognosen für Antikoagulationstherapien

Die geschätzten Thromboembolieraten von Patienten mit Vorhofflimmern unter einer Therapie mit Dabigatran und Warfarin, gewonnen aus randomisierten, klinischen Studien fielen vergleichbar denen aus, die in der täglichen Routinepraxis beobachtet wurden. Dagegen wurde die Häufigkeit von großen Blutungen in den Studien deutlich unterbewertet, so das Ergebnis einer kürzlich im British Medical Journal publizierten Studie.



Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen Mit Autorenkommentar
Wirksamkeit der Nicht-Vitamin-K-antagonistischen oralen Antikoagulanzien (NOAKs) und Warfarin: eine nationale Kohorten-Studie

In einem großen populationsbezogenen Register in Dänemark zeigte der Vergleich zwischen NOAKs und Warfarin bei Patienten mit Vorhofflimmern keinen signifikanten Benefit für die Prävention ischämischer Schlaganfälle. Das kombinierte Risiko von Tod, ischämischem Insult und systemischer Embolie war für alle drei NOAKs besser als unter Warfarin. Das Risiko schwerwiegender Blutungen ist unter Apixaban und Dabigatran gegenüber Warfarin reduziert.

 Mit Autorenkommentar



Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen Mit Autorenkommentar
Risiko intrazerebraler Blutungen bei der Therapie mit rt-PA beim akuten ischämischen Insult

In den großen randomisierten Studien zum Einsatz von rekombinantem gewebespezifischem Plasminogenaktivator (rt-PA) bei der Behandlung des akuten ischämischen Insults war das Risiko symptomatischer intrazerebraler Blutungen gegenüber der Kontrollgruppe um 5,5 % erhöht. Dies hatte allerdings keine Auswirkung auf den Gesamt-Outcome, so das Ergebnis einer zweiten Auswertung einer Metaanalyse mit individuellen Patientendaten.

 Mit Autorenkommentar



Britta Novak, Nordhorn
Sekundärprophylaxe mit Ticagrelor gegenüber ASS nicht überlegen

In den ersten 90 Tagen nach einer transitorisch ischämischen Attacke (TIA) oder einem ischämischen Insult ist das Rezidivrisiko besonders erhöht. Hier hat sich eine Sekundärprophylaxe mit einem Thrombozytenaggregationshemmer wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Clopidogrel bewährt [2]. In der multizentrischen SOCRATES-Studie haben die Autoren Ticagrelor zur Sekundärprophylaxe mit ASS verglichen. Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in der Wirksamkeit und Sicherheit der beiden Medikamente.



Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen Mit Autorenkommentar
Intravenöse Thrombolyse bei akutem ischämischem Insult bei mit Thrombozytenfunktionshemmern vorbehandelten Patienten

Die systemische Thrombolyse mit rekombinantem gewebespezifischem Plasminogenaktivator (rt-PA) beim akuten ischämischen Insult führt zu einer minimalen Risikoerhöhung für symptomatische intrakranielle Blutungen, hat aber keine Auswirkung auf die Mortalität. Das Risiko ist am höchsten, wenn Patienten mit der Kombination von Acetylsalicylsäure und Clopidogrel vorbehandelt sind, so das Ergebnis einer Metaanalyse.

 Mit Autorenkommentar



Referiert & kommentiert: Kongresse, Symposien, Konferenzen
Dr. Peter Stiefelhagen, Hachenburg
Neues ESC-Positionspapier zur Kardio-Onkologie

Onkologische Therapien sind mit einer Reihe von kardialen Risiken assoziiert. Deshalb erfordert der Tumorpatient auch kardiologischen Sachverstand. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) hat jetzt ein entsprechendes Positionspapier veröffentlicht, in dem die neuesten Erkenntnisse der Kardio-Onkologie zusammengetragen sind. Vorgestellt wurde es im Rahmen der Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC, 27.–30. August 2016) in Rom.



Dr. Peter Stiefelhagen, Hachenburg
Was ist neu, was bleibt?

Vier Jahre nach der letzten Aktualisierung wurden im Rahmen des ESC-Heart-Failure-Kongresses, der im Mai 2016 in Florenz stattfand, die neuen Leitlinien für die Diagnostik und Therapie der akuten und chronischen Herzinsuffizienz vorgestellt. Zu den neuen wichtigen Änderungen bei der chronischen Herzinsuffizienz gehören die Aufnahme eines neuen Wirkungsprinzips, nämlich des ARNI (Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor), die Einführung einer neuen Klassifikation und die Behandlung von Begleiterkrankungen.

 Mit Autorenkommentar



Dr. Peter Stiefelhagen, Hachenburg
Edoxaban ist wirksam und sicher

Die Kardioversion von Vorhofflimmern erfordert immer eine effektive Antikoagulation, da ein erhöhtes Risiko für eine thromboembolische Komplikation besteht. Nach einer neuen Studie (ENSURE-AF-Studie) ist das NOAK Edoxaban eine zumindest gleichwertige Alternative zum herkömmlichen Vorgehen mit NMH/Vitamin-K-Antagonisten. Die Ergebnisse der Studie wurden im Rahmen einer von der Firma Daiichi Sankyo anlässlich der Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) veranstalteten Pressekonferenz vorgestellt.



Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg
Neue Real-World-Daten aus dem Garfield-Register

Register-Studien sind unverzichtbar, um die Versorgungssituation und das Krankheitsmanagement im klinischen Alltag erfassen zu können. Auf der diesjährigen Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) wurden neue Daten aus dem GARFIELD-AF-Register vorgetragen. Sie zeigen, dass beim Vorhofflimmern im Hinblick auf die Therapie zwar manches besser geworden ist, aber die Lücke zwischen Anspruch und Wirklichkeit bisher nicht vollständig geschlossen werden konnte.



Notizen
Bettina Christine Martini, Legau


Pressekonferenz
Abdol A. Ameri, Weidenstetten
Aktualisierter Behandlungspfad gibt praxisnahe Tipps für eine Schweregrad-gerechte Therapie

Mit dem Ziel, die Versorgungssituation von Patienten mit Psoriasis vulgaris in Deutschland zu verbessern und den niedergelassenen Dermatologen eine evidenzbasierte und zugleich konkrete Handlungsempfehlung für die Diagnose und eine individualisierte Therapie an die Hand zu geben, hat das bundesweite Netzwerk onkoderm e. V. einen praxisnahen Behandlungspfad erstellt [5]. Bei schweren Formen der Psoriasis sprechen sich die Autoren für eine systemische First-Line-Therapie mit einem Biologikum aus.



Reimund Freye, Baden-Baden
Adalimumab für Behandlung spezifischer Uveitis-Formen zugelassen

Der TNF-α-Inhibitor Adalimumab ist bereits seit Längerem für eine ganze Reihe von autoimmunologischen Erkrankungen, zumeist aus dem rheumatologischen Formenkreis und den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, zugelassen. Seit Juni 2016 hat er nun außerdem – als erstes und einziges Biologikum – die EU-Zulassung zur Behandlung der nichtinfektiösen Uveitis intermedia, Uveitis posterior und Panuveitis bei erwachsenen Patienten erhalten, die nur unzureichend auf Glucocorticoide angesprochen haben, eine Glucocorticoid-sparende Behandlung benötigen oder für die eine Behandlung mit Glucocorticoiden nicht geeignet ist. Auf einer Presseveranstaltung von Abbvie in Ludwigshafen wurden die für die Zulassung relevanten Studien vorgestellt sowie das praktische Vorgehen bei der Behandlung erläutert.



Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen
Tolvaptan erhöht Serum-Natriumspiegel

Relativ häufig leiden hospitalisierte Patienten unter einer Hyponatriämie, die jedoch oft nicht erkannt und somit nicht adäquat therapiert wird. Bei etwa einem Drittel betroffener Krebspatienten, vor allem Patienten mit Lungenkarzinom, liegt der Hyponatriämie eine inadäquate Sekretion des antidiuretischen Hormons (SIADH) zugrunde. Dr. Helge Bischoff, leitender Oberarzt der Thoraxklinik Heidelberg, erläuterte bei einem Presseworkshop Symptome und Diagnose der Hyponatriämie und beschrieb die therapeutischen Möglichkeiten mit Tolvaptan, dem einzigen für diese Indikation zugelassenen Arzneimittel.



Dr. Maja M. Christ, Stuttgart
Trifluridin/Tipiracil als neue Option zur Behandlung vorbehandelter Darmkrebspatienten

Seit September 2016 steht in Deutschland eine neue Therapieoption für Patienten mit metastasiertem Kolorektalkarzinom (mCRC) zur Verfügung: Die Wirkstoffkombination Trifluridin/Tipiracil, ein orales Zytostatikum, ist zugelassen für Erwachsene, für die andere Therapien nicht infrage kommen oder bei denen diese bereits ausgeschöpft wurden. Zuvor hatten Ärzte in zertifizierten Zentren bereits über ein Härtefallprogramm die Möglichkeit, geeignete Patienten mit Trifluridin/Tipiracil zu behandeln. Auf der von der Firma Servier veranstalteten Einführungspressekonferenz stellten Experten die Ergebnisse der Zulassungsstudie vor.