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36. Jahrgang Heft 6 Juni 2018

Editorial
Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg


Übersicht
Thomas Meinertz, Hamburg
Gibt es noch eine Indikation für den langfristigen Einsatz von Antiarrhythmika?

Die in den letzten Jahren zunehmend eingesetzte Ablationstherapie zur Behandlung von Vorhofflimmern hat Limitationen: Längerfristig kommt es trotz mehrfacher Prozeduren nur bei 70 bis 80 % der Patienten zu einem dauerhaften Erfolg der Therapie. Eine Limitation besteht darin, dass – selten – lebensbedrohliche prozedurale Komplikationen auftreten können. Zu diesen gehören auch Todesfälle. Daher hat die Langzeittherapie mit Antiarrhythmika auch heute noch ihren Platz. Die Nachteile und Grenzen dieser Therapie müssen allerdings ebenfalls einkalkuliert werden: nachlassende Wirksamkeit unter Langzeitbedingungen, geringe therapeutische Breite aller Antiarrhythmika und häufige Nebenwirkungen. Am Ende der medikamentösen Stufentherapie steht dabei Amiodaron als wirksamstes Antiarrhythmikum, um langfristig den Sinusrhythmus zu erhalten. Eine längerfristige Therapie mit Amiodaron kommt nur für Patienten infrage, die für die Ablationstherapie nicht geeignet sind oder diese ablehnen. Für alle anderen Patienten sollte die Ablationsbehandlung dann erwogen werden, wenn beispielsweise Flecainid oder Dronedaron in Kombination mit einem niedrig dosierten Beta-Rezeptorblocker nicht mehr in der Lage sind, Vorhofflimmern dauerhaft zu unterdrücken.

Arzneimitteltherapie 2018;36:200–5.

Rhythm control in atrial fibrillation: How useful are antiarrhythmic agents during chronic treatment?

During recent years, an increasing use of ablation procedures has been found for the treatment of atrial fibrillation. This mode of treatment has several limitations: Incomplete success during long term treatment in spite of up to three ablation procedures. Only 70 to 80 % of the patients remain free of atrial fibrillation. Additionally severe complications in up to 3 % of the procedures and rarely death – less than 0,1 up to 0,25 % of the interventions can occur. Accordingly rhythm control with antiarrhythmic agents is recommended by actual guidelines still in 2018. However, the limitations and disadvantages of antiarrhythmic agents should be kept in mind: loss of effectiveness during long-term treatment, small therapeutic range of all antiarrhythmic agents and a high number of side effects have been documented. According to the actual guidelines, rhythm control should be accomplished with a stepwise procedure starting with betablockers followed by a combination therapy of betablockers with class IC agents like flecainide or propafenone in patients without or minimal structural heart disease. Dronedarone should be tried in those patients with left ventricular hypertrophy and/or coronary heart disease. Amiodarone should be restricted to those with reduced left ventricular ejection fraction (< 35 %), those refractory to other antiarrhythmic agents and those unsuitable for the ablation procedure. For asymptomatic patients with atrial fibrillation, rate control might the therapy of choice. Long-term antiarrhythmic therapy should be replaced in younger patients refractory to IC-agents by the ablation procedure.

Key words: Atrial fibrillation, antiarrhythmic long term therapy, ablation procedure



Neue Arzneimittel in der Diskussion
Stefan Fischer, Stuttgart
Behandlung der schubförmigen und der primär progredienten multiplen Sklerose

Mit dem Anti-CD20-Antikörper Ocrelizumab wurde im Januar 2018 zum ersten Mal ein Wirkstoff für die Therapie der primär progredienten Form der multiplen Sklerose (MS) zugelassen. Die Wirksamkeit der Substanz wurde für diese Indikation in einer Phase-III-Studie gegenüber Placebo belegt. Zwei weitere Phase-III-Studien zeigten die Wirksamkeit gegenüber Interferon beta-1a bei schubförmiger MS. Obwohl die Ergebnisse erfreulich sind, stellt sich die Frage, warum nicht Rituximab schon seit Langem eine Zulassungserweiterung für die Behandlung der multiplen Sklerose erhalten hat.

Arzneimitteltherapie 2018;36:207–10

Ocrelizumab: treatment of relapsing-remitting and primary progressive multiple sclerosis

Ocrelizumab is an anti-CD20 antibody. In January 2018 the European Commission issued marketing authorization. Ocrelizumab is indicated for the treatment of patients with relapsing forms of multiple sclerosis (RMS) and for patients with primary progressive disease (PPMS). There are three phase III studies showing clinical efficacy and safety. Two studies compare ocrelizumab to interferon beta-1a (RMS) and another one to placebo (PPMS).

Key words: Ocrelizumab, multiple sclerosis, primary progressive, relapsing



Klinische Studie
Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
Management von Frauen, die unter einer Therapie mit Natalizumab schwanger werden

 Mit einem Kommentar des Autors

Die multiple Sklerose (MS) tritt bei Frauen überwiegend im gebärfähigen Alter auf. Natalizumab erhöht bei MS-Patientinnen, die während der Therapie schwanger wurden, das Risiko für einen Spontanabort im Vergleich zu Interferon beta oder keiner Therapie. Darüber hinaus kam es bei Schwangeren nach Absetzen von Natalizumab zu mehr Schüben. Das ergab die Auswertung eines großen italienischen Registers.



Referiert & Kommentiert: Therapiehinweise
Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
Glucocorticoide bei der Behandlung von Erwachsenen mit septischem Schock

 Mit einem Kommentar des Autors

Zwei Studien zum Einsatz von Glucocorticoiden bei Patienten mit septischem Schock in Australien, Neuseeland und Frankreich ergaben widersprüchliche Ergebnisse. Die australisch-neuseeländische ADRENAL-Studie zeigte keine Überlegenheit von Hydrocortison für die 90-Tage-Sterblichkeit verglichen mit Placebo. Die französische CRICS-TRIGGER-SEP-Studie an 1142 Patienten zeigte eine Überlegenheit der Kombination von Cortison und Hydrocortison verglichen mit Placebo auf die 90-Tage-Sterblichkeit.



Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
Kein erhöhtes Serotoninsyndrom-Risiko bei Kombination von Triptanen und SSRI

 Mit einem Kommentar des Autors

In einer großen populationsbezogenen Studie an 47 968 Patienten, die ihre Migräne mit einem Triptan behandeln, ergab sich kein Zusammenhang zwischen der Triptan-Einnahme, einer gleichzeitig bestehenden antidepressiven Therapie mit Serotonin- oder Norepinephrin-Wiederaufnahmehemmern und einem Serotoninsyndrom.



Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
Therapeutische Antikoagulation bei Patienten mit intrazerebraler Blutung und mechanischen Herzklappen

 Mit einem Kommentar des Autors

Eine Registerstudie von 22 Schlaganfallzentren in Deutschland bei Patienten mit mechanischen Herzklappen, die unter Antikoagulation eine intrazerebrale Blutung erlitten, zeigt, dass etwa die Hälfte dieser Patienten in der Folgezeit erneut antikoaguliert wird. Der Beginn einer erneuten Antikoagulation innerhalb von 14 Tagen nach dem initialen Blutungsereignis ist mit einem erhöhten Risiko für erneute Blutungskomplikationen assoziiert.



Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen
Adjuvante Therapie über drei Monate bei niedrigem Risiko ausreichend

Bei Patienten mit einem Kolonkarzinom im Stadium III ist eine adjuvante Therapie mit Capecitabin plus Oxaliplatin (CAPOX) über drei Monate ähnlich wirksam wie eine Behandlung über sechs Monate, insbesondere bei Patienten mit niedrigem Risiko. Dies ergab die IDEA (International Duration Evaluation of Adjuvant Therapy), in der prospektiv die gepoolten Daten aus sechs klinischen Studien zur adjuvanten Therapie ausgewertet worden waren.



Referiert & Kommentiert: Kongresse, Symposien, Konferenzen
Dr. Claudia Bruhn, Berlin
Ein Jahr Praxiserfahrung mit Baricitinib

Vor gut einem Jahr wurden die beiden JAK-STAT-Inhibitoren Baricitinib und Tofacitinib in die Behandlung der rheumatoiden Arthritis (RA) eingeführt. Sie können bei mittelschwerer bis schwerer RA sowohl in Kombination mit Methotrexat (MTX) als auch als Monotherapie verabreicht werden, wenn eine vorangegangene Behandlung mit DMARDs (disease-modifying anti-rheumatic drugs) nicht erfolgreich war oder nicht vertragen wurde. Welche Vorteile die Small molecules für die Patienten bringen, kann erst der klinische Alltag zeigen. Erste Praxiserfahrungen für den JAK1-/JAK2-Inhibitor Baricitinib wurden auf dem diesjährigen Kongress des Berufsverbandes der Rheumatologen vorgestellt.



Beatrice Hamberger, Berlin
Erstes zugelassenes SMA-Medikament hat erheblichen Zusatznutzen

Das Arzneimittel Nusinersen ist im Mai 2017 als erste und einzige medikamentöse Therapie zum Einsatz bei 5q-assoziierter spinaler Muskelatrophie von der Europäischen Kommission zugelassen worden. Im Januar bescheinigte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) dem Antisense-Oligonukleotid mit Orphan-Drug-Status einen „erheblichen“ Zusatznutzen für die Behandlung der SMA Typ I sowie einen „beträchtlichen“ Zusatznutzen für die Behandlung der SMA vom Typ II. Grundlage für diese Entscheidung waren die beiden zulassungsrelevanten Studien ENDEAR und CHERISH, in denen schwer betroffene Kinder motorische Meilensteine erreichen konnten. Unklar ist noch, inwieweit erwachsene Patienten von Nusinersen profitieren.



Simone Reisdorf, Erfurt
Naloxegol wirksam gegen quälende Opioid-induzierte Obstipation

Das Tabuthema Obstipation stand im Mittelpunkt eines Symposiums beim Schmerz- und Palliativtag in Frankfurt. Die Ursachen einer chronischen Obstipation können vielfältig sein; oft ist die Darmentleerungsstörung aber iatrogen bedingt, etwa durch eine Opioid-Therapie. Konventionelle Laxanzien versagen hier regelmäßig. Dagegen kann der frühzeitige Einsatz des peripheren Opioid-Rezeptorantagonisten Naloxegol hilfreich sein.



Notizen
Bettina Christine Martini, Legau


Pressekonferenz
Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg
Patiromer erlaubt ein langfristiges Kalium-Management

Die Hyperkaliämie ist eine lebensbedrohliche Komplikation. Betroffen sind vor allem Patienten mit einer Niereninsuffizienz und/oder Herzinsuffizienz, insbesondere wenn sie mit Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) behandelt werden. Mit dem Kalium-Binder Patiromer steht jetzt ein innovatives Medikament zur Verfügung, das bei kardio-renalen Patienten eine effektive und sichere kaliumsenkende Wirkung entfaltet. Die Studienergebnisse wurden im Rahmen einer von der Firma Vifor Pharma veranstalteten Launch-Pressekonferenz vorgestellt.



Simone Reisdorf, Erfurt
Wechsel zu Tapentadol nicht lange hinausschieben

Nicht nur Krebspatienten, sondern auch viele Patienten mit chronischen Nicht-Tumor-Schmerzen benötigen frühzeitig ein stark wirksames Analgetikum. Die klassischen starken Opioide stoßen jedoch rasch an ihre Grenzen, da unerwünschte Wirkungen ihren Einsatz limitieren. Laut Daten des PraxisRegisters Schmerz kann eine Umstellung auf Tapentadol vielen Patienten nützen. Denn es wirkt als μ-Opioid-Rezeptoragonist (MOR) und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NRI) zugleich, was eine μ-Opioid-Einsparung ermöglicht und die Verträglichkeit verbessert. Im Rahmen des Schmerz- und Palliativtags 2018 wurden auf einem von der Firma Grünenthal GmbH veranstalteten Symposium bislang nicht publizierte Daten des deutschen PraxisRegisters Schmerz vorgestellt.



Dr. Maren Mundt, Duingen
Mutationsdiagnostik ist entscheidend für die Wahl des Tyrosinkinase-Inhibitors

Tyrosinkinase-Inhibitoren haben die Therapie von Patienten mit chronisch-myeloischer Leukämie (CML) oder akuter lymphatischer Leukämie (ALL) erheblich verbessert. Problematisch sind Rezidive, die aufgrund von Mutationen resistent gegen bestimmte Wirkstoffe sind. Die DNA-Sequenzierung nach der Methode „Next Generation Sequencing“ ermöglicht eine schnelle und genaue Analyse der Mutationen und eine spezifische Anpassung der Therapie.