Herzinsuffizienz

Sacubitril/Valsartan von der Klinik in die Praxis


Dr. Stefan Fischer, Stuttgart

Aktuelle Studien zeigen, dass Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz die Therapie mit Sacubitril/Valsartan bereits in der Klinik nach Stabilisierung beginnen können. Die zugehörige Datenlage wurde auf einer Pressekonferenz von Novartis im Rahmen der Jahrestagung 2019 der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie vorgestellt. Außerdem präsentierten die Referenten ein Konzept, das den Übergang von Patienten mit Herzinsuffizienz in die niedergelassene Praxis erleichtert.

Entresto® besteht aus dem Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten Valsartan und dem Prodrug Sacubitril, das nach seiner Aktivierung das Enzym Neprilysin hemmt.

In der Phase-III-Studie PARADIGM-HF erhielten Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz Sacubitril/Valsartan. Die Studie wurde vorzeitig beendet, da versus Enalapril die Wahrscheinlichkeit für den primären Endpunkt (kardiovaskulärer Tod oder Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierung) um 20 % erniedrigt war.

Der kardiale Marker NT-proBNP

  • Die Messung des natriuretischen Peptids BNP und seines inaktiven Spaltprodukts NT-proBNP dient als initialer Test im Diagnosealgorithmus bei Verdacht auf Herzinsuffizienz.
  • Die NT-proBNP-Spiegel dienen als Maß für den Herzwandstress und somit für den schrittweisen Ausfall der Herzfunktion.
  • Ein Abfall des NT-proBNP-Spiegels kann eine erfolgreiche Behandlung anzeigen.

PIONEER-HF

In der PIONEER-HF-Studie untersuchten die Autoren die Wirksamkeit und Sicherheit von Sacubitril/Valsartan bei Patienten, die nach einer akuten Dekompensation der Herzinsuffizienz eingewiesen und wieder stabilisiert worden waren (Tab. 1) [3].

Tab. 1. Studiendesigns


PIONEER-HF

TRANSITION

Studienziel

Wirksamkeit von Sacubitril/Valsartan nach Stabilisierung bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz

Therapiebeginn von Sacubitril/Valsartan nach Stabilisierung bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz

Studiendesign

Randomisiert, doppelblind

Randomisiert, Open Label

Patienten

Patienten mit HFrEF

Patienten mit HFrEF

Therapie

  • Sacubitril/Valsartan (Zieldosis 97/103 mg 2-mal/Tag; n = 440)
  • Enalapril (Zieldosis 10 mg 2-mal/Tag; n = 441)
  • Sacubitril/Valsartan vor Entlassung (n = 497)
  • Sacubitril/Valsartan nach Entlassung (n = 496)

Zieldosis: 97/103 mg 2-mal/Tag

Primärer Endpunkt

Änderung des NT-proBNP-Werts von Studienbeginn versus Woche 4 bis 8

Anteil Patienten, die die Zieldosis in Woche 10 erreichten

Studienregisternummer

NCT 02554890

NCT 02661217

Sponsor

Novartis Pharmaceuticals

Novartis Pharmaceuticals

HFrEF: Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion

Die Reduktion des NT-proBNP-Werts (Kasten) war unter Sacubitril/Valsartan stärker als unter Enalapril (Hazard-Ratio [HR] 0,71; 95%-Konfidenzintervall [KI] 0,63–0,81).

Die Häufigkeit der Todesfälle unterschied sich in beiden Armen nicht, es waren jedoch weniger Rehospitalisierungen aufgrund einer Herzinsuffizienz notwendig (8,0 vs. 13,8 %).

Die Häufigkeit schwerer Nebenwirkungen war in beiden Armen ähnlich.

PIONEER-HF-Extension

In der 4-wöchigen Open-Label-Extensionsstudie wurden 832 Patienten weiter mit Sacubitril/Valsartan behandelt bzw. von Enalapril auf Sacubitril/Valsartan umgestellt (Abb. 1) [1].

Abb. 1. Studiendesign PIONEER-HF-EXTENSION [1]

Die ehemaligen Enalapril-Patienten erfuhren eine deutliche Verbesserung des NT-proBNP-Werts von –35,8 % (95%-KI –30,6 bis –40,7). Patienten, die von Studienbeginn an Sacubitril/Valsartan erhalten hatten, erfuhren eine weitere Reduktion (–18,5; 95%-KI –11,8 bis –24,7).

TRANSITION

Auch in der TRANSITION-Studie untersuchten die Autoren Patienten, die aufgrund einer dekompensierten Herzinsuffizienz hospitalisiert worden waren. Nach der Stabilisierung erhielt die Hälfte der Patienten Sacubitril/Valsartan vor der Entlassung, die andere Hälfte nach der Entlassung [2]. Die Patienten litten im Vergleich zur Population der PARADIGM-HF-Studie unter einer stärkeren Herzinsuffizienz und einer höheren Komorbidität.

Das Hauptaugenmerk lag in dieser Studie auf der Zeit, die bis zum Erreichen der Zieldosis benötigt wird. Zehn Wochen nach Randomisierung erreichten etwa die Hälfte der Patienten die Zieldosis von 97/103 mg Sacubitril/Valsartan 2-mal/Tag. Bei Patienten mit der ersten Dosis vor Entlassung waren es 45 %; nach Entlassung 50 % [4].

In der Gruppe, die bereits vor Entlassung Sacubitril/Valsartan erhalten hatte, war zum Zeitpunkt der Entlassung der NT-proBNP-Wert deutlich reduziert im Vergleich zu Gruppe, die noch die Standardbehandlung erhielt. Nachdem beide Gruppen Sacubitril/Valsartan einnahmen, ließ sich in Woche 10 kein Unterschied mehr ausmachen.

Übergang Klinik – Praxis

Die Zeit nach der Entlassung aus dem Krankenhaus ist eine vulnerable Phase für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz. In den ersten 30 Tagen sind die Sterblichkeit und die Wahrscheinlichkeit für eine Wiedereinweisung erhöht.

Eine Nachbetreuung des Patienten wäre daher in dieser Phase sehr wichtig. Oft gibt es noch offene Fragen zur Medikation oder über die Krankheit. Die Versorgungsstrukturen sind aber nicht überall gut ausgebaut. Derzeit erhalten nur 7,5 % der Patienten innerhalb einer Woche einen Termin bei einem niedergelassenen Kardiologen und 38,3 % überhaupt einen Arzttermin. Entlastung für die Ärzte könnte hier die Zusatzausbildung einer medizinischen Fachangestellten (MFA) zur Herzinsuffizienz-MFA (HI-MFA) bringen. Sie ist zum Beispiel am Deutschen Zentrum für Herzinsuffizienz (DZHI) in Würzburg möglich. Eine HI-MFA kann die Koordination zwischen den verschiedenen Stellen im Gesundheitssystem, das telefonische Monitoring des Patienten und viele Aufgaben der Dokumentation abnehmen.

Fazit

Die Einstellung eines Patienten auf Sacubitril/Valsartan ist bereits in der Klinik möglich. Trotzdem benötigen das Medikationsmanagement und die weitere Betreuung von Herzinsuffizienzpatienten im niedergelassenen Sektor Kapazitäten. Eine Herzinsuffizienz-MFA kann hier entlasten.

Quelle

Priv.-Doz. Dr. Ingrid Kindermann, Homburg, Karola Hammer, HI-MFA, Bechhofen; Pressekonferenz „Überleitungsmanagement – keine Flüsterpost bei cHI“, veranstaltet von Novartis im Rahmen der DGK Jahrestagung 2019, Mannheim, 26. April 2019.

Literatur

1. De Vore AD, et al. Late Breaker ACC 2019. New Orleans LA, USA, 16.–18. März, 2019.

2. Pascual-Figal D, et al. Rationale and design of TRANSITION: a randomized trial of pre-discharge vs. post-discharge initiation of sacubitril/valsartan. ESC Heart Fail 2018;5:327–36.

3. Velazquez E, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med 2019;380:539–48.

4. Wachter R, et al. TRANSITION primary data poster presentation (P886) at ESC Congress 2018, Munich Germany

Die Beiträge in der Rubrik Pressekonferenzen werden von freien Journalisten im Auftrag der Redaktion verfasst. Die Herausgeber der Zeitschrift übernehmen keine Verantwortung für diesen Heftteil.

Arzneimitteltherapie 2019; 37(07):298-303.