Instabile Angina pectoris

Interventionstherapie besser als konservative Strategie?


Veröffentlicht am: 28.11.2019

Dr. Susanne Heinzl, Stuttgart

Bei Patienten mit instabiler Angina pectoris ist eine Interventionsbehandlung einer konservativen Strategie vorzuziehen. Hierdurch kann die Zahl refraktärer oder schwerer Angina-pectoris-Anfälle halbiert werden, das Risiko für Tod oder erneuten Herzinfarkt steigt durch die Intervention nicht. Dies ergab die von der British Heart Foundation unterstützte RITA-3-Studie (Randomised intervention trial of unstable angina).

Für Patienten mit niedrigem oder mäßig erhöhtem Risiko, die unter instabiler Angina pectoris oder einem Myokardinfarkt ohne ST-Streckenhebung leiden, sehen die Leitlinien der American Heart Association und des American College of Cardiology sowohl eine invasive als auch eine konservative Strategie vor. Nach groß angelegten internationalen Erhebungen werden jedoch nur 20 bis 30 % dieser Patienten bei der ersten Krankenhausaufnahme einer perkutanen Koronarintervention zugeführt. Verständlicherweise variieren diese Zahlen in Abhängigkeit von der geographischen Region und der verfügbaren Katheterlabors. In der RITA-3-Studie wurden nun zwei Strategien verglichen, und zwar

  • Systematische Angiographie und, wenn angezeigt, Revaskularisation
  • Optimale medizinische Betreuung mit Angiographie und Revaskularisation bei Ischämie oder Symptomen.

Zwischen November 1997 und Oktober 2001 wurden in 45 Krankenhäusern in England und Schottland 1 810 Patienten mit instabiler Angina pectoris oder Myokardinfarkt ohne ST-Streckenhebung aufgenommen. Alle erhielten Acetylsalicylsäure und Enoxaparin. 895 wurden zur Interventionsgruppe, 915 zur konservativen Gruppe randomisiert. Patienten der konservativen Gruppe wurden mit Betablockern, wenn nicht kontraindiziert, Acetylsalicylsäure und Enoxaparin behandelt. Zusätzlich konnten Glykoprotein-IIb/IIIa-Hemmer oder andere Thrombozytenfunktionshemmer verordnet werden. Wenn angezeigt, wurden sie ebenfalls angiographiert oder operiert. Als Versagen der konservativen Therapie galt ein Wiederauftreten des Ischämieschmerzes in Ruhe oder bei minimaler Belastung mit vorübergehenden oder dauerhaften Ischämiezeichen im EKG.

Bei den Patienten der Interventionsgruppe musste die Angiographie so rasch wie möglich nach der Randomisierung, idealerweise innerhalb von 72 Stunden, durchgeführt werden (Abb. 1). Die kombinierten primären Endpunkte der Studie waren:

  • Kombination aus Tod, nicht-tödlichem Herzinfarkt oder refraktärer Angina pectoris nach 4 Monaten
  • Kombination aus Tod, nicht-tödlichem Herzinfarkt nach einem Jahr

Sekundäre Endpunkte umfassten Angina-Scores, Lebensqualität und Kosten-Nutzen-Bewertungen.

Die demographischen Daten der beiden Gruppen waren gut vergleichbar, das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 63 Jahren, knapp 40 % waren Frauen, 35 % Hypertoniker.

Wie Tabelle 1 zeigt, trat der primäre Endpunkt aus Tod, refraktärer Angina und Herzinfarkt nach 4 Monaten signifikant seltener bei den Patienten der Interventionsgruppe als bei den Patienten der konservativen Gruppe auf. Diese Differenz war auch nach 12 Monaten noch signifikant unterschiedlich. Der zweite primäre Endpunkt, die Kombination aus Tod und nicht-tödlichem Infarkt während des ersten Jahres der Randomisierung, war in beiden Gruppen etwa gleich häufig zu beobachten (Tab. 1).

In der Interventionsgruppe traten 15 nicht-tödliche Infarkte auf, die auf den Eingriff zurückzuführen waren, in der konservativen Gruppe waren es 4. Blutungsereignisse wurden bei 8 % der Interventionspatienten und 4 % der Patienten der konservativen Gruppe beobachtet. 56 der 73 Blutungen bei den Interventionspatienten traten am arteriellen Zugang oder an der Wunde auf. Nur 16 der 1 810 Patienten benötigten eine Transfusion für eine nicht-operationsbedingte Blutung.

In Subgruppen-Analysen wurde untersucht, ob sich bei den primären Endpunkten in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht, Schweregrad der Angina, ST-Streckensenkung und erhöhter Creatinkinase Zusammenhänge zeigen ließen. Die Ergebnisse in den Subgruppen waren vergleichbar wie mit denen der Gesamtgruppe mit einer Ausnahme, nämlich beim Geschlecht: Bei Männern war die Inzidenz von Tod, Herzinfarkt und refraktärer Angina pectoris nach 4 Monaten in der konservativen Gruppe höher als in der Interventionsgruppe, bei Frauen war die Inzidenz in beiden Gruppen ähnlich. Nach einem Jahr waren bei Frauen in der konservativen Gruppe weniger Todesfälle und Herzinfarkte aufgetreten als in der Interventionsgruppe, während bei Männern die Ergebnisse in der Interventionsgruppe besser waren.

Die Studienergebnisse erlauben die Schlussfolgerung, dass für Patienten mit instabiler Angina pectoris und mäßigem Risiko eine Interventionsstrategie einer konservativen Strategie mit Ischämie- oder symptomgesteuerter Revaskularisation vorzuziehen ist. Für eine endgültige Beurteilung des Verfahrens muss die 5-jährige Nachbeobachtungszeit abgewartet werden.

Quellen

Fox KAA. A randomized trial of a conservative treatment strategy versus an interventional treatment strategy in patients with unstable angina (British Heart Foundation RITA 3 Programme). ESC 2002, Berlin, 1. September 2002.

Fox KAA, Poole-Wilson PA, Henderson RA, Clayton TC, et al. Interventional versus conservative treatment for patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lancet 2002;360:743-51.

Abb. 1. Design der RITA-3-Studie



ARR und NNT

Für den ersten primären Endpunkt errechneten wir folgende Werte für die absolute Risikoreduktion (ARR) und die Number needed to treat (NNT):

  • ARR: 5,25 %
  • NNT: 19

Tab. 1. Endpunkte in der RITA-3-Studie

Intervention Konservativ Risikoreduktion p

(n = 895) (n = 915) (95 %-Konfidenzintervall)

Primäre Endpunkte

1. Tod, Herzinfarkt, refraktäre Angina in 4 Monaten

86 (9,6 %) 133 (14,5 %) 0,66 (0,51–0,85) 0,001

2. Tod oder Myokardinfarkt nach 1 Jahr

68 (7,6 %) 76 (8,3 %) 0,91 (0,67–1,25) 0,58

Todesfälle

In 4 Monaten 26 23 1,16 (0,66–2,01) 0,61

In 1 Jahr 41 36 1,16 (0,75–1,80) 0,50

Herzinfarkte

In 4 Monaten 30 34 0,90 (0,56–1,46) 0,68

In 1 Jahr 34 44 0,79 (0,51–1,22) 0,29

Refraktäre Angina

In 4 Monaten 39 85 0,47 (0,32–0,68) < 0,0001

In 1 Jahr 58 106 0,56 (0,41–0,76) 0,0002

Arzneimitteltherapie 2003; 21(02)