Sildenafil

Fragen zur breiten Anwendung


Bettina Polk, Stuttgart

Inzwischen wurden in über 100 Studien 28 000 Patienten mit Sildenafil (Viagra®) behandelt. Weltweit haben etwa 20 Mio. Menschen Sildenafil eingenommen. Dennoch treten immer wieder neue Fragen für Arzt und Patient auf.

Wie erzielt man die bestmöglichen Erfolge mit Sildenafil?

Der Patient sollte wissen, dass eine sexuelle Stimulation Voraussetzung für eine Erektion ist. Sildenafil sollte nicht nach dem Essen eingenommen werden, da die maximale Plasmakonzentration verringert und der Wirkungseintritt verzögert werden können. Außerdem sollte man Paare dahingehend beraten, dass eine sofortige Normalisierung des Sexuallebens nach möglicherweise jahrelanger Abstinenz nur selten möglich ist, 8 bis 10 Wochen sind ein realistischer Zeitrahmen, häufig sind sechs Versuche mit der Höchstdosis von 100 mg Sildenafil nötig, bis der Geschlechtsverkehr erfolgreich verläuft. Die Patienten – am besten die Paare – sollten nachbeobachtet werden.

Zwischen 15 und 40 % sprechen nicht auf eine Sildenafil-Gabe an. Bevor ein Patient nicht die zugelassene Höchstdosis von 100 mg erhalten hat, sollte er allerdings nicht als Nonresponder bezeichnet werden. Falls 100 mg nicht die erwünschte Wirkung bringen, stellen sich folgende Fragen:

  • Ist eine Kombination mit einem Alpha-Blocker möglich?
  • Dürfen mehr als 100 mg Sildenafil eingenommen werden?
  • Darf zusätzlich eine Selbstinjektion durchgeführt werden?
  • Kann man Sildenafil 25 mg täglich verabreichen und eine höhere Dosis als zuätzliche Bedarfsmedikation geben?

Zu all diesen Fragen gibt es nur kleine Studien, eine Zulassung gibt es für keine der Optionen. 50 mg Sildenafil gleichzeitig gegeben mit 4 mg Doxazosin verursachten selten Hypotonie, ein Einnahmeabstand von mindestens vier Stunden ist daher empfehlenswert. Eine Dosierung von über 100 mg ist ebenfalls nicht zugelassen, in Studien erhielten gesunde Probanden bis zu 800 mg, dabei waren die aufgetretenen Nebenwirkungen ähnlich wie bei der Normaldosierung, aber Intensität und Schweregrad waren erhöht. Dosierungen von 200 mg führten nicht zu einer erhöhten Wirksamkeit. Soll eine Autoinjektion von Alprostadil (z. B. Caverjekt®) mit Sildenafil kombiniert werden, kann man mit einer Dosierung von 50 mg Sildenafil und 20 mg Alprostadil beginnen und gegebenenfalls die Sildenafil-Dosis auf 100 mg erhöhen.

Zusammenhang von erektiler Dysfunktion und Depression

Häufig bestehen depressive Symptome und erektile Dysfunktion nebeneinander. Männer mit unbehandelter leichter bis mittlerer Depression und Impotenz bekamen randomisiert, doppelblind Sildenafil (n = 74) oder Plazebo (n = 78) bei Bedarf. Die erektile Dysfunktion wurde bei 48 Männern, die Sildenafil bekamen erfolgreich behandelt, 18 sprachen nicht auf die Therapie an. Die depressiven Symptome verbesserten sich bei 76 % der Responder um mehr als 50 % (HAMD-Score [Hamilton depressive scale]) im Vergleich zu 14 % bei den Nonrespondern. Daraus ergibt sich, dass Sildenafil auch bei depressiven Patienten wirksam ist und dass eine erfolgreiche Behandlung einer erektilen Dysfunktion auch depressive Symptome verbessern kann. Eine weitere retrospektive Studie ergab, dass Sildenafil auch bei depressiven Patienten, die mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) behandelt werden, wirksam ist.

Erektile Dysfunktion und ihre Behandlung bei Diabetikern

Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 haben ein etwa dreifach höheres Risiko, eine erektile Dysfunktion zu entwickeln als Vergleichsgruppen ohne Diabetes mellitus. Dabei können die Ursachen sehr vielfältig sein. Vaskuläre Erkrankungen, diabetische Neuropathien, Hormonstörungen oder psychogene Faktoren können Ursache oder Mitursache sein. In einer randomisierten, doppelblinden Studie bekamen Männer mit Diabetes mellitus und erektiler Dysfunktion Sildenafil 25 bis 100 mg (n = 110) oder Plazebo (n = 109) über 12 Wochen bei Bedarf. Im Vergleich zu Plazebo wurde die erektile Dysfunktion bei den Diabetikern signifikant verbessert unabhängig von ihrem HbA1c-Wert. Die Erfolgsraten sind allerdings etwas schlechter als bei Nicht-Diabetikern.

Sildenafil bei Patienten mit behandelter Hypertonie

Bei 3 414 Männern aus 18 doppelblinden randomisierten, Plazebo-kontrollierten Studien, von denen 1 218 Antihypertensiva einnahmen, wurden Sicherheit und Wirksamkeit von Sildenafil untersucht. Die Patienten mit Hochdrucktherapie nahmen eine oder mehrere Substanzen, zum Beispiel Diuretika, Betablocker, Alpha1-Blocker, ACE-Hemmer oder Calciumantagonisten ein.

Dabei war die Wirksamkeit von Sildenafil in beiden Gruppen vergleichbar, 70 % der Patienten mit behandelter Hypertonie und 72 % der Patienten ohne Blutdruckmedikation hatten zum Zeitpunkt der Beendigung der Sildenafil-Therapie eine verbesserte Erektionsfähigkeit (p = 0,97). Unerwünschte Wirkungen waren unter antihypertensiver Therapie (34 %) nicht häufiger als ohne antihypertensive Therapie (38 %). Auch die Nebenwirkungen, die möglicherweise auf blutdrucksenkende Eigenschaften zurückzuführen sind, wie Hypotonie, Schwindel oder Ohnmacht waren ähnlich häufig. Die Ergebnisse waren unabhängig von der Art und der Anzahl der Antihypertonika.

Kontraindiziert sind dagegen alle
PDE-5-Hemmer bei Therapie mit Nitraten, da deren blutdrucksenkende Wirkung durch PDE-5-Hemmer potenziert wird.

Quellen

Seidman SN, et al. Treatment of erectile dysfunction in men with depressive symptoms: results of a placebo-controlled trial with sildenafil citrate. Am J Psychiatry 2001;158:1623-30.

Nurnberg GH. Efficacy of sildenafil citrate for the treatment of erectile dysfunction in men taking serotonin reuptake inhibitors. Am J Psychiatry 2001;158:1926-8.

Kloner RA, et al. Effect of sildenafil in patients with erectile dysfunction taking antihypertensive therapy. AJH 2001;14:70-3.

Francesco Montorsi, Mailand, Italien, Hartmut Porst, Hamburg, David Price, Swansea, UK, Edson Moreira, Bahia, Brasilien, „Oral therapy for ED: First and Best treatment for a multifactorial condition“, veranstaltet von der Firma Pfizer im Rahmen des 5th Congress of the European Society for Sexual and Impotence Research, Hamburg, 1. bis 4. Dezember 2002.

Patienten möchten über Impotenz
sprechen

Viele und verschiedenste Referenten riefen auf dem 4. europäischen Sexual- und Impotenzforschungskongress Ärzte dazu auf, Patienten nach ihrer Zufriedenheit mit ihrem Sexualleben zu befragen. Patienten würden sich oft nicht trauen, den Anfang zu machen, würden aber Umfragen zufolge gern vom Arzt befragt werden. Nur 10 bis 15 % der Männer suchen wegen erektiler Dysfunktion einen Arzt auf. Außerdem vergehen häufig mehrere Jahre, bis eine Therapie begonnen wird, obwohl ein ungewollt fehlendes Sexualleben auf die Persönlichkeit des Mannes und auch seiner Partnerin schwere Auswirkungen haben kann. Die Anzahl der Männer mit Potenzproblemen betrug 1995 152 Mio. und wird sich aufgrund der steigenden Lebenserwartung weiter erhöhen. Die Experten auf dem Gebiet der Impotenz forderten Ihre Kollegen außerdem auf, in die Beratung nach Möglichkeit auch die Partnerin einzubeziehen oder zumindest dem Patienten, dem sie einen PDE-5-Hemmer rezeptieren, zu raten, seine Partnerin über die Medikation zu informieren. Außerdem ist eine Nachbeobachtung und eine realistische Erwartungshaltung nach möglicherweise jahrelanger „Eiszeit“ im Bett wichtig.

Arzneimitteltherapie 2003; 21(03)