Herzinfarkt

Prähospitale Therapie verringert ischämische Ereignisse im Krankenhaus


Dr. Peter Stiefelhagen, Hachenburg

Durch die prästationäre Gabe von Tenecteplase plus Enoxaparin wird das Risiko eines ischämischen Ereignisses im Krankenhaus stärker reduziert als bei Kombination des Fibrinolytikums mit unfraktioniertem Heparin. Bei über 75-Jährigen fand sich jedoch ein signifikant erhöhtes zerebrales Blutungsrisiko.

In der ASSENT-3-Studie (Assessment of the safety and efficacy of new thrombotytic regimens 3), in die 6 000 Patienten mit einem frischen Myokardinfarkt aufgenommen wurden, erwies sich die prähospitale Therapie mit Tenecteplase (Metalyse®) plus Enoxaparin (Clexane®) den beiden anderen Therapieregimen, nämlich Tenecteplase plus unfraktioniertes Heparin oder Tenecteplase plus Abciximab (ReoPro®) überlegen.

In der ASSENT-3-PLUS-Studie (Assessment of the safety and efficacy of new thrombolytic regimens 3 plus) wurden die Ergebnisse von 1 639 Infarkt-Patienten ausgewertet, die zwischen Juli 2000 und Juli 2002 in 88 Zentren in 12 Ländern Europas offen im Parallelgruppen-Design behandelt worden waren. Die Patienten erhielten alle prähospital als Fibrinolytikum Tenecteplase in voller Dosierung und randomisiert entweder das niedermolekulare Heparin Enoxaparin (initialer Bolus von 30 mg i. v., gefolgt von 1 mg/kg zweimal täglich s. c. bis zur Entlassung, aber maximal 7 Tage) oder unfraktioniertes Heparin (initialer Bolus von 60 I. E./kg mit anschließender Infusion mit 12 I. E./kg/h aPTT [aktivierte partielle Thromboplastinzeit] adjustiert). Für die Auswertung wurden zwei primäre Endpunkte festgesetzt, nämlich einmal die Wirksamkeit bezogen auf die 30-Tage-Sterblichkeit, die intrahospitalen Reinfarkte oder wiederkehrende Myokardischämien. Der zweite primäre Endpunkt war die kombinierte Auswertung von Wirksamkeit und Sicherheit, wobei größere Blutungskomplikationen und intrakraniale Blutungen in die Beurteilung mit einbezogen wurden.

Wie Tabelle 1 zeigt, waren die beiden Therapieregime in den beiden primären Endpunkten nicht signifikant unterschiedlich.

Unter Enoxaparin in Kombination mit Tenecteplase fand sich eine intrahospitale Reinfarktrate von 3,55 %, in der Patienten-Gruppe mit dem unfraktionierten Heparin dagegen von 5,85 % ( p = 0,028). Auch erneute therapierefraktäre Ischämien im Krankenhaus waren unter Enoxaparin seltener. Hier standen 4,40 % in der Enoxaparin-Gruppe, 6,46 % in der Gruppe mit dem unfraktionierten Heparin (p = 0,067) gegenüber. Unter Enoxaparin traten jedoch bei über 75-jährigen Patienten signifikant häufiger zerebrale Blutungen auf, nämlich 2,2 % gegenüber 0,97 % in der Gruppe mit unfraktioniertem Heparin (p = 0,047). Insgesamt konnte durch das prähospitale Therapiemanagement ein Zeitgewinn von über 40 Minuten erreicht werden.

Quelle

Wallentin L. ASSENT III Plus: Assessment of the safety and efficacy of new thrombolytic regimens III plus.75. Jahrestagung der American Heart Association, Chicago, 20. November 2002.

Tab. 1. Endpunkte in der ASSENT-3-PLUS-Studie (KI = Konfidenzintervall)

Endpunkt

Enoxaparin

Unfrakt. Heparin

p-Wert

[%]

95 %-KI

[%]

95 %-KI

Erster primärer Endpunkt (Wirksamkeit)

14,2

1,8–16,6

17,4

14,8–20,0

0,080

Zweiter primärer Endpunkt (Wirksamkeit und Sicherheit)

18,3

15,6–20,9

20,3

17,5–23,1

0,297

Tod nach 30 Tagen

7,21

5,44–8,99

5,48

3,92–7.04

0,151

Reinfarkt im Krankenhaus

3,55

2,28–4,81

5,85

4,24–7,45

0,028

Erneute Ischämie im Krankenhaus

4,40

3,00–5,81

6,46

4,77–8,14

0,067

Schlaganfall

2,93

1,78–4,09

1,34

0,55–2,13

0,026

Intrakraniale Blutungen im Krankenhaus

2,20

1,20–3,21

0,97

0,30–1,65

0,047

Arzneimitteltherapie 2003; 21(03)