Antithrombotische Therapie bei nicht reperfundierten Patienten

Ziel bei der Behandlung des frischen ST-Hebungsinfarkts ist die möglichst rasche Reperfusion mit einem Fibrinolytikum oder interventionell. Bei einem Teil der Patienten ist eine solche Behandlung nicht mehr möglich, weil sie erst nach mehr als 12 Stunden das Krankenhaus erreichen. Unverzichtbar ist aber auch bei solchen nicht reperfundierten Patienten eine effektive antithrombotische Therapie.

In der TETAMI-Studie (Treatment with enoxaparin and tirofiban in acute myocardial infarction) wurden bei 1 224 nicht reperfundierten Infarkt-Patienten verschiedene antithrombotische Therapieregime randomisiert verglichen. 299 Patienten erhielten das niedermolekulare Heparin Enoxaparin (Clexane®) in einer Dosierung von initial 30 mg i. v. als Bolus und anschließend 1 mg/kg zweimal täglich subkutan. Bei 306 Patienten wurde die antithrombotische Therapie mit unfraktioniertem Heparin (UFH) in einer Dosierung von 70 I. E./kg i. v. als Bolus begonnen, gefolgt von 15 I. E./kg/h als Infusion angepasst an die aPTT (aktivierte partielle Thromboplastinzeit). Bei 305 Patienten wurde Enoxaparin mit Tirofiban (Aggrastat®) und bei 314 Patienten das unfraktionierte Heparin mit Tirofiban kombiniert. Dabei wurde der Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonist in einer Dosierung von 10 µg/kg i. v. initial gefolgt von einer Infusion mit 0,1 µg/kg/min gegeben. Primärer kombinierter Endpunkt waren Tod, Reinfarkt oder wiederauftretende Angina pectoris innerhalb von 30 Tagen.

Dieser primäre Endpunkt trat ein bei:

• 15,4 % der Patienten in der nur mit Enoxaparin behandelten Gruppe,
• 17,3 % der Patienten in der Gruppe mit dem unfraktionierten Heparin
• 16,1 % der Patienten mit der Kombination Enoxaparin plus Tirofiban und
• 17,2 % der Patienten mit der Kombination unfraktioniertes Heparin plus Tirofiban.

Die Unterschiede sind nicht signifikant. Wurden alle Patienten, die Enoxaparin als Monotherapie oder in Kombination mit Tirofiban erhielten, mit der Gruppe, die das unfraktionierte Heparin mit oder ohne Tirofiban erhielten, verglichen, so wurde in der Enoxaparin-Gruppe der primäre Endpunkt bei 15,7 %, in der Gruppe mit dem unfraktionierten Heparin dagegen bei 17,3 % dokumentiert (p = 0,471). Bei allen Patienten, die Tirofiban erhielten, wurde der Endpunkt bei 16,6 %, bei solchen ohne Tirofiban bei 16,4 % (p = 0,896) erreicht.

Auch bei den Blutungskomplikationen fand sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen. Größere Blutungen fanden sich sowohl in der Enoxaparin- als auch in der UFH-Gruppe bei 1,0 %. In der Enoxaparin-plus-Tirofiban-Gruppe bei 2,0 % und in der UFH-plus-Tirofiban-Gruppe bei 1,6 %.

Nach diesen Ergebnissen sind Enoxaparin und unfraktioniertes Heparin bei Patienten mit einem ST-Hebungsinfarkt ohne Revaskularisationsmaßnahme gleich wirksam und sicher. Durch die zusätzliche Gabe von Tirofiban kann unabhängig vom gewählten Heparin-Präparat die Ereignisrate nicht reduziert werden.

Quelle

Cohen M. TETAMI: Treatment of enoxaparin and tirofiban in acute myocardial infarction. 75. Jahrestagung der American Heart Association Chicago, 19. November 2002.