Photodynamische Therapie mit Methyl-5-aminolävulinsäure

Aktinische Keratosen sind Präkanzerosen, die vorwiegend auf stark der Sonnenstrahlung ausgesetzter Altershaut hellhäutiger Personen auftreten. Sie befinden sich zu 90 % im Gesicht, vor allem auf Nasenrücken, Wangen und Ohrmuscheln, auf Glatzen, Handrücken und Hals. Neben der Hauptnoxe UV-B-Strahlung können sie auch durch ionisierende Strahlung, Immunsuppression und Arsen entstehen. Betroffen sind vor allem ältere Personen zwischen 60 und 80 Jahren. Die Läsionen bilden sich sehr langsam über 10 bis 20 Jahre. Ihre Häufigkeit nimmt ebenso wie Hautkrebs zu, etwa 3 bis 4 von 100 000 Personen erkranken pro Jahr. Es wird geschätzt, dass 15 bis 20 % der aktinischen Keratosen in Plattenepithelkarzinome (Carcinoma spinocellulare) übergehen. Andererseits heilt auch ein Teil der Präkanzerosen spontan.

Das Basalzellkarzinom (BCC), die häufigste Hautkrebsart in Deutschland, kann bei rechtzeitiger Therapie zu 95 % geheilt werden und metastasiert extrem selten. Der aggressiv wachsende Tumor kann aber befallene Körperteile wie das Gesicht stark entstellen. Therapie der Wahl ist wegen der histologischen Kontrolle die operative Entfernung. Die photodynamische Therapie kann eingesetzt werden, wenn ein chirurgischer Eingriff nicht geeignet ist, beispielsweise bei vielen kleinen Läsionen auf der Kopfhaut oder bei Lokalisationen im Gesicht (Nase, Lippe, Lid). Je nach Art des Tumors kommen auch Kryotherapie, Immuntherapie mit Imiquimod, CO2-Laserchirurgie sowie Bestrahlung und eine topische Fluorouracil-Chemotherapie in Frage.

Methylaminolävulinsäure (Methyl-5-amino-4-oxopentanoat, MAOP; Abb. 1) führt in neoplastischem Gewebe selektiv zur Anreicherung des körpereigenen Photosensitizers Protoporphyrin IX (PP IX). Wird PP IX durch Lichtstrahlung einer bestimmten Wellenlänge angeregt, überträgt es Energie auf Sauerstoff im Gewebe, der dadurch vom Triplett- in den Singulettzustand übergeht. Singulettsauerstoff ist ein starkes Oxidationsmittel und zytotoxisch. Die behandelten neoplastischen Zellen sterben durch Schädigung der Mitochondrien ab. Durch die begrenzte Eindringtiefe des Lichts in die Haut können nur Veränderungen bis zu einer Dicke von 2 bis 3 mm erfasst werden. MAOP reichert sich als apolarer Methylester der körpereigenen Aminolävulinsäure (ALA) selektiver im neoplastischen Gewebe an als die polare Aminolävulinsäure, die bisher schon zur photodynamischen Therapie verwendet wurde.

Die Rate kompletter Remissionen mit der photodynamischen Therapie liegt nach zweimaliger Behandlung bei 90 % (einmalige Behandlung 69 %, Kryotherapie 75 %). Bisher wurden in Studien etwa 1 000 Patienten behandelt. Die Nachbeobachtungszeit lag bei aktinischen Keratosen bei 3 bis 6 Monaten, bei Basaliomen bei 12 Monaten. Langzeiterfahrungen liegen nicht vor.

Zur Therapie beim Dermatologen oder in einer Hautklinik sind zwei Sitzungen im Abstand von 7 Tagen notwendig. Voraussetzung ist die Erweichung von Schorf mit einer Salicylsäure-Salbe oder durch Kurettage. Jede Sitzung dauert etwa 4 Stunden mit Vorbereitung, 3 Stunden Einwirkzeit der Creme unter einem Okklusionspflaster und 15 min Bestrahlung. Nach der Behandlung sollte die Haut einige Tage vor Licht geschützt werden. Das Ergebnis soll nach 3 Monaten durch Biopsie beurteilt werden. Bei geeigneten dickeren Läsionen oder mangelndem Erfolg kann die Behandlung wiederholt werden.

Lokale unerwünschte Wirkungen treten bei 60 bis 80 % der Patienten vorübergehend auf, ihr Schweregrad kann starkem Sonnenbrand entsprechen. Symptome können Rötung, Jucken, Brennen, Stechen, Schmerzen, Ödeme und Krustenbildung sowie Hautabschälungen sein. Die Abheilung von Ödemen oder Erythemen kann bis zu 2 Wochen dauern. Die meisten Reaktionen sind jedoch leicht bis mäßig. Zur Schmerzlinderung während der Behandlung ist die Kühlung mit einem Wasserdampfstrom sowie bei Bedarf Lidocain-Spray geeignet.

Nach Abheilung bleiben keine Narben zurück. Es tritt auch keine dauerhafte Photosensibilisierung auf. Da sich bei den Behandelten bereits Präkanzerosen entwickelt hatten, ist hochwertiger Sonnenschutz (lichtdichte Kleidung, Sonnencreme mit Lichtschutzfaktor > 30) dringend zu empfehlen.

Für die Therapie mit Metvix® wird eine spezielle Rotlicht-Lampe (Aktilite®) mit einer Wellenlänge von 634 nm und einer Lichtdosis von 37 J/cm² empfohlen. Sie gibt keine thermische Infrarotstrahlung ab und kann maximal eine Fläche von 9 x 19 cm beleuchten. Andere Lampen können bei geeigneter Wellenlänge (570–670 nm) und homogener Bestrahlung mit der definierten Energiedichte ebenfalls verwendet werden.

Die Kosten der Therapie werden von den gesetzlichen Krankenkassen nicht getragen. Eine Tube mit 2 g Creme kostet 324,80 € es kann damit ein Hautareal von etwa 25 cm² behandelt werden.

Die Therapie ist auch bei Morbus Bowen und Hauterkrankungen wie Psoriasis oder Akne Erfolg versprechend, es gibt jedoch keine größeren Studien.

Methyl-5-aminolävulinsäure wird auch zur Fluoreszenz-Diagnose eingesetzt: Unter Schwarzlicht fluoreszieren topisch behandelte neoplastische Gewebe, da das selektiv angereicherte PP IX einen Teil der Energie als Fluoreszenz emittiert. Umgebendes gesundes Gewebe sowie nicht neoplastische Hautveränderungen fluoreszieren nicht, sodass Neoplasmen identifiziert und ihre Ausdehnung bestimmt werden kann. Ein malignes Melanom kann nicht detektiert werden und spricht nicht auf photodynamische Therapie mit MAOP an.

Quelle

Prof. Dr. Thomas Ruzicka, Düsseldorf, Priv.-Doz. Dr. Holger Petering, Hannover, Priv.-Doz. Dr. Clemens Fritsch, Düsseldorf, Einführungsfachpressekonferenz „PDT mit Metvix® und Aktilite®: Präzisions-Therapie bei aktinischen Keratosen und Basalzellkarzinom“, veranstaltet von Galderma, München, 7. Februar 2003.

Abb. 1. Methyl-5-aminolävulinsäure