Tachykarde Herzrhythmusstörungen

Amiodaron in der Notfalltherapie unverzichtbar


Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg

Amiodaron ist ein Klasse-III-Antiarrhythmikum, das sowohl bei supraventrikulären als auch bei ventrikulären tachykarden Herzrhythmusstörungen wirkt. Unverzichtbar ist die Substanz bei therapierefraktärem Kammerflimmern und für die Dauertherapie von Patienten mit malignen ventrikulären Herzrhythmusstörungen.

Das Antiarrhythmikum Amiodaron (Cordarex®; Abb. 1) besitzt ein komplexes Wirkprofil. Neben seinem Klasse-III-Effekt (Verlängerung der Aktionspotentialdauer v. a. durch Blockade von Kaliumkanälen) zeigt es auch Natrium- und Calciumkanal-blockierende sowie Alpha- und Beta-Rezeptoren-hemmende Wirkungen. Vorteilhaft ist, dass die Substanz kaum negativ inotrop wirkt und nur eine sehr geringe proarrhythmogene Wirkung besitzt. Aufgrund seines breiten Wirkungsspektrums eignet sich Amiodaron sowohl für die Therapie supraventrikulärer als auch ventrikulärer tachykarder Herzrhythmusstörungen.

Unverzichtbar ist Amiodaron bei der notfallmäßigen Behandlung von Patienten mit therapierefraktärem Kammerflimmern. In einer Plazebo-kontrollierten randomisierten Studie konnte durch die Gabe von 300 mg Amiodaron i.v. nach dreimaliger erfolgloser Defibrillation der Anteil der reanimierten Patienten, die lebend die Klinik erreichten, signifikant von 34 % auf 44 % erhöht werden.

Darüber hinaus eignet sich Amiodaron aber auch für die Therapie von Patienten mit malignen ventrikulären Tachykardien. Amiodaron zeigte bei dieser Indikation eine hohe Effektivität bei einer relativ niedrigen Rate von Torsade-de-Pointes-Tachykardien (< 1 %).

Für die parenterale Applikation von Amiodaron kommen drei Dosierungsschemata in Betracht:

  • Bei der Behandlung von therapierefraktärem Kammerflimmern unter Reanimationsbedingungen empfiehlt sich die Bolusinjektion von 300 mg Amiodaron über mindestens 3 Minuten.
  • Bei rezidivierenden ventrikulären Tachykardien oder Vorhofflimmern empfiehlt sich eine Kurzinfusion mit 150 bis 300 mg Amiodaron in 250 ml Glucose-Lösung über mindestens 10 bis 20 Minuten.
  • Zur Einleitung einer Dauertherapie bei nicht akut vital bedrohlichen Herzrhythmusstörungen empfiehlt sich die Gabe von 1 050 mg Amiodaron als Infusion in 250 bis 500 ml Glucose 5 % über 24 Stunden.

Ist nach der intravenösen Notfalltherapie eine dauerhafte orale Amiodaron-Therapie indiziert, so sind für die Umstellung zwei Strategien möglich: Entweder wird parallel zur Dauerinfusion mit der oralen Therapie in einer Dosierung von 600 mg/Tag begonnen und die Infusion weitergeführt, wobei die Tagesdosis von 1 050 mg beibehalten wird, bis eine Sättigung von 12 bis 15 g erreicht ist, oder die Infusionsbehandlung wird nach dem 7. Tag abgesetzt und die orale Weiterbehandlung erfolgt mit 200 bis 400 mg/Tag.

Die intravenöse Gabe von Amiodaron sollte grundsätzlich nur unter intensivmedizinischen Bedingungen mit EKG-Monitoring und Blutdrucküberwachung erfolgen. Zur Vermeidung einer Phlebitis sollte das Medikament nur über einen zentral-venösen Zugang appliziert werden. Auch sollte Amiodaron nur mit 5%iger Glucose-Lösung zubereitet werden. Wegen des Risikos chemischer Wechselwirkungen sollte Amiodaron nicht parallel zu Aminophyllin, Mezlocillin, Cefamandol, Cefazolin, Heparin-Natrium, Natriumacetat oder Chinidingluconat gegeben werden.

Kontraindiziert ist Amiodaron bei vorbestehenden Schilddrüsenerkrankungen, Sinusbradykardien (Frequenz < 60/min) und sinuatrialen und/oder atrioventrikulären Leitungsstörungen (AV-Blockierungen II. und III. Grades). Gleiches gilt bei einer bestehenden Monoaminoxidase-(MAO-)Hemmer-Therapie, bei einer Iod-Allergie oder einer bekannten Überempfindlichkeit gegenüber Amiodaron. Auch bei Frauen im gebärfähigen Alter ohne sichere Kontrazeption, bei stillenden Müttern und bei Neu- und Frühgeborenen ist Amiodaron kontraindiziert. Treten unter der Amiodaron-Infusion Torsade-de-Pointes-Tachykardien oder eine Verlängerung der QT-Zeit > 550 ms auf, so sollte die Therapie sofort abgebrochen werden.

Unter einer Amiodaron-Therapie können sowohl kardiale als auch extrakardiale Nebenwirkungen auftreten. Die Gesamtinzidenz solcher unerwünschten Begleitwirkungen liegt bei 25 %. Zu den kardialen Nebenwirkungen gehören Leitungsstörungen, vor allem bradykarde Herzrhythmusstörungen, die negative Inotropie und die Proarrhythmie. Im Vergleich zu anderen Antiarrhythmika ist die negativ-inotrope und proarrhythmogene Komplikationsrate relativ gering. Trotz der guten hämodynamischen Verträglichkeit kann sich jedoch auch unter Amiodaron eine Herzinsuffizienz neu entwickeln oder verschlechtern.

Zwar nicht nach einer einmaligen Bolusgabe , aber bei einer Dauertherapie erhöht Amiodaron die Defibrillationsschwelle. Dies ist von praktischer Bedeutung bei Patienten mit einem automatischen implantierbaren Defibrillator (AICD); nach Einleitung einer Amiodaron-Therapie muss die Funktion eines solchen Systems kontrolliert werden.

Darüber hinaus müssen mögliche Interaktionen berücksichtigt werden. So kann Amiodaron zu einem Anstieg des Digoxin-Spiegels und zur Wirkungsverstärkung einer oralen Antikoagulation führen. Eine gleichzeitige Betablocker-Therapie verstärkt die Bradykardieneigung und bei Gabe eines Calciumantagonisten mit elektrophysiologischer Begleitwirkung können Leitungsstörungen auftreten.

Die extrakardialen Nebenwirkungen, die nur bei einer Dauertherapie auftreten, betreffen Augen, Haut, Schilddrüse, Lunge, Magen-Darm-Trakt und das Nervensystem. Sie führen nicht selten zum Therapieabbruch. Eine relativ harmlose Nebenwirkung sind Cornea-Ablagerungen , die bei fast allen Patienten 10 Tage nach Beginn der Behandlung auftreten. Der Pathomechanismus ist noch unklar. Ein Therapieabbruch ist jedoch nur bei sehr dichten Ablagerungen und/oder Visusverlust angezeigt. Die Veränderungen am Auge sind dann vollständig reversibel.

Relativ häufig ist auch die Photosensibilität, deren Pathomechanismus ebenfalls ungeklärt ist. Deshalb empfiehlt sich während der Amiodaron-Therapie ein Schutz vor ultravioletten Strahlen. Eine grau-blaue Pseudozyanose als Folge der Akkumulation von Lipofuszin und Iodid in der Haut ist relativ selten und erfordert nur bei starker kosmetischer Beeinträchtigung einen Therapieabbruch.

Eine der gefürchtetsten Nebenwirkungen bei einer Dauertherapie sind Schilddrüsenfunktionsstörungen in Form einer Hypo- oder einer Hyperthyreose. Bei der Hyperthyreose spielen autoimmunologische, toxische und Iod-induzierte Vorgänge eine Rolle. Die Schiddrüsenfunktionsstörungen entwickeln sich meist bei Patienten mit vorbestehender Schilddrüsenerkrankung. Die Hyperthyreose entsteht dadurch, dass die Umwandlung von T4 nach T3 gehemmt wird. Außerdem werden vermehrt Schilddrüsenhormone aus der Schilddrüse freigesetzt. Typisch für die Amiodaron-induzierte Hyperthyreose ist die anfänglich atypische Symptomatik. Da unter Amiodaron auch isolierte T4-Erhöhungen ohne Symptomatik auftreten können, erfordert die Diagnostik die Bestimmung von TSH, fT4 und fT3. Bei Auftreten einer klinisch manifesten Hyperthyreose muss Amiodaron sofort abgesetzt und eine thyreostatische Therapie eingeleitet werden. Zusätzlich empfiehlt sich die Gabe eines Glucocorticoids. Eine operative Therapie ist nur in Ausnahmesituationen erforderlich.

Relativ selten, aber sehr gefürchtet ist die Amiodaron-bedingte Lungenfibrose, die in Einzelfällen sogar tödlich verläuft. Ein sofortiges Absetzen des Antiarrhythmikums ist unumgänglich; die interstitiellen Lungenveränderungen bilden sich dann innerhalb von Wochen bis Monaten weitgehend zurück.

Auch am Gastrointestinaltrakt können unter Amiodaron eine Reihe von unerwünschten Nebenwirkungen auftreten. Das Spektrum reicht von leichten Störungen wie Übelkeit und Erbrechen bishin zur Cholestase, Cholangitis, Hepatitis, Fibrose und Zirrhose. Bei rund 20 % der Patienten treten unter Amiodaron Transaminasenerhöhungen auf. In solchen Fällen ist eine Dosisreduktion oder ein Absetzen des Medikaments erforderlich.

Auch die zentral-nervösen Nebenwirkungen sind vielgestaltig: Kopfschmerzen, Müdigkeit, Tremor, Dyskinesie, Myopathie und periphere Neuropathie.

Quelle

Prof. H.-J. Trappe, Herne, Vortrag „Amiodaron-Therapie in der Intensivmedizin“ im Rahmen des Seminarkongresses Interdisziplinäre Intensivmedizin, Garmisch-Partenkirchen, 9. bis 14. März 2003.

Abb. 1. Amiodaron

Arzneimitteltherapie 2003; 21(09)