MRSA: Resistenzmechanismen, Epidemiologie, Risikofaktoren, Therapie

Nach wie vor zeigt Benzylpenicillin (Penicillin G) die stärkste Bakterizidie gegen Staphylococcus aureus, doch hat seit Einführung der Substanz vor über 50 Jahren in die Therapie die Resistenz auf etwa 75 bis 80 % zugenommen. Ursache hierfür ist die Bildung von Beta-Lactamasen durch die Bakterien. Mit Einführung der Isoxazolylpenicilline konnte dieser Resistenzmechanismus durch die Stabilität gegen Beta-Lactamasen von Staphylokokken überwunden werden. Oxacillin, Flucloxacillin, Dicloxacillin und in den USA Methicillin gehören in diese Substanzklasse, die sich bei der Therapie von Staphylokokken-Infektionen bewährt hat.

Über die zusätzliche Bildung eines Penicillin-Bindeproteins PBP2a [2] durch Staphylokokken wird die Hemmung der Zellwandsynthese mittels Anlagerung von Isoxazolylpenicillinen an PBP2 jedoch umgangen, das heißt, die Mureinsynthese der Zellwand läuft wieder relativ ungestört. Bei der Beschreibung der Erregerresistenz werden die Substanzen Oxacillin und Methicillin synonym verwendet, wobei in der internationalen Literatur von Methicillin-Resistenz, in Deutschland häufig von Oxacillin-Resistenz gesprochen wird.

Das PBP2a wird innerhalb eines Genabschnitts SCCmec (Staphylococcal cassette chromosome mec) auf dem so genannten mecA-Gen codiert. In vielen, aber nicht in allen Fällen ist dies mit der Resistenz gegen andere Substanzen wie Aminoglykoside, Chinolone oder Makrolide gekoppelt, was dann tatsächlich zu einer Multiresistenz der Erreger führt.

Die Weitergabe von SCCmec erfolgt nach neuesten Untersuchungen horizontal auch von Spezies zu Spezies. Dies bedeutet, dass ein S.-aureus-Stamm die genetische Information auch von einer anderen Staphylokokkenart,
z. B. Staphylococcus sciuri, erhalten kann [7]. Durch diesen Mechanismus ist eine schnelle Ausbreitung der Resistenz möglich.

Die Produktion eines veränderten PBP2 bedeutet nicht nur eine Resistenz gegen Isoxazolylpenicilline, sondern auch
gegen alle Beta-Lactamantibiotika einschließlich Kombinationen mit Beta-Lactamasehemmern und Carbapenemen.

Mit dem Begriff der Heteroresistenz wird die Heterogenität der Zusammensetzung einer S.-aureus-Population beschrieben. Nicht alle Zellen tragen das mecA-Gen, vielmehr kann primär ein Gemisch aus mecA-positiven und -negativen Zellen vorliegen, wobei die resistente Subpopulation primär einen so geringen Anteil haben kann, dass dies bei einer Empfindlichkeitstestung das Testergebnis „sensibel“ nicht beeinflusst. Erst durch den Antibiotika-Selektionsdruck nimmt die Zahl empfindlicher Zellen ab, Zellen mit dem Resistenzgen können überleben und sind dann auch in der Empfindlichkeitstestung nachweisbar.

Über das Auftreten der ersten MRSA-Stämme wurde bereits 1961 in Großbritannien berichtet ([18]; Celbenin, ein Handelsname für Methicillin).

Wie Studien der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) zum Resistenzverhalten zeigen, sind auch in Deutschland MRSA-Stämme seit wenigstens 1976 (1 % der S.-aureus-Isolate) bekannt. Dieser Anteil blieb bis zum Beginn der 90er Jahre des vergangenen Jahrhunderts mit geringen Schwankungen konstant, stieg dann jedoch von 2,8 % in 1990 auf 12,9 % in 1995 an, um 1998 auf 15,2 % zu klettern. Neueste Daten aus dem GENARS-Projekt der PEG zeigen in einer recht kleinen Stichprobe jedoch überraschenderweise eine Abnahme auf 9,2 % im Jahre 2002. Tatsächlich können die PEG-Daten nur Mittelwerte abbilden, die unter dem Licht der zu einem bestimmten Krankenhaus zuzuordnenden Daten kritisch beurteilt werden müssen. So schwankt nach eigenen Daten (unpubliziert) der Anteil von MRSA in einzelnen Krankenhäusern für das Jahr 2002 zwischen 0 und 25 %. Ein seltenes Ereignis stellt der MRSA-Nachweis beispielsweise bei einem Haus der Grund- und Regelversorgung dar, während bei einem Krankenhaus mit hohem geriatrischem Anteil der Prozentsatz auf 25 ansteigt. Auch nach eigenen epidemiologischen Daten nimmt die Häufigkeit des MRSA-Nachweises mit dem Alter zu und ist bei Männern über 70 Jahre am höchsten.

Werden Patienten mit MRSA aus dem Krankenhaus entlassen, spiegelt sich die Epidemiologie im Krankenhaus vor allem in Pflegeheimen auf einem insgesamt niedrigeren Niveau wider. Dies bedeutet unter Umständen die Etablierung eines circulus vitiosus, bei dem MRSA-Stämme von besiedelten Patienten erneut in das Krankenhaus transferiert werden [13].

Geriatrische Einrichtungen wie Pflegeheime spielen in der Weiterverbreitung der Erreger eine wichtige Rolle. In einer epidemiologischen Untersuchung fand sich bei 11,6 % der Patienten MRSA zum Zeitpunkt der Aufnahme, bei Entlassung aus der Geriatrie aber schon bei 18,7 % [32]. Hier könnte ein weiteres, heute meist unbeachtetes Reservoir für MRSA eine Rolle spielen. Ernährungssonden sind ein unabhängiger Risikofaktor nosokomialer MRSA-Infektionen [15], diese sind relativ häufig mit MRSA besiedelt und damit Ausgangspunkt sowohl für endogene Infektionen als auch für Transmissionen auf andere Patienten [22].

Bei epidemiologischen Untersuchungen in den USA bei Patienten außerhalb von Krankenhäusern konnte ein MRSA-Anteil von bis zu 28 % gefunden werden. Diese Stämme, welche sich auf molekularer Ebene von Krankenhaus-Stämmen unterscheiden, waren auch in relativ abgeschiedenen Kollektiven zu finden, z. B. in den USA in einem Indianerreservat [16] oder bei einer Untersuchung in Israel in einem abgelegenen Heim für Menschen mit psychischen Störungen. Diese Stämme zeigen weitaus seltener Resistenzen gegen andere Antibiotika (NORSA). Zur besseren Unterscheidung können die im Hospital erworbenen Erreger als H-MRSA und die außerhalb des Krankenhauses („community“) als C-MRSA bezeichnet werden. Damit wird die Epidemiologie von MRSA-Stämmen sehr komplex (Abb. 1).

Inwieweit das neue Krankenhausentgeltsystem (DRG) diese epidemiologischen Zustände beispielsweise durch schnelle Entlassungen in Pflegeeinrichtungen oder in die ambulante Weiterbehandlung mit möglicherweise rascher erneuter Einweisung verändert, werden die kommenden Jahre zeigen.

Die ökologische Nische für eine Persistenz von S. aureus beim Menschen sind die vorderen Nasenabschnitte. Etwa 20 % der Population sind ständige Träger, etwa 60 % intermittierende Träger und bei 20 % kann nie oder nur sehr selten ein S.-aureus-Stamm gefunden werden [4]. Prävalenz-Untersuchungen zeigen sehr hohe Besiedlungsraten der Nase bei Menschen mit Insulin-pflichtigem Diabetes mellitus, bei Personen mit Hämodialyse, bei i. v. Drogenabusus sowie bei Patienten mit Hautläsionen, welche mit S. aureus besiedelt sind. Wie bedeutsam die Besiedlung der Nase bei der Entwicklung einer Infektion ist, zeigt die hohe Korrelation des Nachweises identischer S.-aureus-Stämme in der Nase und in Blutkulturen. Damit scheint die Nase das wichtigste Erregerreservoir für den Menschen zu sein [35].

Insgesamt besteht ein enger Zusammenhang zwischen einer Kolonisierung und der Entwicklung einer Infektion. Das Risiko für eine Infektion ist bei MRSA-Kolonisierung beispielsweise in der Untersuchung von Garrouste-Oregas [11] um das 3,8-fache (p = 0,0003) erhöht. Bei einer Besiedlung der Nase mit MRSA im Vergleich zu einer solchen mit MSSA erhöht sich die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Sepsis mit 38 % vs. 9,5 % (p = 0,002) signifikant [26]. Auch Patienten mit chronischen Ulcera und MRSA-Besiedlung entwickeln sehr häufig eine Sepsis (Odds-Ratio 16; 95 % CI 6–45), signifikanter Risikofaktor ist ein zentralvenöser Katheter [27].

Von großer Bedeutung für die Prognose des Patienten ist die Veränderung der Letalität bei Infektionen durch MRSA, die bei einer Sepsis um das bis zu Zweifache im Vergleich zu Infektionen durch MSSA erhöht sein kann [6].

Eindeutige Unterschiede in den Virulenzfaktoren zwischen MSSA und MRSA sind bis heute jedoch nicht bekannt. Möglicherweise überlagern sich wenigstens zwei Faktoren, die dann letztendlich zur erhöhten Letalität beitragen:

1. Patienten mit MRSA sind überwiegend in höherem Alter und multimorbide;

2. Die pharmakodynamische Wirkung von Vancomycin führt nur zu einer langsamen Erregerelimination, das septische Geschehen verläuft also protrahiert und erschöpft die Abwehr der Patienten.

Die häufigsten Infektionsquellen bei S.-aureus-Sepsis sind in Tabelle 3 aufgelistet.

1. Alle Patienten mit Risikofaktoren werden auf das Vorkommen von MRSA mit tiefen Abstrichen kontrolliert => Nase, Rachen, Rektum.
Bei dichter Besiedlung Ergebnis nach 24 h, auch an Wochenenden! Bis zum mikrobiologischen Ergebnis Kittelpflege, Handschuhe, Patienten desinfizierend waschen (einschl. Haare), täglicher Wäschewechsel. Händehygiene beachten!

2. Alle Patienten mit MRSA-Besiedlung => konsequente Maßnahmen zur Dekolonisation (siehe unten).

3. Infektion mit MRSA => konsequente Therapie (siehe unten)

4. Patienten mit ineffektiver Dekolonisierung ohne Infektion => eingeschränkte Isolation, Kittelpflege, Händehygiene, weiter Waschungen, alternatives Regime Dekolonisation

5. Entlassung von MRSA-Patienten => Normalstation wie unter 4, Besuche mit Kittel erlaubt, Aufklärung der Besucher, Händehygiene (Kontrolle) => Pflegeheime wie unter 4, jedoch keine Einzelzimmer, soziale Kontakte ermöglichen

Häufig bestehen die Maßnahmen einer Dekolonisierung darin, über fünf Tage hinweg nasal Mupirocin-Salbe zu applizieren, die Patienten desinfizierend einschließlich der Haare täglich zu waschen sowie täglich die Bettwäsche zu wechseln. Allerdings ist die Effektivität der nasalen Mupirocin-Applikation recht unbefriedigend und veränderte beispielsweise nicht die Prävalenz von MRSA-Infektionen in einer gastroenterologischen Einheit [9]. Mit der Kombination aus nasaler Mupirocin-Applikation und täglicher Ganzkörperwaschung mit Octenidin über fünf Tage war dagegen eine Elimination bei 75 % der Patienten möglich [30].

Eine erfolgreiche Dekolonisierung von MRSA-besiedelten Patienten durch die orale Gabe von 4 x 500 mg/Tag Vancomycin senkt das individuelle Risiko, eine MRSA-Infektion zu entwickeln um etwa 2/3 [29] und trägt neben entsprechenden Hygienemaßnahmen dazu bei, eine Weiterverbreitung zu minimieren.

Eine weitere Strategie ist die Kombination verschiedener Maßnahmen mit einer über 90%igen Erfolgsrate [21] (Tab. 4).

Generell gesehen hängt die Sensitivität einer Überwachungskultur nicht nur von den Labormethoden, sondern in besonderem Maß auch von der Abstrichtechnik ab. Nasenabstriche spielen beispielsweise bei Überwachungskulturen eine zentrale Rolle. Wird der Abstrich aus dem Vestibulum nasi entnommen beträgt die Sensitivität nur 78 %, weitere 22 % finden sich ausschließlich in der Cavitas nasi [14]! Als Minimalprogramm einer Überwachungskultur sollten Nasen-, Rachen- und Perineal-/Rektalabstriche und – wenn vorhanden – auch Wund- und Ulkusabstriche untersucht werden.

Zur Kontrolle der Ausbreitung von MRSA-Stämmen können Patienten schon bei Aufnahme in das Krankenhaus oder auf die Station auf das Vorkommen dieser Erreger untersucht werden, was jedoch eine erhebliche Arbeits- und Kostenbelastung bedeutet. Durch ein selektives Screening von Patienten mit Risikofaktoren (Patienten von anderen Stationen; vorangegangene Hospitalisation; chronische Wunden oder Ulzera) sinkt der Arbeitsaufwand beträchtlich, ohne dass die Sensitivität darunter leidet [12]. Die Auswahlkriterien sollten auf die jeweiligen Gegebenheiten individuell angepasst werden.

Wann kann ein MRSA-Träger als saniert gelten? Kriterien zur Beantwortung dieser wichtigen Frage wurden von Beaujean et al. [1] aufgestellt (Tab. 5).

Über potentielle Ursachen der Zunahme des MRSA-Nachweises existieren durchaus unterschiedliche Ansichten. Ausgehend von einer erfolgreichen Eindämmung der Ausbreitung von MRSA durch strikte Hygienemaßnahmen („search and destroy“; [36]) wird postuliert, dass praktisch allein hierdurch eine Lösung des Problems zu erreichen sei. Unstreitbar zählt die strikte Einhaltung von Empfehlungen der Centers for Disease Control oder des Robert-Koch-Instituts (besonders auch der hygienischen Händedesinfektion/www.rki.de/GESUND/HYGIENE/HYGIENE.HTM) zu den Eckpunkten eines erfolgreichen Vorgehens.

Neben diesen Maßnahmen, die eine Weiterverbreitung eindämmen, muss aber auch unbedingt auf therapeutischer Seite eine Selektion von MRSA nach Möglichkeit verhindert werden. Gerade bei heteroresistenten Stämmen mit primär phänotypischer Empfindlichkeit gegen Oxacillin können bestimmte Chemotherapeutika zur Selektion der resistenten Subpopulation und damit auch zur phänotypischen Resistenz führen.

Als Reservoir für das mecA-Gen mit horizontalem Transfer spielen, wie bereits erwähnt, auch Koagulase-negative Staphylokokken eine Rolle, daher muss das Resistenzverhalten dieser Bakterienarten bei der Betrachtung der Gesamtsituation mit einbezogen werden. Untersuchungen von Jarløv und Høiby [17] weisen auf einen Zusammenhang zwischen hohem Anteil an Methicillin-Resistenz bei Koagulase-negativen Staphylokokken und dem vermehrten Verbrauch von Breitspektrum-Cephalosporinen, Carbapenemen, Fluorchinolonen und Aminoglykosiden hin (positive Korrelation).

Epidemiologische Untersuchungen in Belgien unter Einbeziehung von 50 Krankenhäusern zeigen bei S. aureus in eine ganz ähnliche Richtung. Es bestand ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen der Inzidenz von MRSA-Stämmen und dem Gebrauch von Ceftazidim und Cefsulodin (p = 0,0003) sowie Fluorchinolonen (p = 0,005) [8].

In einer weiteren Untersuchung der Risikofaktoren für MRSA war die vorangegangene Gabe von Cephalosporinen der Gruppe 3 signifikant (p < 0,01) mit dem Auftreten von MRSA verknüpft [37].

Risikofaktoren für nosokomiale Infektionen durch MRSA unter Berücksichtigung der antimikrobiellen Therapie sind die vorangegangene Gabe von Levofloxacin (OR 8,01) sowie Makroliden (OR 4,06), vorangegangene Hospitalisation (OR 1,95), enterale Ernährung und chirurgischer Eingriff (OR 2,24) [15].

Damit zeigt sich deutlich die Notwendigkeit, bei gehäuftem Auftreten von MRSA auf einer Station, in einer Abteilung oder einem Krankenhaus, nicht nur die hygienischen Maßnahmen zu überprüfen, sondern auch die Indikationen für den Einsatz bestimmter Chemotherapeutika zu überdenken (und zu steuern?). Basis der Entscheidung ist auch die lokale epidemiologische Situation und das Ziel, den Selektionsdruck insgesamt möglichst gering zu halten. Hierin liegt die Aufgabe der Arzneimittelkommission.

Wie die Beobachtungen von Landmann et al. zeigen, führt die Reduktion des Gebrauchs von Cephalosporinen der Gruppe 3, Imipenem, Clindamycin und Vancomycin zu einer Verminderung der Zahl von Patienten mit MRSA-Nachweis [19].

In der Therapie von Infektionen durch MRSA hat sich seit Jahren Vancomycin in einer Dosierung von zweimal 1 g/Tag bei ausreichender Nierenfunktion fest etabliert. Empfehlenswert ist, besonders bei gleichzeitiger Gabe von potentiell nephrotoxischen Medikamenten und bei primär eingeschränkter Nierenfunktion, das therapeutische Drug-Monitoring.

Obwohl in jüngster Zeit über Glykopeptid-intermediär-empfindliche und auch Glykopeptid-resistente S.-aureus-Stämme in der Literatur berichtet wurde [24] stellen diese an sich beunruhigenden Entwicklungen noch kein breit vorkommendes Problem in Deutschland dar, das den Einsatz dieser Substanz tatsächlich in Hinblick auf die Wirksamkeit einschränken würde. Abgesehen von der potentiellen Toxizität ist Vancomycin dennoch kein ideales Antibiotikum. Der Grund hierfür liegt in der sehr langsamen Abtötungskinetik bei S. aureus, das heißt, die Erregerzahl nimmt im Experiment innerhalb von 12 h unabhängig von der Antibiotika-Konzentration nur um etwa ein bis zwei Zehnerpotenzen ab [20].

Dies spiegelt sich auch in der notwendigen Therapiedauer wider, die, in vielen Fällen ohne erfolgreiche Erregerelimination, nicht selten über mehrere Wochen ausgedehnt werden muss. Erst die Kombination mit Rifampicin (600 mg/Tag) eliminiert MRSA beispielsweise bei Sepsis aus dem Blut [10].

Therapeutische Alternativen sind daher heute notwendiger denn je. Allerdings existieren für potentiell wirksame Substanzen wie Tetracycline, Co-trimoxazol, Fosfomycin keine Vergleichsstudien, die als Basis einer rationalen Entscheidung dienen könnten. Ein weiteres Medikament mit Wirkung gegen MRSA ist die Fusidinsäure, wobei sich unter dieser Antibiotika-Therapie Resistenzentwicklungen beobachten ließen [5].

Auch die Kombination Quinupristin/Dalfopristin (Streptogramine) in der Dosierung von dreimal 7,5 mg/kg KG/Tag ist bei Makrolid-Lincosamid-Streptogramin-B-Resistenz, die bei wenigstens 10 % der MRSA-Stämme vorliegt [28], in der Wirksamkeit eingeschränkt [25].

Seit der Einführung von Linezolid aus der Gruppe der Oxazolidinone steht eine neue Substanz mit breiter Wirksamkeit gegen grampositive multiresistente Erreger einschließlich MRSA zur Verfügung.

In einer offenen Studie mit 183 Patienten (Unverträglichkeit gegen Vancomycin, Mischinfektion mit Vancomycin-resistenten Enterokokken, kein i. v. Zugang; 40 Patienten mit vorangegangener erfolgloser Vancomycin-Therapie) mit 191 Episoden von S.-aureus-Infektionen war in 83,9 % ein klinischer und in 76,9 % ein mikrobiologischer Erfolg zu verzeichnen [23]. In einer zweiten offenen Studie mit Infektionen durch multiresistente grampositive Erreger (davon 22,1 % MRSA-Anteil) betrug die klinische Heilung (test of cure) 91,5 % und die mikrobiologische Eradikation 85,8 % [3].

Eine randomisierte offene Studie bei Patienten mit MRSA-Infektionen zeigte zum Zeitpunkt der „Test-of-cure“-Untersuchung eine Äquivalenz von Linezolid und Vancomycin (73,2 % vs. 73,1 %) [31].

Die Konzentrationen von Linezolid erreichen im Liquor therapeutische Werte, welche auch die im Serum übersteigen können (mittleres Verhältnis 1,6), wobei die Schwere der meningealen Entzündung die Penetration in den Liquor beeinflusst [33, 34].

Neben der guten klinischen Wirksamkeit verkürzte sich bei Therapie mit Linezolid die Aufenthaltsdauer um 18,1 % (p = 0,041), im Zeichen der DRGs eine nicht unerhebliche Einsparung [38].

40-jähriger Patient mit Posterolateralinfarkt am 22. September 2002; Z. n. perkutaner Dilatation (PTCA) der rechten Koronaraterie (RCA) am 22. September 2002, postinterventionell Kammerflimmern und kardio-pulmonale Reanimation. In der Kontrollangiographie Nachweis eines ventrikulären Septum-Defektes (VSD), darauf Verlegung des Patienten in die Kardiochirurgie.

Am 26. September 2002 Patch-Verschluss des VSD und Anlage eines 2fachen aorto-koronaren Venenbypasses (ACVB). Am 7. postoperativen Tag fulminante Lungenarterienembolie; transvasale Endarteriektomie (TEA) beider Pulmonalarterien am 3. Oktober 2002. Im weiteren Verlauf Bronchopneumonie mit Nachweis von MRSA in der Blutkultur; unter antibiotischer Kombinationstherapie aus Vancomycin und Rifampicin restitutio ad integrum.

Lange Rehabilitationstherapie nach Langzeitbeatmung und peripherer Polyneuropathie.

Am 3. Januar 2003 erneute Aufnahme des Patienten in einem Krankenhaus der Regelversorgung mit Verschlechterung des Allgemeinzustands und Nachweis einer Wunddehiszenz am oberen Sternumpol, sowie radiologisch Bronchopneumonie mit Pleura-Ergüssen beidseits. Bei erneutem Nachweis von MRSA im Wundabstrich antibiotische Therapie nach Empfindlichkeitstestung mit Vancomycin und Rifampicin i. v.; in der Blutkultur am 15. Januar 2003 ebenfalls Nachweis von MRSA trotz laufender Therapie. Am 20. Januar 2003 Auftreten einer respiratorischen Insuffizienz; nach Intubation Einleitung einer Respirator-Therapie und bei Hypotension Beginn einer Catecholamin-Therapie mit Noradrenalin.

Verlegung des Patienten in die Kardiochirurgie am 21. Januar 2003 unter dem Verdacht einer Mediastinitis als Fokus des septischen Krankheitsbildes mit eventueller operativer Sanierungsmöglichkeit.

Patient sediert, weite lichtstarre Pupillen beidseits; beatmet mit 60 % Sauerstoffanteil; stabile Hämodynamik mit Noradrenalin 0,7 µg/kg/min und reichlich Volumenzufuhr, Temperatur rektal 40 °C; Anurie.

Hb 8,3 g/dl; 16 000 Leukozyten/µl; Quick 31 %; INR 2,58; PTT 47 sec; AT III 45 %; D-Dimere > 20 µg/dl; GOT 920 U/l; GGT 115 U/l; LDH 1 150 U/l; HN 103 mg/dl; Kreatinin 2,23 mg/dl; art. pH 7,30; Albumin 2,56 g/dl; CRP 26,5 mg/dl.

• Röntgen Thorax: diffuse kleinfleckige Infiltrate und basale Pleuraergüsse beidseits
• CT Schädel: multiple hypodense Areale frontal, temporal und im Kleinhirnbereich im Sinne enzephalitischer Herde
• CT Thorax: Bronchopneumonie mit basalen Pleuraergüssen beidseits; kein Hinweis auf Mediastinitis oder Lungenarterien-Embolien
• Transösophageale Echokardiographie: Linksventrikuläre Ejektionsfraktion (EF) 20 %; Abszesshöhle im Bereich der posterior-inferioren Wand mit Verbindung zum linken Ventrikelcavum; kein Perikarderguss;
  kleiner, hämodynamisch nicht relevanter Rest-VSD; Herzklappen unauffällig.

Bei septischem Schock mit hämodynamischer Insuffizienz, Leberinsuffizienz, akutem Nierenversagen, acute respiratory distress syndrom (ARDS) und Enzephalopathie wurde die antibiotische Therapie mit Vancomycin und Rifampicin i. v. fortgesetzt. Die supportive Therapie umfasste eine ausreichende Volumenzufuhr und Catecholamin-Therapie mit Noradrenalin bis zu 4,5 µg/kg/min. und Dobutamin in niedriger Dosierung, Anhebung des Hb Werts auf 11 g/dl, Druck-kontrollierte Low-tidal-volume-Beatmung mit hohem PEEP und inverser Beatmung bei einem FiO2 von 1,0, Start einer kontinuierlichen veno-venösen Hämodiafiltration (CVVHD) und Einstellung des Blut-Glucosespiegels auf 110 bis 130 mg/dl. Wegen weiter ansteigenden Infektparametern und anhaltend hohen Temperaturen sowie bereits langfristiger Therapie mit Vancomycin/Rifampicin erfolgte am 23. Januar 2003 die Umstellung der antibiotischen Therapie auf Linezolid (Zyvox®) mit zweimal 600 mg i. v.

Unter dieser Therapie kam es zu einer dramatischen Befundbesserung mit Fieberfreiheit und Absetzen der Catecholamin-Therapie nach drei Tagen, Reduktion des Sauerstoffbedarfs auf ein FiO2 von 0,3 nach zwei Tagen; Normalisierung von Temperatur, Leukozyten und CRP-Wert, sowie Leberwerten nach fünf Tagen und Wiedereinsetzen der Diurese sechs Tage nach Therapiebeginn. Nach Beendigung der Sedierung wurde der Patient langsam wach und reagierte adäquat; die erfolgreiche Extubation erfolgte am 5. Februar 2003. In der Kontrolle der Computertomographie des Thorax und der Echokardiographie ließ sich eine deutliche Reduktion der Abszesshöhle sowie eine signifikant gebesserte Linksventrikelfunktion nachweisen. Die oberflächliche Wundinfektion war vollständig abgeheilt. Nach 21 Tagen Intensivaufenthalt wurde der Patient in eine Rehabilitationsklinik verlegt, nachdem Blutkulturen, Trachealsekret und sämtliche Abstriche frei von einem MRSA-Nachweis blieben.

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Dr. Petra Heizmann, Deutsches Herzzentrum Berlin, Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin Prof. Dr. med. Wolfgang R. Heizmann, Laborzentrum Berlin, Landgrafenstr. 16, 10787 Berlin

Abb. 1. Epidemiologische Wege von MRSA. C-MRSA: MRSA-Stämme, die nicht aus dem Krankenhaus stammen, sondern außerhalb entstanden sind. H-MRSA: MRSA-Stämme aus dem Krankenhaus. MSSA: Methicillin-empfindlicher Staphylococcus aureus.