Prävention durch Mycophenolat-mofetil und niedrig dosiertes Ciclosporin?

Zum Langzeitmanagement nach Herztransplantation sollte auch die engmaschige Kontrolle der Nierenfunktion gehören, denn die Patienten haben ein nicht unerhebliches Risiko für die Entwicklung einer Niereninsuffizienz. In einer schwedischen Studie mit 151 Patienten wurde in den ersten neun Jahren nach Herztransplantation ein kontinuierlicher Abfall der glomerulären Filtrationsrate um im Mittel 44 % beobachtet – in 20 % der Fälle auf einen Wert unter 20 ml/min pro 1,73 m2. Eine multizentrische Erhebung in den USA bei 2 017 herztransplantierten Patienten ergab, dass nach sechs Jahren etwa jeder zwanzigste und nach zehn Jahren nahezu jeder zehnte Empfänger eines Herztransplantats dialysepflichtig war.

Hauptrisikofaktoren sind neben dem häufig höheren Alter der Herztransplantations-Patienten vor allem die blutdrucksteigernden und nephrotoxischen Eigenschaften der Standardimmunsuppression mit Ciclosporin (z. B. Sandimmun®) und Azathioprin (z. B. Imurek®). Wie sich eine Modifikation des Regimes mit Reduktion der Ciclosporin-Dosis und Ein-/Umstellung auf Mycophenolatmofetil (CellCept®) auf die Nierenfunktion auswirkt, wurde erstmals prospektiv in einer Multicenterstudie mit dem Akronym IMPROVED untersucht.

In neun deutschen kardiologischen Zentren wurden 109 Patienten für die Interventionsgruppe rekrutiert. 52 Patienten eines weiteren Zentrums dienten als Kontrollpopulation. Die Herztransplantation sollte mindestens sechs Monate (im Mittel 5 bzw. 7 Jahre) zurückliegen. Weiteres Einschlusskriterium war eine chronisch erhöhte Serumcreatininkonzentration (≥ 1,7 mg/dl). Unter Prednisolon-Schutz (7,5 mg/Tag) wurde eine eventuell vorbestehende Azathioprin-Medikation ausschleichend abgesetzt und auf Mycophenolatmofetil um-/eingestellt (Talspiegel 2 bis 4 µg/ml). Gleichzeitig erfolgte die Reduktion der Ciclosporin-Dosis auf einen Talspiegel von etwa 50 ng/ml.

Am Ende des sechsmonatigen Beobachtungszeitraums hatte in der Interventionsgruppe das Serumcreatinin um durchschnittlich 0,3 mg/dl abgenommen, während in der Kontrollgruppe keine Veränderung dokumentiert werden konnte. Der Effekt war bei Diabetikern und Nichtdiabetikern gleichermaßen ausgeprägt. Überproportional hoch war die Verbesserung der Nierenfunktion bei Patienten mit Creatinin-Ausgangswerten zwischen 2,3 und 3,5 mg/dl (Tab. 1).

Das Regime mit Mycophenolatmofetil und niedrig dosiertem Ciclosporin erwies sich auch als sicher. In der Interventionsgruppe gab es zwar drei Fälle von stummen Abstoßungsreaktionen. Da im Kontrollkollektiv keine Myokardbiopsien durchgeführt worden waren, fehlen jedoch entsprechende Vergleichswerte.

Prof. Dr. med. Christiane Angermann, Würzburg, Prof. Dr. med. Ralf Schindler, Berlin, Satellitensymposium „Herztransplantation“, veranstaltet von Hoffmann-La Roche AG im Rahmen der 69. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Mannheim, 26. April 2003.

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Hornberger J, et al. Risks and costs of end-stage renal disease after heart transplantation. Transplantation 1998;66:1763-70.