Cefepim

Die Antibiotika-Behandlung bakterieller Infektionskrankheiten ist – im Gegensatz zu den therapeutischen Maßnahmen bei vielen anderen Krankheiten – eine kausale Therapie. Rechtzeitig eingesetzte, potente Antibiotika haben eine hohe Wirksamkeit und führen zu einem raschen Therapieerfolg. Die Gesamtkosten können dadurch gesenkt werden, auch wenn anfallende Tagestherapiekosten des empfohlenen adäquaten Antibiotikums manchmal höher sind als bei Alternativsubstanzen. Eine inadäquate Antibiotika-Therapie, insbesondere eine falsche Antibiotika-Auswahl und eine zu niedrige Dosierung, verlängern häufig Krankheits- und Therapiedauer und bedingen Folgekosten aufgrund zusätzlicher diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen. Im ungünstigen Fall können durch eine inadäquate Antibiotika-Therapie Patienten sterben oder Dauerschäden entstehen, die auf Grund der hohen Lebenserwartung bei Kindern mit hohem finanziellen Aufwand verbunden sind. Daher sollten für die kalkulierte Initialtherapie, sowohl unter medizinischen als auch unter pharmakoökonomischen Gesichtspunkten, Antibiotika gewählt werden, die eine hohe Wirksamkeit garantieren und Therapieversagerrate und Therapiedauer minimieren.

Besonders bei schweren bakteriellen Krankheiten wie Sepsis, nosokomialer Pneumonie, Meningitis, Endokarditis, Infektionen immundefizienter Patienten und Infektionen mit multiresistenten Erregern müssen für die empirische Initialtherapie Antibiotika gewählt werden, die möglichst alle in Frage kommenden Bakterien erfassen und die lokale Resistenzsituation berücksichtigen. Auch bestimmte Resistenzveränderungen, die zum Beispiel in den überregionalen Studien der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V. (PEG) in regelmäßigen Abständen in ausgewählten Labors in Deutschland, Österreich und der Schweiz mit einheitlichen, standardisierten Methoden untersucht werden, sollten bei der Antibiotika-Auswahl beachtet werden [23].

In der Pädiatrie werden am häufigsten Beta-Lactam-Antibiotika (Cephalosporine, Penicilline, Carbapeneme) eingesetzt. Als Kombinationspartner werden Aminoglykoside und restriktiv Glykopeptide empfohlen [39]. Insbesondere bei schweren (nosokomialen) Infektionen haben Cephalosporine der Gruppe 3 (Cefotaxim, Ceftriaxon und Ceftazidim) eine wichtige Bedeutung erlangt. Als weiteres Breitspektrum-Cephalosporin steht jetzt auch in Deutschland das Pseudomonas-wirksame Cefepim zur Verfügung. Es ist bei bakteriell bedingten Krankheiten im Säuglings- und Kindesalter umfassend geprüft.

Cefepim ist in den USA und in zahlreichen europäischen Ländern für die Therapie von Infektionen bei Kindern ab einem Alter von einem Monat beziehungsweise zwei Monaten zugelassen. Hauptindikationen sind Sepsis, schwere Pneumonien, komplizierte Harnwegsinfektion und Pyelonephritis, bakterielle Meningitis und die empirische Initialtherapie bei onkologischen Patienten mit febriler Neutropenie. Im Folgenden wird der Stellenwert von Cefepim für die Therapie pädiatrischer Infektionen anhand der vorliegenden mikrobiologischen und klinischen Studiendaten bewertet.

Cefepim (Abb. 1) unterscheidet sich strukturell von den Cephalosporinen der Gruppe 3 in zweierlei Hinsicht. Zum einem enthält es eine Alkoxyimino-Gruppe in Position C7, wodurch die Aktivität gegenüber Staphylokokken wesentlich verbessert wird. Zum anderen kann Cefepim als Zwitter-Ion schneller als die Cephalosporine der Gruppe 3 die äußere Membran der Bakterien penetrieren und erreicht dadurch höhere Konzentrationen im periplasmatischen Raum gramnegativer Bakterien. Wie andere Cephalosporine bindet es an Penicillin-bindende Proteine und hemmt so die Zellwandsynthese der Bakterien.

Cefepim zeigt in vitro eine gute Aktivität gegenüber den häufigsten bakteriellen Erregern schwerer pädiatrischer Infektionen. Die In-vitro-Aktivität ist besser als die der Cephalosporine der Gruppe 3 und vergleichbar mit der der Carbapeneme (Abb. 2). Im grampositiven Bereich werden unter anderem Streptokokken einschließlich Pneumokokken und Streptokokken der Viridans-Gruppe sowie Staphylokokken erfasst. Im gramnegativen Bereich ist Cefepim insbesondere gegen Enterobacteriaceae und P. aeruginosa wirksam [18, 19, 22, 30, 44].

Cefepim ist hoch aktiv gegen Penicillin-sensible und Penicillin-intermediär-resistente Pneumokokken und besitzt eine gute Aktivität gegen Penicillin-resistente Pneumokokken. Penicillin-resistente Pneumokokken sind derzeit in Deutschland mit < 1 % noch selten, die Prävalenz intermediär-resistenter Stämme liegt jedoch bereits bei 5 bis 15 %. Bei Patienten, die aus endemischen Ländern (Frankreich, Spanien, Ungarn, ehemaliges Jugoslawien, USA) einreisen, muss dagegen mit einer wesentlich höheren Penicillin-Resistenzrate gerechnet werden. Gegenüber Makrolid-resistenten Pneumokokken, deren Anteil in Deutschland gegenwärtig bei 15 bis 25 %, regional sogar um 30 % liegt [31], ist Cefepim gut wirksam.

Methicillin-sensible Staphylokokken werden von Cefepim ebenso gut erfasst wie von Imipenem. Die Wirksamkeit der Cephalosporine der Gruppe 3 ist unterschiedlich, die Aktivität von Ceftazidim gegen Staphylokokken ist unzureichend [43]. In mikrobiologischen Surveillance-Studien waren 96,5 bis 100 % der 6 270 Staphylokokken-Isolate sensibel gegenüber Cefepim. Im Vergleich dazu betrug die Sensibilitätsrate von Ceftazidim 3,7 bis 62,3 %, bei Imipenem waren es ebenfalls hohe 97,3 bis 100 % [9]. Gegen Methicillin-resistente Staphylokokken ist Cefepim wie alle Beta-Lactam-Antibiotika unwirksam. Die Unterschiede zwischen Cefepim und Ceftazidim sind der Tabelle 1 zu entnehmen.

Die Aktivität von Cefepim gegenüber Enterobacteriaceae ist höher als die der Cephalosporine der Gruppe 3. Cefepim ist in vitro wirksam gegen Enterobacter spp., und auch die klinische Wirksamkeit von Cefepim bei Infektionen durch Enterobacter spp., die resistent gegenüber Cephalosporinen der Gruppe 3 einschließlich Ceftazidim sind, ist nachgewiesen. So wird unter anderem in einer Studie über 16 Patienten mit 17 Infektionen durch Enterobacter berichtet, die gegenüber Ceftazidim eine reduzierte Empfindlichkeit aufwiesen oder resistent waren, wobei alle Patienten mit Cefepim geheilt werden konnten [37].

Cefepim verfügt über eine hohe Beta-Lactamase-Stabilität. Es ist stabil gegen Plasmid-vermittelte Beta-Lactamasen und chromosomale Cephalosporinasen, im Unterschied zu Cephalosporinen der Gruppe 3 induziert es keine AmpC-Beta-Lactamasen-Hyperproduktion und besitzt eine erhöhte Stabilität gegen chromosomale AmpC-Beta-Lactamasen, die von Enterobacter spp. und P. aeruginosa gebildet werden, und Extended-Spectrum-Beta-Lactamasen (ESBL) [9, 22].

Die klinische Wirksamkeit von Cefepim gegen ESBL- und AmpC-Beta-Lactamase-bildende Enterobacteriaceae, die gegen Cefotaxim, Ceftriaxon und Ceftazidim resistent waren, wurde durch eine klinische Studie bei Erwachsenen bestätigt. 13 von 16 Patienten wurden klinisch geheilt, bei 15 Patienten konnten die resistenten Bakterien, meist Klebsiellen und Enterobacter, eradiziert werden [20]. In einer weiteren Untersuchung bei Intensivpatienten mit schwerer Pneumonie oder Sepsis (n = 44), die durch ESBL-bildende Enterobacter-aerogenes-Stämme verursacht waren, gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den mit Cefepim und den mit einem Carbapenem behandelten Patienten [13].

Gegen Pseudomonas aeruginosa ist Cefepim in vitro mindestens ebenso wirksam wie Ceftazidim. Nach neueren Untersuchungen kann regional der Anteil an Cefepim-resistenten Stämmen aber deutlich niedriger sein als bei Ceftazidim [15, 19]. Das gilt auch für Deutschland (Abb. 3) [24].

Der Selektionsdruck scheint unter der Therapie mit Cefepim geringer zu sein als unter der Behandlung mit anderen Cephalosporinen der Gruppe 3. Das könnte wegen des weltweit zu beobachtenden Anstiegs der Resistenzraten von Bakterien gegenüber Antibiotika, der auch in Deutschland, Österreich und der Schweiz nachweisbar ist [24, 31], bedeutungsvoll werden. Studien haben gezeigt, dass das Potenzial für die Selektion Cefepim-resistenter Enterobacter- oder P.-aeruginosa-Stämme im Vergleich mit Cefotaxim oder Ceftazidim sowohl in vitro wie auch in vivo bisher gering ist [22, 37].

Im Rahmen einer Surveillance-Studie konnte gezeigt werden, dass sich durch den bevorzugten Einsatz von Cefepim zur Behandlung nosokomialer oder schwerer ambulant erworbener Infektionen auf einer pädiatrischen Intensivstation der Anteil an resistenten gramnegativen Erregern signifikant reduzieren lässt. Nach einem sechsmonatigen, unkontrollierten Antibiotika-Einsatz wurde Cefepim als bevorzugtes Antibiotikum zur Initialtherapie über zwei Jahre eingesetzt. Als Zielparameter der Studie wurde die rektale Kolonisation mit gramnegativen Erregern, die gegen mindesten eines der vier Antibiotika (Cefepim, Ceftazidim, Gentamicin, Piperacillin/Tazobactam) resistent waren, mit Abstrichen ermittelt. Innerhalb der letzten sechs Monate der Studiendauer nahm der Anteil resistenter Bakterien und der Anteil der Patienten mit mindestens einem resistenten Erreger signifikant ab (27,6/100 Patienten auf 12,9/100 Patienten bzw. 11,6 % auf 7,4 %; p < 0,01). Die Autoren folgern, dass der bevorzugte Einsatz von Cefepim ein Schlüsselfaktor für den Rückgang der Resistenzrate auf Intensivstationen sein könnte [41].

Auch andere Autoren berichten über ähnliche Ergebnisse, wenn in der Initialtherapie Cephalosporine der Gruppe 3 durch Cefepim ersetzt werden [28, 29, 40].

Die pharmakokinetischen Eigenschaften von Cefepim wurden in verschiedenen Studien bei Frühgeborenen [16], Säuglingen und älteren Kindern untersucht [6].

In drei Studien bei insgesamt 88 Kindern und Jugendlichen im Alter von zwei Monaten bis zu 16 Jahren wurden die pharmakokinetischen Parameter nach Einfach- und Mehrfachdosierung von Cefepim (50 mg/kg/Dosis) ermittelt. In allen Studien zeigte Cefepim eine lineare Pharmakokinetik vergleichbar der bei Erwachsenen. Die Halbwertszeit nierengesunder Kinder betrug nach intravenöser Gabe durchschnittlich 1,7 Stunden und nach intramuskulärer Applikation 1,9 Stunden. Die Bioverfügbarkeit nach intramuskulärer Injektion wurde mit 82 % ermittelt. Die Ausscheidung erfolgte überwiegend unverändert renal. Die Spitzenkonzentrationen (Cmax) und AUC-Werte entsprachen annähernd denen, die bei Erwachsenen nach Gabe von 2 g Cefepim i. v. erzielt wurden und waren in der angegebenen Dosierung fast 3fach höher als bei Erwachsenen nach Gabe von 1 g i. v. Daraus wird gefolgert, dass die Dosierung je nach Erreger und Schwere der Infektion 2 bis 3 x 50 mg/kg/Tag i. v. betragen sollte [6].

Die Penetration in den Liquor war bei Kindern mit bakterieller Meningitis gut. Die Konzentration von Cefepim im Liquor betrug 30 min nach Gabe von 50 mg Cefepim/kg Körpergewicht 5,7 ± 7,3 µg/ml und nach 8 Stunden 3,3 ± 2,8 µg/ml und überschritt somit die MHK-Werte der isolierten Bakterien – alle Pneumokokken waren Penicillin-sensibel – um ein Mehrfaches [35].

Weiterhin wurden pharmakokinetische Parameter nach Gabe von 2 x 50 mg Cefepim/kg bei zehn Frühgeborenen (Gestationsalter: 28,7 ± 3,5 Wochen; Geburtsgewicht: 1,03 ± 0,42 kg) durchschnittlich 19,1 ± 10,7 Tage nach der Geburt bestimmt. Die durchschnittlichen Werte waren für die Halbwertszeit 8,5 ± 5,8 Stunden, das Verteilungsvolumen 0,7 ± 0,5 l/kg, die maximalen und minimalen Serumkonzentrationen Cmax 141,8 ± 59,9 µg/ml und Cmin 41,0 ± 27,8 µg/ml. Eine Korrelation der Serumkonzentrationen mit den MHK-Werten der bei diesen Frühgeborenen und von anderen pädiatrischen Patienten isolierten Pseudomonas-Isolaten (n = 37) ergab eine Empfindlichkeit gegenüber Cefepim von 100 % (MHK ≥ 8 µg/ml), wobei 80 % der Isolate eine MHK von ≥ 2 µg/ml hatten [16].

Infektionen der unteren Atemwege gehören zu den häufigsten schweren Erkrankungen im Kindesalter und sind für etwa die Hälfte aller Krankenhausaufnahmen bei Kindern, die jünger als zwei Jahre sind, verantwortlich [26]. Die häufigsten bakteriellen Erreger bei ambulant erworbenen Infektionen der unteren Atemwege sind Pneumokokken, deren unterschiedliche Empfindlichkeit gegenüber Penicillinen und Makroliden beachtet werden muss, gefolgt von Mykoplasmen und Chlamydien [12]. Bei Patienten mit Risikofaktoren, zum Beispiel strukturellen Lungenerkrankungen oder Vorbehandlung mit Antibiotika, sind darüber hinaus ursächlich auch Staphylokokken, Enterobacteriaceae und Pseudomonas aeruginosa zu berücksichtigen.

In den aktuellen US-amerikanischen Empfehlungen für Erwachsene werden für die empirische Initialtherapie der ambulant erworbenen Pneumonie bei Patienten mit Pseudomonas-Risikofaktoren nur noch wenige Antibiotika genannt. Es sind dies Cefepim, die Carbapeneme Imipenem und Meropenem und Piperacillin ± Beta-Lactamase-Inhibitor [3, 5]. Zur Erfassung atypischer Erreger kann mit einem Makrolidantibiotikum kombiniert werden. Parenteral applizierte Cephalosporine, die nicht bei Pneumokokken-Pneumonien eingesetzt werden sollen, sind unter anderem Cefazolin, Ceftizoxim und Ceftazidim [5].

Im Gegensatz zu ambulant erworbenen Infektionen der unteren Atemwege werden bei Kindern (und Erwachsenen) mit nosokomialer Pneumonie Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa und Enterobacter spp. häufig nachgewiesen [32, 33]. Diese Erreger sind in vitro gegenüber Cefepim empfindlich. In klinischen Studien bei Erwachsenen mit Pneumonie konnten mit Cefepim hohe Erregereliminationsraten erzielt werden [2, 14, 25].

Die Wirksamkeit von Cefepim bei hospitalisierten Kindern mit mittelschwerer bis schwerer, häufig ambulant erworbener Pneumonie wurde in drei Vergleichsstudien und einer nicht randomisierten Studie bei 259 Kindern und Jugendlichen im Alter von zwei Monaten bis 18 Jahren geprüft [8]. Das mittlere Alter lag bei den vier Studien zwischen zwölf und 48 Monaten. Die Dosierung von Cefepim betrug 100 bis 150 mg/kg/Tag und wurde in zwei bis drei Gaben verabreicht. Die Kinder der Kontrollgruppe erhielten Ceftazidim, Cefotaxim oder Cefuroxim. Die klinischen und bakteriologischen Erfolgsraten mit Cefepim lagen in diesen Untersuchungen bei über 90 %, die Verträglichkeit von Cefepim war gut. Bei Therapieversagen lag meist eine Virus- oder Mykoplasmeninfektion vor. Wirksamkeit und Verträglichkeit von Cefepim entsprachen denjenigen der drei anderen Cephalosporine. Penicillin-resistente Pneumokokken waren in den Studien nicht isoliert worden.

Wegen der ungünstigen Prognose bakterieller Infektionen bei immunkompromittierten Kindern ist eine unverzügliche Gabe eines geeigneten Breitspektrum-Antibiotikums von essenzieller Bedeutung. Da eine Erregeridentifizierung nur bei 20 bis 30 % der Patienten gelingt [27], muss initial empirisch behandelt werden. Unter den grampositiven Bakterien dominieren Staphylokokken und Streptokokken einschließlich S. pneumoniae und S. viridans, bei den gramnegativen Bakterien sind dies Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli und Klebsiella spp. [12, 17, 39].

Da die Kombination mit einem Aminoglykosid wegen der erhöhten Nephrotoxizität und der Einsatz von Vancomycin wegen der Gefahr der Resistenzentwicklung möglichst restriktiv gehandhabt werden sollten, ist, wenn möglich, einer geeigneten Monotherapie der Vorzug zu geben. Diese muss allerdings sowohl die wichtigsten grampositiven als auch gramnegativen Bakterien erfassen.

Cefepim wird aufgrund seines breiten antibakteriellen Spektrums im grampositiven und gramnegativen Bereich sowie der erhöhten Beta-Lactamase-Stabilität im Vergleich zu Cephalosporinen der Gruppe 3 in der Literatur zur Mono- und Kombinationstherapie empfohlen [11, 17, 39].

Die Infectious Diseases Society of America weist in ihren aktuellen Empfehlungen daraufhin, dass Ceftazidim, Cefepim oder ein Carbapenem (Imipenem, Meropenem) als Monotherapie eingesetzt werden können. Bei der Antibiotika-Auswahl sollte allerdings beachtet werden, dass ESBLs und Typ-I-Beta-Lactamasen die Monotherapie mit Ceftazidim einschränken [17].

Als Kombinationstherapie wurde in der Vergangenheit Ceftazidim plus Vancomycin umfangreich und erfolgreich eingesetzt. Auf Grund der Resistenzentwicklung ist heute jedoch die Kombination von Cefepim oder einem Carbapenem (Imipenem oder Meropenem) mit Vancomycin zu bevorzugen [17].

Die Wirksamkeit von Cefepim bei neutropenischen Kindern mit malignen Krankheiten wurde in mehreren, prospektiven, randomisierten, klinischen Studien untersucht (Tab. 2). Bei 104 neutropenischen Kindern (Neutrophilenzahl < 500/mm³) mit Fieber, wovon 68 Patientenprotokolle für die Wirksamkeit auswertbar waren, wurde Cefepim im Vergleich mit Ceftazidim als Monotherapeutikum, jeweils in einer Dosierung von 3 x 50 mg/kg/Tag, klinisch geprüft [27]. Die Erfolgsrate war in der Cefepim-Gruppe ebenso groß wie in der Ceftazidim-Gruppe. Bei den mit Cefepim behandelten Patienten traten aber weniger neue Infektionen auf als bei den mit Ceftazidim behandelten und der Einsatz zusätzlicher systemischer Antibiotika war seltener als in der Ceftazidim-Gruppe (Abb. 4). Die Verträglichkeit der Antibiotika war in beiden Behandlungsgruppen gut.

In einer weiteren Studie wurden 73 febrile, neutropenische Kinder mit Cefepim plus Netilmicin gegen Ceftazidim plus Amikacin bzw. Meropenem behandelt. Es gab keine signifikanten Unterschiede in der klinischen Erfolgsrate (78,5 %; 79,3 %; 73,3 %) und der Verträglichkeit der Antibiotika. Die teuerste Therapie war die Monotherapie mit Meropenem [1].

In einer dritten Studie wurden 95 Kinder mit Krebserkrankungen (Neutropenie < 500/mm³) mit Cefepim oder Ceftazidim, 2 bis 3 x 50 mg/kg/Tag, als Monotherapeutikum behandelt. Nach 72 Stunden konnte in beiden Gruppen bei über 80 % der Kinder die Therapie ohne Modifikation fortgesetzt werden. Bei Therapieende wurden unter Berücksichtigung der Patienten, die zusätzlich Vancomycin erhielten, Erfolgsraten von 79 % in der Cefepim-Gruppe und von 77 % in der Ceftazidim-Gruppe erzielt. Die bakterielle Eradikationsrate betrug 33 % bzw. 20 %, und die Rate von neuen Infektionen war mit 10 % vs. 4 % ebenfalls nicht signifikant unterschiedlich. Somit war Cefepim für die empirische Therapie ebenso wirksam und gut verträglich wie Ceftazidim [10].

Hohe Erfolge konnten in der Monotherapie mit Cefepim versus Ceftazidim von 63 Fieber-Episoden bei 33 neutropenischen Kindern mit soliden Tumoren erzielt werden. Bei 8 von 32 Fieber-Episoden der Cefepim-Gruppe und bei 9 von 31 Fieber-Episoden der Ceftazidim-Gruppe wurde mikrobiologisch eine Infektion dokumentiert. Die Erfolgsraten mit der initialen Monotherapie betrugen 62,5 % bzw. 61,3 %, die Gesamterfolgsrate mit und ohne Modifikation der Therapie lag in beiden Gruppen bei 100 % [21].

Aufgrund der vorliegenden klinischen Daten sowie des mikrobiologischen Spektrums und der günstigen In-vitro-Daten von Cefepim empfehlen die Autoren der oben genannten klinischen Studien Cefepim als empirische Initialtherapie bei pädiatrischen Krebspatienten mit Fieber und Neutropenie.

Eine akute symptomatische Harnwegsinfektion und eine Pyelonephritis sollten umgehend (besonders bei Säuglingen) parenteral mit Antibiotika behandelt werden, um Nierenparenchymnarben und mögliche schwere Folgeschäden im Erwachsenenalter zu vermeiden. Eine frühzeitige effektive Antibiotika-Therapie kann die Inzidenz von Nierenparenchymnarben reduzieren.

Da Erreger und Resistenz meist unbekannt sind, erfolgt die Antibiotika-Auswahl zunächst kalkuliert. Die häufigsten Erreger sind E. coli, bei der komplizierten Harnwegsinfektion kommen daneben Klebsiella spp., Proteus spp., Enterokokken, Staphylokokken und P. aeruginosa in Frage.

Cefepim verfügt neben einem geeigneten antibakteriellen Spektrum auch über günstige pharmakokinetische Eigenschaften und ist somit für die Therapie der komplizierten Harnwegsinfektion und Pyelonephritis im Kindesalter geeignet [4, 6].

In drei klinischen Studien wurden 521 hospitalisierte Kinder mit einer schweren Harnwegsinfektion und/oder Pyelonephritis eingeschlossen, wovon die Protokolle von 379 Patienten auswertbar waren (Tab. 3). Als Erreger wurden vor allem E. coli, seltener Proteus spp., P. aeruginosa und Klebsiella spp. isoliert. Bei einem Vergleich von Cefepim mit Ceftazidim, jeweils in einer Dosierung von 3 x 50 mg/kg/Tag, wurde eine Erregereradikation von 96 % bei den mit Cefepim behandelten Patienten und von 94 % bei den mit Ceftazidim behandelten Kindern erzielt. Die klinische Erfolgsrate bei Studienende betrug 98 % bzw. 96 %. Die Rate der unerwünschten Begleiterscheinungen wurde mit 28 % (Cefepim) bzw. 25 % (Ceftazidim) angegeben, am häufigsten waren Exantheme (13 % vs. 16 %), Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall, Fieber und Rhinitis [38].

In einer weiteren Vergleichsstudie von Cefepim mit Ceftazidim wurden eine bakteriologische Eradikation von 95 % (Cefepim) und 92 % (Ceftazidim) und eine klinische Heilung von jeweils 82 % erzielt [zit. nach 4].

In der dritten nicht vergleichenden Studie wurden Kinder mit schweren Harnwegsinfektionen vorwiegend mit Cefepim, 2 oder 3 x 50 mg/kg/Tag, behandelt [zit. nach 4]. Bei zwei Kindern kam es nach der Therapie zu einer Reinfektion mit demselben Erreger (komplizierte Harnwegsinfektion – P. aeruginosa, Vesikostomie und Katheter – E. coli).

Zusammenfassend bewerten alle Autoren Cefepim als wichtige, therapeutische Option für die Therapie schwerer Harnwegsinfektionen bei Kindern [4, 38].

Die bakterielle Meningitis gehört zu den schwersten Krankheiten im Kindesalter. Viele überlebende Kinder leiden unter Spätfolgen. Die Antibiotika-Therapie muss daher sofort eingeleitet werden und alle häufigen Erreger unter Berücksichtigung der regionalen Resistenz erfassen. Sobald der Erreger identifiziert ist, wird die Therapie gezielt fortgesetzt [12].

In zwei klinischen Vergleichsstudien in Lateinamerika [34, 35] wurde bei insgesamt 345 Kindern die Wirksamkeit von Cefepim, 50 mg/kg alle 8 h, gegenüber Cefotaxim, 50 mg/kg alle 6 h, und Ceftriaxon, 50 mg/kg alle 12 h, untersucht (Tab. 4). Die häufigsten Erreger (94 %) waren H. influenzae, N. meningitidis und S. pneumoniae, selten (6 %) wurden Streptokokken, S. aureus, Salmonella typhimurium, Enterobacter cloacae, E. coli und P. aeruginosa isoliert. Für die klinische Heilung und die bakteriologische Eradikation wurden nur Patienten ausgewertet, die eines der drei Antibiotika bis zum Therapieende erhielten (n = 286). Cefepim erwies sich als ebenso wirksam wie die beiden Vergleichspräparate. Die klinische Erfolgsrate betrug 75 % (Cefepim) und 78 % (Cefotaxim, Ceftriaxon). Als bakteriologische Eradikationsrate wurden in der Cefepim-Gruppe für H. influenzae 96 % (vs. 95 % für Cefotaxim/Ceftriaxon), für N. meningitidis 95 % (vs. 95 %) und für S. pneumoniae 94 % (vs. 89 %) ermittelt. Die häufigsten Nebenwirkungen waren Durchfall, Mundsoor, Exanthem und Fieber, wobei es keine nennenswerten Unterschiede zwischen den mit Cefepim und den mit Cefotaxim oder Ceftriaxon behandelten Patienten gab.

Aufgrund der vorliegenden Daten kann Cefepim für die empirische Behandlung der bakteriellen Meningitis im Kindesalter als geeignet angesehen werden.

Das Pseudomonas-wirksame Breitspektrum-Cephalosporin Cefepim stellt aufgrund seiner hohen Wirksamkeit gegenüber grampositiven und gramnegativen Erregern einschließlich Pseudomonas aeruginosa, der pharmakokinetischen Eigenschaften, der umfassenden, klinischen Studiendaten bei Kindern mit schweren Infektionskrankheiten sowie der guten Verträglichkeit eine wichtige Option für die Therapie schwerer pädiatrischer bakterieller Krankheiten dar. Insbesondere vor dem Hintergrund zunehmender Resistenzraten bei Enterobacteriaceae und Pseudomonas spp. gegenüber Ceftazidim und Piperacillin weist Cefepim im Vergleich zu den bisher in der Pädiatrie verfügbaren Cephalosporinen der Gruppe 3a (Cefotaxim, Ceftriaxon) und 3b (Ceftazidim) Vorteile auf. Daher wird Cefepim bei einer Reihe von schweren, pädiatrischen Infektionskrankheiten in den aktuellen Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft als ein Mittel der Wahl empfohlen (Tab. 5).

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Doz. Dr. med. Horst Scholz, Straße 6, Nr. 23, 13125 Berlin

Abb. 1. Cefepim (Maxipime®)

Abb. 2. Empfindlichkeit von Bakterien, isoliert von Patienten der Intensivstation und von Patienten mit hämatologischen Krankheiten, gegenüber ausgewählten Antibiotika [42] (Enterobacteriaceae n = 63, Nonfermenter [z. B. P. aeruginosa] n = 20, Staphylococcus aureus n = 10, Streptococcus spp. n = 10, Testmethode: E-Test)

Abb. 3. Resistenzsituation von P. aeruginosa in Deutschland: Ergebnisse der aktuellen Resistenzstudie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie [24] (CEP = Cefepim, CAZ = Ceftazidim, PIP/TAZ = Piperacillin/Tazobactam, IMI = Imipenem, MER = Meropenem, CIP = Ciprofloxacin, LEV = Levofloxacin)

Abb. 4. Wirksamkeit von Cefepim versus Ceftazidim bei neutropenischen Kindern (n = 104) mit malignen Krankheiten und Fieber [27]

* In die Studie wurden 165 Kinder eingeschlossen einschließlich der Patienten aus der Studie von 1995. 30 Kinder wurden von der Analyse wegen Reiseeinschränkungen ausgeschlossen.