Akutes Koronarsyndrom Enoxaparin gleich wirksam wie UFH

Das niedermolekulare Heparin Enoxaparin hatte sich bei der Behandlung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom und mit ST-Streckenhebungs-Infarkt in der ESSENCE- und in der TIMI-11b-Studie als besser wirksam als unfraktioniertes Heparin erwiesen. Bei perkutanen Koronarinterventionen war bislang die Datenlage zu Enoxaparin nicht ausreichend. Heute werden jedoch viele Patienten sehr rasch einer Koronarintervention zugeführt, so dass dies im Rahmen der SYNERGY-Studie geklärt werden sollte. In dieser prospektiven, randomisierten, nicht verblindeten Studie wurden Wirksamkeit und Verträglichkeit von Enoxaparin und unfraktioniertem Heparin bei Hochrisikopatienten mit akutem Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung verglichen, die entsprechend den aktuellen Leitlinien des American College of Cardiology und der American Heart Association behandelt wurden. In die Studie wurden Patienten mit akutem Koronarsyndrom eingeschlossen, die zwei von drei Kriterien erfüllen mussten, nämlich

• Alter über 60 Jahre
• Transiente ST-Hebungen oder -Senkungen oder
• Positive CK-MB- oder Troponin-Werte

Diese Patienten wurden randomisiert mit Enoxaparin 1 mg/kg Körpergewicht zweimal täglich subkutan oder intravenöser Gabe von Heparin mit einem Bolus von 60 E/kg Körpergewicht und fortgesetzt als intravenöse Dauerinfusion in einer Dosierung von 12 E/kg je h mit einer Ziel-aPTT von 50 bis 70 s behandelt. Bei allen Patienten sollte eine frühe invasive Strategie angestrebt werden. Zusätzlich war die Gabe von Acetylsalicylsäure, Betablockern, ACE-Hemmern, Clopidogrel und Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten vorgesehen. Primärer Endpunkt der Studie war die Summe der Todesfälle und Herzinfarkte nach 30 Tagen. Hypothese war die Nicht-Unterlegenheit der Therapie mit Enoxaparin im Vergleich zu unfraktioniertem Heparin. In die Studie wurden 10 027 Patienten mit einem mittleren Alter von 68 Jahren aufgenommen. Ein hoher Prozentsatz wurde leitliniengerecht mit Acetylsalicylsäure, Betablockern, ACE-Hemmern, CSE-Hemmern und Clopidogrel behandelt. 57 % der Patienten erhielten einen Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten. 92 % aller Patienten wurden angiographiert, wobei es im Mittel bis zur Angiographie 22 Stunden dauerte. 46,5 % der Patienten wurden perkutan interventionell behandelt, 18,5 % erhielten einen Bypass.

Der primäre Endpunkt Tod und Herzinfarkt nach 30 Tagen unterschied sich mit 14 % in der Enoxaparin-Gruppe und 14,5 % in der UFH-Gruppe nicht signifikant, damit war die Nicht-Unterlegenheitshypothese bestätigt. In beiden Therapiegruppen war die Zahl der im Krankenhaus erlittenen Komplikationen wie Herzinsuffizienz, kardiogener Schock, Herzstillstand, ventrikuläre Tachykardie und Vorhofflimmern vergleichbar. Bei den Blutungsereignissen zeigte sich bei der Berechnung nach der TIMI-Klassifikation eine signifikant erhöhte Rate in der Enoxaparin-Gruppe mit 9,1 % versus 7,6 % in der UFH-Gruppe. Die Rate an intrakraniellen Blutungen betrug in beiden Gruppen unter 0,1 %. Subgruppen-Analysen zeigten, dass bei Patienten, die keine Vortherapie mit einem Thrombinantagonisten erhalten hatten, der primäre Endpunkt bei 12,6 % der Patienten in der Enoxaparin- und 14,8 % in der UFH-Gruppe auftrat. Bei Betrachtung der Patienten, die nach Randomisierung zur Studie die gleiche Medikation erhielten wie vor Randomisierung, die also eine konsistente Therapie erhielten, zeigte sich ein signifikant überlegener Effekt von Enoxaparin mit 13,3 % versus 15,9 %.

Mit der SYNERGY-Studie konnte gezeigt werden, dass die Wirksamkeit von Enoxaparin als Antikoagulans bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom und invasiver Diagnostik bzw. Therapie mit unfraktioniertem Heparin nicht unterlegen ist. Außerdem werden die Studienergebnisse so interpretiert, dass bei Beginn einer Antikoagulation mit entweder unfraktioniertem Heparin oder Enoxaparin die Therapie im Rahmen der Koronarintervention nicht verändert werden muss, sondern beibehalten werden kann.

Prof. Dr. med. Harald Darius, Prof. Dr. med. Dietrich Gulba, Prof. Dr. med. Franz-Xaver Kleber, Pressegespräch „Enoxaparin bei perkutanen Koronarinterventionen – Ergebnisse der SYNERGY-Studie“, veranstaltet von Aventis Pharma Deutschland GmbH im Rahmen der 70. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Mannheim, 15. April 2004.