Frakturprophylaxe bei Glucocorticoid-Therapie und geringer Knochendichte

Der Verlust der Knochendichte beginnt nicht erst nach längerer Behandlung mit Glucocorticoiden, sondern ist innerhalb der ersten sechs Monate der Therapie am stärksten. Seit Februar 2004 ist das Bisphosphonat Alendronsäure (Fosamax®) auch zur Behandlung der GIO bei postmenopausalen Frauen, die keine Estrogene einnehmen, zugelassen.

Vor allem Patienten mit rheumatoider Arthritis, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) sind von der Glucocorticoid-induzierten Osteoporose betroffen. Je höher die Glucocorticoid-Dosis und je länger die Therapiedauer, desto höher ist das Risiko vertebraler und nicht-vertebraler Frakturen. Im Vergleich zur Rate vertebraler Frakturen innerhalb des letzten Jahrs vor einer Glucocorticoid-Therapie bleibt diese Rate in den ersten sechs Monaten nach Beginn der Therapie bei einer Dosierung von weniger als 2,5 mg Prednisolonäquivalent etwa gleich. Aber schon ab 2,5 mg steigt die Frakturrate innerhalb eines halben Jahrs auf etwa 6 %. Das gilt sowohl für Dosierungen zwischen 2,5 und 7,5 mg als auch für Dosierungen über 7,5 mg (Abb. 1).

Die Leitlinie des Dachverbandes der deutschsprachigen osteologischen Fachgesellschaften (DVO) empfiehlt zur Therapie der GIO bei postmenopausalen Frauen zusätzlich zur Basistherapie mit Calciumsalzen plus Vitamin D ein Bisphosphonat. In die Leitlinie wurde nur Risedronsäure (Actonel®) aufgenommen, da zum Zeitpunkt der Konsensusfindung Alendronsäure noch nicht für die Behandlung der GIO zugelassen war.

Erhalten postmenopausale Frauen mindestens 7,5 mg Prednisolonäquivalent über mindestens sechs Monate, sollte eine Frakturprophylaxe mit einem Bisphosphonat abhängig von bereits bestehenden Frakturen und der Knochendichte beginnen. Gemessen wird der T-Score, der die Abweichung von der Knochendichte junger, gesunder Erwachsener in Standardabweichungen beschreibt.

Besteht bereits eine Fraktur, empfiehlt die Leitlinie für die Behandlung der GIO bei Patientinnen mit neuer oder schon länger bestehender Manifestation ein Bisphosphonat schon ab einem T-Score< –1. Ohne Fraktur kann eine Bisphosphonat-Therapie begonnen werden bei Patientinnen mit kürzlich aufgetretener Osteoporose ab einem T-Score < –1,5 und bei schon länger betroffenen Patientinnen – wie bei primärer Osteoporose nach der Menopause – ab einem T-Score von –2,5. Patientinnen mit höherer Knochendichte erhalten nur die Basistherapie, alle sechs Monate bis zwei Jahre sollte bei ihnen aber die Knochendichte kontrolliert werden.

Für Frauen vor der Menopause und Männer kann bisher nur die Basistherapie mit 1 000 bis 1 500 mg Calcium und 400 bis 800 I. E. Vitamin D empfohlen werden, da es keine Zulassung eines Bisphosphonats zur Behandlung der GIO gibt. Alendronsäure ist jedoch für die Behandlung der männlichen primären Osteoporose zugelassen.

Priv.-Doz. Dr. med. Walter Josef Fassbender, Berlin. Mittagsgespräch „Evidenzbasierte Leitlinien Osteoporose: Effiziente Behandlungskonzepte zur optimalen Versorgung Ihrer Patienten“, veranstaltet von MSD Sharp & Dohme im Rahmen des 110. Kongresses der DGIM, Wiesbaden, 19. April 2004.

Abb. 1. Risiko für Wirbelfrakturen bei
Glucocorticoid-Therapie