Asymptomatische Bakteriurie

Leitlinien sind systematische, anhand wissenschaftlicher Evidenz und Praxiserfahrung erarbeitete Empfehlungen, die als normativ verbindlich angesehen werden, aber im individuellen Fall bei entsprechender Begründung ärztlichen Handlungsspielraum lassen. Für die Diagnose und Therapie der asymptomatischen Bakteriurie bei Erwachsenen hat jetzt die Infectious Diseases Society of America (IDSA) neue Leitlinien publiziert. Basis für die Empfehlungen waren methodisch einwandfrei angelegte englischsprachige Publikationen und Studien zu diesem Thema, die mithilfe einer systematischen Literaturrecherche in der Pubmed-Bibliothek und zusätzlicher Expertenbefragung ermittelt und ausgewertet wurden. Die gegebenen Empfehlungen wurden entsprechend der Evidenz-Stärke bzw. Evidenz-Qualität bewertet (siehe Kasten).

Unter einer asymptomatischen Bakteriurie versteht man allgemein das Vorhandensein von ≥ 105 Erregern/ml in Urinproben von Personen, die keine Symptome einer Harnwegsinfektion haben. Da vor allem jüngere Frauen häufiger vorübergehende Bakteriurien aufweisen, sollte bei der Diagnosestellung geschlechtsspezifisch vorgegangen werden.

Die Empfehlungen der IDSA:

• Bei asymptomatischen Frauen liegt eine Bakteriurie vor, wenn aus zwei konsekutiven Urinproben (gewonnen im Abstand von einigen Tagen) der gleiche Bakterienstamm mit einer Erregerzahl von ≥ 105 Erregern/ml isoliert werden kann (B-II).
• Bei asymptomatischen Männern wird eine Bakteriurie diagnostiziert, wenn in einer sauberen Harnprobe ein Bakterienstamm mit einer Zahl von ≥ 105 Erregern/ml vorliegt (B-III).
• Bei asymptomatischen Männern und Frauen liegt eine Bakteriurie vor, wenn eine Probe von Katheter-Harn mehr als 102/ml Erreger eines Bakterienstamms aufweist (A-II).
• Eine gleichzeitig vorliegende Pyurie, also der Nachweis einer erhöhten Anzahl von polymorphkernigen Leukozyten im Urin als Hinweis auf eine Entzündungsreaktion im Harntrakt, ist keine Indikation für eine antibakterielle Behandlung (A-II).

Insgesamt ist eine asymptomatische Bakteriurie häufig, die Prävalenz schwankt jedoch stark in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht sowie dem Vorliegen von Erkrankungen des Urogenitaltrakts. So steigt die Prävalenz von etwa 1 % bei Schulmädchen auf mehr als 20 % bei gesunden Frauen über 80 Jahre. Bei jungen Frauen hängt das Vorhandensein von Bakterien im Urin stark von der sexuellen Aktivität ab. So ergab eine Studie eine Prävalenz von 4,6 % bei prämenopausalen verheirateten Frauen, aber nur von 0,7 % bei Nonnen in vergleichbaren Alter. Schwangere haben in der Regel keine erhöhten Bakteriurie-Raten. Anfälliger sind dagegen Diabetikerinnen (8 bis 14 %), wobei die Inzidenz mit der Erkrankungsdauer und den Komplikationen korreliert.

Eine asymptomatische Bakteriurie bei gesunden jungen Männern ist sehr selten. Erst ab einem Alter von über 60 Jahren steigt die Inzidenz, parallel zum Prävalenzanstieg der Prostatahyperplasie. Männer über 75 Jahre haben in bis zu 15 % der Fälle eine Bakteriurie, wobei hier Diabetiker kein erhöhtes Risiko tragen.

Geschlechtsunspezifisch sind dagegen die erhöhten Prävalenzen bei Patienten mit chronischen Erkrankungen zum Beispiel neurologischer Natur oder bei katheterisierten Patienten. Bei kurzfristig verweilenden Kathetern steigt die Bakteriurie-Rate pro Kathetertag um 2 bis 7 %. Patienten mit Dauerkathetern dürften zu praktisch 100 % eine Bakteriurie aufweisen. Bei Patienten mit Wirbelsäulenverletzungen liegt die Rate bei über 50 %, bei Patienten unter Dialyse bei 28 %. In Pflegeheimen sind mehr als 50 % der älteren Frauen und bis zu 40 % der älteren Männer, vor allem bei Vorliegen von neurologisch-psychiatrischen Erkrankungen, betroffen.

Als Erreger dominiert bei Frauen mit einer asymptomatischen Bakteriurie Escherichia coli, wobei die Stämme allerdings weniger virulent sind als E. coli-Stämme von Frauen mit einer unkomplizierten bakteriellen Zystitis. Relativ häufig werden außerdem andere Enterobakterien wie Klebsiella pneumoniae sowie Koagulase-negative Staphylokokken, Enterokokken-Spezies, Gruppe B-Streptokokken und Gardnerella vaginalis isoliert.

Bei Männern finden sich neben Koagulase-negativen Staphylokokken zusätzlich auch Enterokokken-Spezies. Bei neurologischen Patienten sowie älteren Heimbewohnern findet sich bei Frauen wiederum E. coli am häufigsten. Bei Männern kommen hier zusätzlich Proteus mirabilis vor, bei Dauerkatheterträgern findet sich in der Regel eine ganze Palette verschiedener Erreger.

Kurz- und Langzeitstudien an nicht-schwangeren prämenopausalen Frauen mit einer asymptomatischen Bakteriurie ergaben ein leicht erhöhtes Risiko für eine symptomatische bakterielle Harnwegsinfektion innerhalb einer Woche beziehungsweise innerhalb eines Monats. In einer 15-jährigen Follow-up-Studie hatten Frauen mit einer asymptomatischen Bakteriurie ebenfalls ein erhöhtes Risiko für symptomatische Harnwegsinfekte und eine Pyelonephritis. Gefahren für ein vermehrtes Auftreten schwerer Erkrankungen wie Hypertonie, chronischer Nierenerkrankungen oder Urogenitaltumoren gehen von einer asymptomatischen Bakteriurie jedoch nicht aus.

In einer prospektiven, kontrollierten Studie mit einer einwöchigen Behandlung mit Nitrofurantoin oder Plazebo war die Bakteriurie-Rate bei den Frauen unter dem Antiinfektivum nach sechs Monaten geringer als bei den Frauen unter Plazebo, nicht mehr jedoch nach einem Jahr. Auch die Episodenzahl symptomatischer Infekte war nach einem Jahr in beiden Behandlungsgruppen vergleichbar.

Empfehlung der IDSA: Bei prämenopausalen, nicht-schwangeren Frauen ist ein Screening auf eine asymptomatische Bakteriurie sowie eine Behandlung nicht indiziert (A-I).

Schwangere mit einer asymptomatischen Bakteriurie haben im Vergleich zu Schwangeren ohne Bakteriurie ein 20- bis 30fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Pyelonephritis während der Schwangerschaft. Auch steigt das Risiko für eine Frühgeburt und ein niedriges Geburtsgewicht. In mehreren vergleichenden klinischen Studien ergab sich konsistent eine Risikoreduktion für eine Pyelonephritis von 20 bis 35 % auf 1 bis 4 % unter einer antibakteriellen Therapie. In Metaanalysen wurde außerdem ein protektiver Effekt einer antimikrobiellen Behandlung auf Frühgeburt und niedriges Geburtsgewicht gefunden. Eingesetzt wurden in den (meist bereits in den 60er und 70er Jahren durchgeführten) Studien überwiegend Nitrofurantoin und Sulfonylharnstoffe.

Die überzeugenden Ergebnisse der Studien haben zur Implementierung eines Screenings und gegebenenfalls einer Therapie der asymptomatischen Bakteriurie bei Schwangeren in praktisch allen entwickelten Ländern geführt, wodurch die Inzidenz einer Pyelonephritis bei Schwangeren deutlich zurückging.

Allerdings besteht über die Dauer der Therapie noch Unklarheit. In den Studien, die zur Screening- oder Therapieempfehlung geführt hatten, war jeweils über die gesamte Dauer der Schwangerschaft behandelt worden. In einer Cochrane-Analyse war demgegenüber die Evidenz für eine Einzeldosisbehandlung oder eine Therapie über 3, 4 oder 7 Tage nicht ausreichend für eine entsprechende Empfehlung.

Als Screeningmethode ist die Urinkultur State of the Art, das optimale Screeningintervall ist allerdings nicht bekannt. Eine schwedische Studie ermittelte die 16. Gestationswoche als einen guten Screeningzeitpunkt.

Empfehlungen der IDSA: Schwangere sollten per Urinkultur auf das Vorliegen einer Bakteriurie gescreent werden, und das mindestens einmal in der frühen Schwangerschaft.

Bei positivem Resultat ist eine Behandlung indiziert (A-I). Die Behandlung sollte 3 bis 7 Tage dauern (A-III), nach der Behandlung ist die regelmäßige Überprüfung auf rekurrierende Bakteriurie empfehlenswert (A-III). Inwieweit ein nochmaliges Routinescreening bei negativem Kulturbefund im Verlauf der Schwangerschaft wiederholt werden sollte, kann derzeit nicht beurteilt werden.

Eine asymptomatische Bakteriurie hat bei diabetischen Frauen keinen Einfluss auf das spätere Auftreten zum Beispiel einer symptomatischen Infektion oder die Progression diabetischer Komplikationen, nachgewiesen in Studien über 18 Monate und 14 Jahre. Dementsprechend bringt auch eine Behandlung keine Vorteile für die Frauen, so das Ergebnis einer weiteren Studie

Empfehlung der IDSA: Ein Screening oder eine Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie ist bei Diabetikerinnen nicht indiziert (A-I).

Es liegen Studien mit selbstständig lebenden Männern und Frauen verschiedener Altersgruppen bis in den Bereich über 85 Jahre vor, in denen sich keine negativen Folgen einer asymptomatischen Bakteriurie für den späteren Lebensverlauf feststellen ließen.

Auch bei pflegebedürftigen Heimbewohnern ergab sich kein Unterschied zwischen therapierten und nicht-therapierten Personen mit einer asymptomatischen Bakteriurie im weiteren Verlauf – weder ging die Zahl an symptomatischen Infektionen zurück noch reduzierte sich die Inzidenz urogenitaler Symptome. Im Gegenteil: Die Therapie war mit einer gesteigerten Nebenwirkungsrate sowie Reinfektionen assoziiert.

Empfehlungen der IDSA: Screening und Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie ist weder bei selbstständig lebenden älteren Personen (A-II) noch bei pflegebedürftigen Heimbewohnern (A-I) indiziert.

Patienten mit Rückenmarkverletzungen haben eine hohe Rate an asymptomatischen als auch symptomatischen Bakteriurien. Eine Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie bei nicht-katheterisierten Patienten ergab ein rasches Wiederauftreten der Bakteriurie nach Absetzen der Behandlung bei etwa 80 bis 90 % der Patienten, wobei die Antibiotika-Resistenz der rekurrierenden Bakterienstämme teilweise anstieg. Bei Patienten mit einer asymptomatischen Bakteriurie bei intermittierender Katheter-gestützer Blasenentleerung ergab sich gegenüber Plazebo kein Effekt einer antimikrobiellen Behandlung auf das Auftreten einer symptomatischen Harnwegsinfektion. Auch in Metaanalysen und Konsensus-Richtlinien zeigte sich lediglich eine Evidenz für die Behandlung von symptomatischen Bakteriurien bei Patienten mit Rückenmarkverletzungen.

Empfehlung der IDSA: Patienten mit Rückenmarkverletzungen und einer asymptomatischen Bakteriurie benötigen keine Behandlung, auch ein Screening ist nicht indiziert (A-II).

Etwa 80 % der Patienten mit einem Kurzzeit-Katheter erhalten Antibiotika – unabhängig vom Vorliegen einer Bakteriurie –, so dass eine Abschätzung der Behandlungsbedürftigkeit einer asymptomatischen Bakteriurie schwierig ist. Insgesamt erscheint eine Behandlung aber nicht zu einer Verbesserung des klinischen Ergebnisses im Vergleich zu einer Nichtbehandlung zu führen. Das Gleiche gilt bei Vorliegen eines positiven Pilznachweises in der Harnkultur.

Bei Patienten mit Langzeit-Kathetern hatte die Therapie keinen Einfluss auf die Reinfektionsrate, die Behandlung führte vielmehr – wie auch an anderen Patientenkollektiven gezeigt – zu einem Anstieg resistenter Bakterien.

Empfehlungen der IDSA: Eine asymptomatische Bakteriurie oder Fungiurie bei Patienten mit einem Dauerkatheter ist weder Screening- noch Therapie-bedürftig (A-I). Eine antibiotische Behandlung kann bei asymptomatischen Frauen mit einer Katheter-akquirierten Bakteriurie, die noch 48 Stunden nach Ziehen des Katheters persistiert, erwogen werden (B-I).

Patienten mit einer asymptomatischen Bakteriurie, die sich einer Operation im Urogenitalbereich unterziehen müssen, haben anschließend häufiger eine Bakteriämie oder Sepsis. So trat in einer Studie mit Bakteriurie-Patienten nach einer transurethralen Prostataresektion in bis zu 60 % der Fälle eine Bakteriämie auf. Die Sepsis-Rate wird auf etwa 6 bis 10 % geschätzt.

Retrospektive und prospektive randomisierte Studien belegen den präventiven Effekt einer antimikrobiellen Therapie zum Beispiel bei Männern mit einer transurethralen Prostataresektion. Informationen über andere operative Eingriffe im Urogenitaltrakt sind zwar spärlich, doch birgt sicherlich jeder Eingriff in diesem Bereich, der eine Blutung der Schleimhäute mit sich bringt, potenzielle Gefahren.

Als Zeitpunkt für eine präventive Intervention wurden 72 Stunden vor dem Eingriff diskutiert, möglicherweise ist dieser Zeitraum aber zu lang und es könnte noch vor dem Eingriff zu einer Superinfektion kommen. Weitere Angaben zu diesem Unterpunkt fehlen bisher. Dagegen kann als gesichert gelten, dass bei Patienten ohne anschließende Katheterisierung die antimikrobielle Behandlung unmittelbar nach dem Eingriff eingestellt werden kann. Ist nach einer Prostataresektion noch ein Katheter nötig, schlagen einige Autoren die Fortführung der antimikrobiellen Behandlung bis zum Ziehen des Katheters vor.

Empfehlungen der IDSA: Screening und Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie kann bei Patienten vor einer transurethralen Resektion der Prostata empfohlen werden (A-I). Dabei gilt im Einzelnen:

• Ein Test auf eine Bakteriurie sollte so durchgeführt werden, dass die Ergebnisse unmittelbar zu einer Therapieeinleitung noch vor dem Eingriff vorliegen (A-III).
• Mit der antimikrobiellen Therapie sollte kurz vor dem Eingriff begonnen werden (A-II).
• Die Behandlung sollte nach dem Eingriff nicht mehr weiter fortgeführt werden, es sei denn, der Patient erhält einen Katheter (B-II).
• Auch bei allen übrigen urologischen Eingriffen, die zu Schleimhautblutungen führen, wird ein Screening und gegebenenfalls eine Therapie empfohlen (A-III).

Nierentransplantierte Patienten haben ein hohes Risiko für eine asymptomatische Bakteriurie. Die mittlerweile routinemäßig durchgeführte perioperative und langfristige postoperative antimikrobielle Prophylaxe von Lungenentzündungen und anderen Infektionen schützt die Patienten auch vor einer asymptomatischen oder symptomatischen Bakteriurie. Ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer asymptomatischen Bakteriurie und dem Überleben des Transplantats wurde nicht beobachtet. Ein schlechtes Anwachsen des Transplantats ist eher mit pathologischen Verhältnissen im Urogenitaltrakt und dem Vorliegen einer symptomatischen Harnwegsinfektion assoziiert als mit einer asymptomatischen Bakteriurie. Damit erscheint auch ein Screening bei diesen Patienten überflüssig.

Bei Transplantationen anderer Organe war Bakteriurie bisher kein Thema von kontrollierten Studien. Die Richtlinien zur Infektionsprophylaxe bei Empfängern von Knochenmarktransplantaten sehen kein Bakteriurie-Screening vor.

Bei HIV-Patienten stellt kleineren Studien zufolge die Bakteriurie keine Bedrohung für die Patienten dar.

Empfehlung der IDSA: Für Screening und Behandlung einer asymptomatischen Bakteriurie bei Empfängern von Organtransplantaten kann keine Empfehlung abgegeben werden (C-III).

Erst durch eine systematische Aufbereitung des vorhandenen Datenmaterials lassen sich offene Fragen, die einer weiteren Abklärung bedürfen, klarer herausstellen. Für die asymptomatische Bakteriurie gehören dazu beispielsweise:

• die klinische und mikrobiologische Bedeutung einer Pyurie bei Schwangeren.
• die optimale Therapiedauer einer antimikrobiellen Behandlung Schwangerer mit einer Bakteriurie,
• Management einer asymptomatischen Bakteriurie bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen,
• der optimale Zeitpunkt für den Beginn einer präventiven Behandlung bei Bakteriurie-Patienten, die sich einem operativen Eingriff unterziehen.