Caspofungin nach allogener Stammzelltransplantation als Zweittherapie wirksam

Bisherige Standardtherapie bei invasiven Mykosen ist Amphotericin B. In einer retrospektiven Analyse wurde nun die Zweitbehandlung mit dem Echinocandin Caspofungin (Cancidas®) bei 31 Patienten, die nach myeloablativer Konditionierungs-Behandlung und anschließender allogener Stammzelltransplantation trotz antimykotischer Prophylaxe mit Azol-Antimykotika an Fieber unklarer Genese (n = 16) oder an einer invasiven Pilzinfektion (n = 15) litten, untersucht.

Alle Patienten erhielten eine begleitende immunsuppressive Therapie gegen Abstoßungsreaktionen, überwiegend mit Ciclosporin (n = 23), hoch dosiertem Prednisolon (n = 13) oder monoklonalen Antikörpern (n = 4).

Die antimykotische Erstbehandlung erfolgte bei 22 Patienten mit Amphotericin B (bei 5 Patienten liposomales Amphotericin B) und bei 9 Patienten mit Azol-Antimykotika. Diese Therapie war bei 21 Patienten nicht wirksam, 20 Patienten vertrugen sie nicht (Auftreten einer Niereninsuffizienz und im Einzelfall zusätzlicher Lebertoxizität).

Alle Patienten, die nach Versagen dieser Therapie individuell mit Caspofungin behandelt worden waren, wurden retrospektiv in diese Analyse aufgenommen. 24 dieser Patienten hatten eine Neutropenie, im Mittel über 14 Tage vor Beginn der Caspofungin-Therapie.

Die Caspofungin-Dosierung (initial 70 mg) betrug bei der Mehrzahl der Patienten 50 mg täglich, 5 Patienten erhielten wegen erhöhter Bilirubin-Werte eine reduzierte Dosis von 35 mg täglich. Caspofungin wurde über 2 bis 71 Tage (im Mittel 13 Tage) gegeben.

Am Ende der Therapie erreichten 14 Patienten ein vollständiges Ansprechen (Rückgang aller klinischer Symptome und der radiologisch sichtbaren Läsionen um mehr als 90 %) und 9 Patienten einen klinisch stabilen Zustand (Verbesserung klinischer Symptome und der radiologisch sichtbaren Läsionen um mehr als 50 %).

8 Patienten erlitten dagegen eine Verschlechterung. Dabei erreichten fast alle Patienten mit Fieber unklarer Genese ein Ansprechen oder eine Stabilisierung (94 % der Patienten), bei invasiven Mykosen etwas mehr als die Hälfte (53 % der Patienten).

Die Ersttherapie invasiver Mykosen muss häufig wegen Niereninsuffizienz oder Lebertoxizität abgebrochen werden. Ein Vergleich der 14 ersten in dieser Fallserie mit Caspofungin therapierten Patienten mit 28 passenden Kontrollpatienten, die ebenfalls nach einer Transplantation Ciclosporin erhielten, ergab als einzigen signifikanten Unterschied bei den Laborparametern einen häufiger erhöhten Bilirubin-Wert: Bei den Caspofungin-behandelten Patienten stieg dieser von 3,4 mg/dl vor der Behandlung auf 6,8 mg/dl nach der Behandlung (Kontrollgruppe 2,3 mg/dl vorher und 2,2 mg/dl nachher). Die erhöhten Bilirubin-Werte sanken 14 Tage nach dem Ende der Caspofungin-Therapie wieder auf den Ausgangswert in dieser Gruppe. Keine signifikanten Veränderungen nach der Behandlung zeigten sich dagegen beispielsweise bei den Werten für Creatinin, γ-Glutamyltransferase (GGT), Alanin-Aminotransferase (ALT bzw. Glutamat-Pyruvat-Transaminase, GPT) und C-reaktives Protein (CRP).

Schwere unerwünschte Wirkungen der Therapie traten nicht auf.

Bei gleichzeitiger Gabe von Caspofungin und Ciclosporin wurden keine schweren Nebenwirkungen und keine wesentlichen Interaktionen festgestellt.

Bei Patienten, die vor der Caspofungin-Gabe stark neutropenisch waren, erholte sich die Anzahl der Neutrophilen während der Caspofungin-Therapie.

Caspofungin scheint somit eine wirksame Zweitbehandlung bei invasiven Mykosen nach allogener Stamzelltransplantation zu sein, die weniger Nebenwirkungen verursacht als die Standardtherapie mit Amphotericin B.

Trenschel R, et al. Caspofungin as second-line therapy for fever of unknown origin or invasive fungal infection following allogeneic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2005;35:583–6.