Diuretika zur Behandlung von Hypertonie und Ödemen

AABG: Preisgünstige Therapiealternativen nach § 115c SGB V

Lutz Vogel, Ostfildern, im Auftrag der AABG-Arbeitsgruppe des Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA e. V.)

Das Arzneimittelausgabenbegrenzungsgesetz (AABG) sieht mit § 115c SGB V vor, dass bei Krankenhausentlassung ein preisgünstigerer Therapievorschlag anzugeben ist. Als Entscheidungshilfe für eine Aut-simile-Substitution ist die vorliegende Vergleichstabelle der Diuretika anzusehen. Sie wurde von der AABG-Arbeitsgruppe des Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA e. V.) erstellt. Die Erstpublikation erfolgte in Krankenhauspharmazie 2005;26:471–80.
Arzneimitteltherapie 2006;24:90–9.

Eine preisgünstigere Therapie ist nur dann wirklich möglich, wenn ein nicht mehr patentgeschützter Wirkstoff (Generikum) verordnet wird. Importe patentgeschützter Diuretika liegen etwa 10 % unter den Herstellerabgabepreisen, dabei ist die nicht immer gewährleistete Verfügbarkeit und die von der deutschen Handelsform möglicherweise abweichende Galenik zu beachten. Die gültige Arzneimittelpreisverordnung mit einem Festzuschlag von 8,10 € pro Packung bewirkt, dass zwischen Originalpräparat und Generika meist keine großen Preisunterschiede bestehen. Im Vergleich zu 2003 haben sich Generika seit Beginn des Jahres 2004 erheblich verteuert.

Neben den wenigen in Deutschland verfügbaren Diuretika, die oral als Monosubstanz verabreicht werden können, gibt es weitere Wirkstoffe, die nur in Kombinationen zur Hypertoniebehandlung erhältlich sind. Da gerade in der Hypertoniebehandlung das Diuretikum ein wichtiges Mittel der ersten Wahl ist, erscheint es sinnvoll, die Vergleichstabelle auf die verfügbaren Monosubstanzen zu beschränken. Es ist zu empfehlen, fixe Kombinationen nur dann einzusetzen, wenn die Einzelbestandteile bei Bedarf frei als Monosubstanzen kombinierbar oder auch mit weiteren Arzneistoffen, beispielsweise bei Unverträglichkeit, austauschbar sind.

Pharmakologisch können die in der Tabelle berücksichtigten Diuretika folgenden Gruppen zugeordnet werden:

Thiazide (z. B. Hydrochlorothiazid)
Saluretika oder Thiazidanaloga (z. B. Chlortalidon, Indapamid, Xipamid)
Schleifendiuretika (z. B. Furosemid, Torasemid, Bumetanid, Piretanid)
Kaliumsparende Diuretika (z. B. Spironolacton)

Diuretika zur Behandlung der Hypertonie

Mit Ausnahme von Bumetanid und Spironolacton sind alle in der Tabelle berücksichtigten Diuretika für die Behandlung der Hypertonie zugelassen. In ALLHAT (Antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial) wurde gezeigt, dass niedrig dosiertes Chlortalidon (12,5–25 mg/d)
„besser vor kardio- und zerebrovaskulären Folgeerkrankungen des Bluthochdrucks [schützt]“ als Amlodipin oder Lisinopril [1]. In Deutschland wird vorwiegend Hydrochlorothiazid eingesetzt, das in Studien mit klinischen Endpunkten ab einer Dosis von 25 mg/d geprüft wurde. Allerdings ist gesichert, dass 12,5 bis 25 mg/d Hydrochlorothiazid in vielen Fällen zu einer ausreichenden Blutdrucksenkung führt. 12,5 mg Hydrochlorothiazid einmal täglich senkte den Blutdruck vergleichbar stark wie Losartan 50 mg/d [2], so dass eine initiale Tagesdosis von 12,5 mg Hydrochlorothiazid empfohlen werden kann [3]. Von Dosierungen über 25 mg/d Hydrochlorothiazid zur Hypertoniebehandlung ist abzuraten. Bei Patienten mit intakter Nierenfunktion sind Thiazide und Thiazidanaloga den Schleifendiuretika in Bezug auf die antihypertensive Wirkung überlegen [4].

Schleifendiuretika sind zur Behandlung der Hypertonie bei eingeschränkter Nierenfunktion angezeigt (Creatinin-Clearance < 30 ml/min) [4]. Sowohl Torasemid als auch Furosemid sind als Generika verfügbar, damit ist der Einsatz beider Wirkstoffe mit ähnlichen Tagestherapiekosten verbunden.

Die Kombination von Hydrochlorothiazid mit einem kaliumsparenden Diuretikum (Triamteren) ist ein Reservemittel bei auftretenden Hypokaliämien nach langfristigem Gebrauch hoher Thiazid-Dosierungen. Kaliumsparende Diuretika dürfen weder bei den niedrigen Thiazid-Dosierungen zur Hypertoniebehandlung eingesetzt noch mit ACE-Hemmern oder nichtsteroidalen Antirheumatika bei Patienten über 65 Jahre und nicht routinemäßig mit Schleifendiuretika kombiniert werden [4].

Diuretika zur Behandlung von kardialen Ödemen/Herzinsuffizienz

Die Schleifendiuretika Furosemid oder Torasemid sind die Mittel der Wahl, um die Symptomatik einer Herzinsuffizienz akut zu bessern [5]. Für die Therapie der chronischen Herzinsuffizienz ist eine Kombination von ACE-Hemmer mit Diuretikum besonders effektiv. Eine Kombinationstherapie von ACE-Hemmer, Betablocker und Herzglykosiden mit entweder Furosemid oder Torasemid bildete den Untersuchungsgegenstand der TORIC-Studie (Torasemid in patients with congestive heart failure in NYHA class II and III) [6]. Allerdings ist das Ergebnis einer Überlegenheit von Torasemid gegenüber Furosemid umstritten, da die TORIC-Studie als nicht randomisierte, offene Anwendungsbeobachtung charakterisiert werden kann [7].

Eine Sonderrolle nimmt Spironolacton ein. In RALES (Randomized aldactone evaluation study) gab man zusätzlich zu ACE-Hemmer, Schleifendiuretikum und Herzglykosid 25 mg/d Spironolacton. Als Ergebnis konnte eine Senkung der Mortalität um 27 % nach 1,5 Jahren für die Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz beobachtet werden. Spironolacton ist in Deutschland für die Indikation chronische Herzinsuffizienz nicht zugelassen. Eine Alternative könnte Eplerenon werden, das in EPHESUS (Eplerenon post-AMI heart failure efficacy and survival study) einen vergleichbar positiven Effekt zeigte [8]. Allerdings ist Eplerenon zurzeit in Deutschland mit Tagestherapiekosten von 2,75 € verbunden und wird damit auf absehbare Zeit nur einer vergleichsweise geringen Zahl von Patienten zur Verfügung stehen können. Weiterhin ist Eplerenon für die Anwendung bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion (LVEF < 40 %) und klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz nach kürzlich aufgetretenem Herzinfarkt zugelassen.

Anwendung der Mastertabelle auf die Diuretika

Die Zusammenstellung der Vergleichstabelle folgt der von der AABG-Arbeitsgruppe veröffentlichten Mastertabelle [9]. Eplerenon blieb wegen der zu erwartenden Sonderrolle unberücksichtigt.

Formulierungen

Die nicht retardierten Chlortalidon- und Hydrochlorothiazid-Tabletten sind teilbar, eine eigene Formulierung für die wichtige Dosis von 12,5 mg gibt es nur für Hydrochlorothiazid. Für die Hypertoniebehandlung ist bei allen dafür zugelassenen Wirkstoffen die einmal tägliche Gabe möglich, daher sind Unterschiede in der praktischen Anwendung nicht zu erwarten.

Wechselwirkungen, Nebenwirkungen

Um die Lesbarkeit der Mastertabelle zu bewahren, sind Wechsel- und Nebenwirkungen in gesonderten Tabellen aufgelistet. Angaben zu Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Verträglichkeit sind, soweit nicht anders vermerkt, der Publikation „Arzneimittel-Kursbuch 2002/03“, A.V.I. Arzneimittel-Verlags GmbH Berlin (2002), entnommen [4].

Therapiekosten (DDD = defined daily dose)

Die angegebenen Kosten beziehen sich auf den derzeit gültigen Apothekenverkaufspreis ohne Berücksichtigung von Abschlägen (Angabe der „Lauer-Taxe“ zu „100er“-Packungen, gerundet, August 2005).

Die Verordnungszahlen sind dem Arzneiverordnungsreport 2003 [7] entnommen und sollen einen Anhaltspunkt für den Erprobungsgrad der Substanzen bieten.

Diuretics for the treatment of hypertension and edema – cost-effective therapeutic alternatives according to § 115c SGB V.

According to the German act on limitation of medication expenditure (Arzneimittelausgabenbegrenzungsgesetz [AABG]) and § 115c of the code of social law (Sozialgesetzbuch [SGB] V), a more cost-effective therapy must be proposed when a patient is discharged from hospital. The present table on diuretics is to be seen as a decision support for an aut-simile substitution. It has been compiled by the AABG working group of the Federal Association of German Hospital Pharmacists (Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker [ADKA e. V.]). The primary publication took place in Krankenhauspharmazie 2005;26:471–80.

Literatur

1. ALLHAT-Studie: Diuretikum besser als neue Antihypertensiva. Arznei-Telegramm 2003;34:1–2.

2. Lacourciere Y, Poirier L. Antihypertensive effects of two fixed-dose combinations of losartan and hydrochlorothiazide versus hydrochlorothiazide monotherapy in subjects with ambulatory systolic hypertension. Am J Hypertens 2003;16:1036–42.

3. Chlortalidon (Hygroton) oder Hydrochlorothiazid (Esidrix u. a.)? Arznei-Telegramm 2003;34:19.

4. Arzneimittelkursbuch 2002/2003. Berlin: A.V.I. Arzneimittel-Verlags GmbH, 2002:556-81.

5. Erdmann E (Hrsg.). Herzinsuffizienz. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, 2005:199–209.

6. Cosin J, Diez J. Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study. Eur J Heart Fail 2002;4:507–13.

7. Schwabe U, Paffrath D (Hrsg.). Arzneiverordnungsreport 2003. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 2004:471–2.

8. Erdmann E (Hrsg.). Herzinsuffizienz. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, 2005:265–99.

9. Krämer I. § 115c SGB V gemäß Arzneimittelausgabenbegrenzungsgesetz (AABG). Krankenhauspharmazie 2003;24:202–7.

Dr. Lutz Vogel, Zentralapotheke des LK Esslingen, Paracelsusweg 1, 73760 Ostfildern,
E-Mail: zentralapotheke@pkruit.de

Tab. 1. Vergleichstabelle der AABG-Arbeitsgruppe des Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA e. V.): Diuretika: Einzelstoffe, orale Formen ohne Spezialdosierungen

Wirkstoff

Chlortalidon

Hydrochlorothiazid

Indapamid

Xipamid

Furosemid

Torasemid

Bumetanid

Piretanid

Spironolacton

2. Zugelassene Indikationen

– Hypertonie
– Kardiale, hepatische, renale Ödeme
– Manifeste Herzinsuffizienz
– Renaler Diabetes insipidus

– Arterielle Hypertonie
– Kardiale, hepatische, renale Ödeme

– Arterielle (essenzielle) Hypertonie

– Arterielle Hypertonie
– Kardiale, hepatische, renale Ödeme

– Arterielle Hypertonie

– Kardiale, hepatische, renale Ödeme

– Ödeme infolge Verbrennungen

– Essenzielle Hypertonie

– Kardiale Ödeme

– Kardiale, hepatische, renale Ödeme

– Leichte bis mittelschwere Hypertonie
– Schwere Hypertonie in Kombination mit weiteren nichtdiuretisch wirkenden Antihypertensiva
– (Hepatische, renale) Ödeme

– Herzinsuffizienz

– Primärer Hyperaldosteronismus

– Ödeme/Aszites bei sekundärem Hyperaldosteronismus

3. Formulierungen

3.1.

Anzahl

Tabletten
25 mg, 50 mg

Tablette 25 mg

Filmtablette 2,5 mg
Retardtablette 1,5 mg

Tabletten
10 mg, 20 mg, 40 mg

Tablette 40 mg
Retardkapsel 30 mg

Tabletten
2,5 mg, 5 mg, 10 mg

Tabletten
1 mg, 2 mg, 3 mg

Tabletten
3 mg, 6 mg
Retardkapsel 6 mg

Dragees
25 mg, 50 mg
Kapsel 100 mg

3.2.

Teilbarkeit

Ja (Filmtbl.)
Nein (Retardtbl.)

Ja (Tablette)

Ja (5 und 10 mg Tabl.)

Ja (Tablette)

Nein

3.3.

Praktikabilität

S. Erläuterung im Begleittext

3.4.

Sondengängigkeit

Ja (nur Filmtbl.)
Nein (Retardtbl.)

Ja (Kapselinhalt
unzerkleinert
suspendieren)

Ja (Kapselinhalt unzerkleinert suspendieren)

Ja, Zerkleinerung schwierig (Kapselinhalt unzerkleinert suspendieren)

4. Variabilität der Bioverfügbarkeit/Resorption

65 %

60–80 %

Etwa 100 %

60–70 %

80–90 %

80–95 %

80 %

Etwa 73 %

5. Wechselwirkungen

5.1.

Mit Nahrungsmitteln: Siehe gesonderte Tabelle

5.2.

Mit Arzneimitteln: Siehe gesonderte Tabelle

6. Dosierung pro Tag

– Hypertonie:
12,5–50 mg (initial)
25–50 mg jeden 2. Tag (Erhaltung)
– Ödeme:
50–100 mg (initial)
25–50 mg pro Tag
(Erhaltung)

– Hypertonie:
12,5–25 mg (initial)
12,5 mg tgl.
(Erhaltung)
– Ödeme:
25–75 mg tgl., jeden 2. oder 3. Tag

– Hypertonie:
2,5 mg (unretardiert)
1,5 mg (retardiert)

– Hypertonie:
10–20 mg tgl. oder jeden 2. Tag
– Ödeme: 10–40 mg (initial), bis 80 mg bei eingeschränkter Nierenfunktion,
10–40 mg tgl. oder jeden 2. Tag
(Erhaltung)

– Hypertonie: 40 mg (unretardiert), 60–120 mg (retardiert)
– Ödeme: 40–160 mg unretardiert (initial)
250–500 mg unter klinischer Überwachung (initial)
40–80 mg unretardiert (Erhaltung)
60–120 mg tgl., jeden 2. oder 3. Tag retardiert (Erhaltung)

– Hypertonie:
2,5–5 mg
– Ödeme:
5–20 mg
bei schwerer Niereninsuffizienz 50–200 mg, (initial)

– Ödeme: 0,5–2 mg, (initial), 0,5–1 mg, (Erhaltung),
Steigerung bis max. Einzeldosis 5 mg und/oder max. Tagesdosis 15 mg möglich

– Hypertonie:
6–12 mg unretardiert oder retardiert, (initial)
6 mg unretardiert oder retardiert, (Erhaltung)

– Prim./sek. Hyper-aldosteronismus:
100–400 mg (initial)
50–200 mg tgl., jeden 2. oder 3. Tag (Erhaltung)

Fortsetzung Tabelle 1. Vergleichstabelle der AABG-Arbeitsgruppe des Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA e. V.): Diuretika: Einzelstoffe, orale Formen ohne Spezialdosierungen

Chlortalidon

Hydrochlorothiazid

Indapamid

Xipamid

Furosemid

Torasemid

Bumetanid

Piretanid

Spironolacton

6.1.

Dosierungshäufigkeit

1x tgl. oder jeden 2. Tag

1x tgl. jeden
2. oder 3. Tag

1x tgl.

1–2x tgl. oder
jeden 2. Tag

1–2x tgl., unretardiert
1x tgl. retardiert
(Erhaltung)

1x tgl.

1x tgl.
(Erhaltung)

1–2x tgl.
(Erhaltung)

6.2.

Anwendung

Bei Leberinsuffizienz

Gilt für alle aufgelisteten Wirkstoffe: Nicht bei schwerer Leberfunktionsstörung (Praecoma und Coma hepaticum)

Vorsichtig anwenden bei Leberfunktionsstörungen und progressiver Lebererkrankung

Sorgfältige Überwachung bei eingeschränkter Leberfunktion

Nicht bei hepatischer Enzephalopathie und schweren Leberfunktionsstörungen

Nicht bei Leberzirrhose und gleichzeitiger Nierenfunktionsstörung

Bei Niereninsuffizienz

Gilt für alle aufgelisteten Wirkstoffe: Nicht dialysierbar

Für Chlortalidon, Hydrochlorothiazid, Indapamid, Xipamid: Nicht bei CrCl < 30 ml/min; vorsichtig anwenden bei CrCl 30–60 ml/min

Für Furosemid, Torasemid, Bumetanid, Piretanid: Nicht bei Nierenversagen oder Anurie

7. Wirksamkeit

7.1.

Hypertonie

(P. = Patienten, W. = Wochen, M. = Monate)

50 von 150 P., 15–30 mg/Tag, 16 W.
↓ syst. 14 mm Hg
[Am J Hypertens 2002]

26 von 55 P. (Dos.?), 12 W.
↓ diast. 8 mm Hg
[Arq Bras Cardiol 1992]

883 P.
12,5–25 mg
2x tgl., 6 M.
↓ diast. 13 mm Hg
↓ syst. 19,5 mm Hg
[JAMA 1996]

444 P. 1,5 mg retardiert, 12 M.
↓ diast. 13,1 mm Hg
↓ syst. 24 mm Hg
[Curr Med Res Opin 2005]

22 P., 23 mg durchschnittliche Tagesdosis, 2 Jahre
↓ diast. 15 %
↓ syst. 17 %
[Curr Med Res Opin 1980]

50 P., 30 mg retardiert 1x tgl.
zusätzlich zu Betablocker 12 W.
↓ syst. 11 mm Hg
↓ diast. 6 mm Hg
[Acta Med Scand 1987]

32 von 66 P.
2,5 mg 1x tgl. 12 W.
↓ diast. 18 mm Hg
↓ syst. 25 mm Hg
[Arzneimittelforschung 1988]

60 P. 2 W.
↓ diast. 10,7 %
[Drugs Exp Clin Res 1986]

47 P. 4 W.
↓ syst. 26 mm Hg
↓ diast. 5–10 mm Hg
[Dtsch Med Wochenschr 1975]

8. In Studien mit klinischen Endpunkten belegte Wirksamkeit

CVD = Kardiovaskuläre Erkrankung

CHF = Herzinsuffizienz

CVE = Kardiovaskuläres Ereignis

15 255 von 33 357 P.
12,5–25 mg/Tag, 4–8 Jahre: ∅ im Vergleich zu Lisinopril (L.) oder Amlodipin (A.)

Herzversagen nach
6 Jahren:
10,2 % A. vs. 7,7 % C.
CVD nach 6 Jahren:
33,3 % L.; 30,9 % C.
ALLHAT [JAMA, 2002]

883 P., 12,5–25 mg 2x tgl. im Vergleich zu Isradipin (I.) 2,5–5 mg 2x tgl. (I.), 3 Jahre
Major CVE: 3,17 % H. vs. 5,65 % I.

Nonmajor CVE:
5,22 % H.vs. 9,05 % I. MIDAS [JAMA 1996]

11 140 P.
Perindopril + Indapamid vs. Plazebo
Studienbeginn 2001
Erste Ergebnisse 2007 ADVANCE
[Diabet Med 2005]

527 von 1 377 P. 40 mg 1x tgl.
im Vergleich zu Torasemid/anderen Diuretika (T.)
P. mit CHF, 1 Jahr
Letalität: 4,5 % F. vs. 2,2 % T.
TORIC [Eur J Heart Fail 2002]

778 von 1 377 P. 10 mg 1x tgl. im Vergleich zu Furosemid/and. Diuretika (F.) P. mit CHF, 1 Jahr
Letalität:2,2 % T. vs. 4,5 % F.
TORIC [Eur J Heart Fail 2002]

822 von 1 663 P.
25 mg tgl. im Vergleich zu Plazebo bei schwerer CHF zusätzlich zu ACE-Hemmer, Schleifendiuretikum, Digoxin
Letalität:
46 % Plazebo vs. 35 % Sp.
RALES

[Rev Med Liege 1999]

Fortsetzung Tabelle 1. Vergleichstabelle der AABG-Arbeitsgruppe des Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA e. V.): Diuretika: Einzelstoffe, orale Formen ohne Spezialdosierungen

Chlortalidon

Hydrochlorothiazid

Indapamid

Xipamid

Furosemid

Torasemid

Bumetanid

Piretanid

Spironolacton

9. Relevante Nebenwirkungen

Siehe gesonderte Tabelle

10. Tagestherapiekosten (DDD) (ambulant) [Euro]

0,11–0,22
(Import verfügbar)

0,08–0,17

0,23 (Import verfügbar)

0,12–0,25

0,15–1,00

0,28 (Unat RR)
0,18–0,25 (G)

0,39–0,78

0,38 (Import verfügbar)

0,30–0,60
0,15–0,30 (G)

11. Anzahl Generika

–

5 (nur 2,5 mg)

–

12. Verordnungszahlen in Deutschland 2002: DDD in Mio. (ohne Komb.)

–

178,9

15,6

124,7

670,8

154,5

–

63,2

46,2

Tab. 2. Wechselwirkungen der Diuretika

5.1. Mit Nahrungsmitteln
Auf kaliumreiche Ernährung bei Anwendung von Schleifendiuretika achten
5.2. Mit Arzneistoffen (H = Hydrochlorothiazid, SA = Saluretika, SC = Schleifendiuretika, SP = Spironolacton) Arzneimittel Auswirkung H SA SC SP
5,6-trans-25-Hydroxycolecalciferol	Hyperkalziämie (erhöhtes Risiko)	X
ACE-Hemmer	Blutdruckabfall verstärkt			X	X
ACE-Hemmer	Hyperkaliämie verstärkt				X
ACE-Hemmer	Blutdruckabfall, überschießend	X	X
ACE-Hemmer	Verschlechterung der Nierenfunktion	X	X
ACTH	Hypokaliämie	X
Adrenalin	Wirkungsverminderung von Adrenalin	X	X	X
Adrenalin	Hypokaliämie	X
Aldesleukin	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X
Alfacalcidol	Hyperkalziämie (erhöhtes Risiko)	X
Alimemazin	Verstärkte anticholinerge Wirkung	X
Alkohol	Blutdruckabfall verstärkt		X		X
Alkohol	Orthostatische Hypotonie	X		X
Allopurinol	Wirkungsverminderung von Allopurinol	X	X
Allopurinol	Hautausschlag	X
Allopurinol	Toxizitätssteigerung von Allopurinol	X
Alpha-1-Blocker	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X
Amilorid	Hyperkaliämie verstärkt				X
Aminoglutethimid	Hyponatriämie	X		X
Aminoglutethimid	Hypokaliämie	X
Aminoglykoside	Nierenschaden			X
Aminoglykoside	Ototoxizität verstärkt			X
Amiodaron	Torsade de pointes bei Hypokaliämie verstärkt	X	X	X
Amisulprid	Herzerregungsleitungsstörung	X	X	X
Amlodipin	Blutdruckabfall verstärkt	X	X
Amoxicillin	Erniedrigte Spiegel von Amoxicillin, beschleunigte Ausscheidung von Amoxicillin	X	X	X
Amphotericin B	Hypokaliämie verstärkt, Nierenschaden	X	X	X
ATII-Antagonisten	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X	X
ATII-Antagonisten	Hyperkaliämie verstärkt				X
Anionenaustauscherharze	Erniedrigte Spiegel des Diuretikums	X	X
Anthracyclin-Zytostatika	Verstärkte Hyperurikämie	X
Antidepressiva, trizyklische	Blutdruckabfall verstärkt		X		X
Antidepressiva, trizyklische	Orthostatische Hypotonie	X			X
Antihypertonika	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X	X
Acetazolamid	Blutdruckabfall verstärkt	X	X		X
Acetylsalicylsäure	Wirkungsverminderung des Diuretikums	X	X
Acetylsalicylsäure	Wirkungsverminderung des Diuretikums bei Niereninsuffizienz oder Zirrhose mit Aszites			X
Acetylsalicylsäure	ZNS-Toxizität verstärkt durch hohe Salicylsäure-Dosierungen	X	X	X
Bacampicillin	Erniedrigte Spiegel, beschleunigte Ausscheidung von Bacampicilin	X	X	X
Barbiturate	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X	X
Barbiturate	Orthostatische Hypotonie	X
Bencyclan	Blutdruckabfall verstärkt	X	X		X
Benzbromaron	Wirkungsverminderung von Benzbromaron	X	X
Beta-Acetyldigoxin	Herzrhythmusstörungen begünstigt				X
Betablocker	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X	X
Betablocker	Impotenz		X

Fortsetzung Tabelle 2. Wechselwirkungen der Diuretika
Arzneimittel	Auswirkung	H	SA	SC	SP
Betablocker/Auge	Blutdruckabfall verstärkt		X
Betasympathomimetika	Hypokaliämie verstärkt	X	X	X
Betasympathomimetika-Inhalate	Hypokaliämie	X	X	X
Buflomedil	Blutdruckabfall verstärkt	X	X		X
Butazone	Hyperkaliämie				X
Calcifediol	Hyperkalziämie, erhöhtes Risiko	X
Calcitriol	Hyperkalziämie, erhöhtes Risiko	X
Calcitriol, extern	Kombination meiden, Serumcalciumspiegel kontrollieren	X
Calciumantagonisten (DHP)	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X
Calciumantagonisten (Verapamiltyp)	Blutdruckabfall verstärkt	X	X
Calciumhaltige Antazida	Hyperkalziämie	X
Calciumpräparate	Hyperkalziämie	X
Capreomycin	Nierenschaden			X
Carbenoxolon	Wirkungsverminderung von Carbenoxolon				X
Carbenoxolon	Hypokaliämie verstärkt	X		X
Cephalosporine	Nierenschaden			X
Cefmenoxim	Niereninsuffizienz		X
Cefoxitin	Erniedrigte Spiegel von Cefoxitin		X	X
Chinidin	Wirkungssteigerung von Chinidin				X
Chinidin	Erhöhte Spiegel von Chinidin		X
Chinidin	Verzögerte Ausscheidung von Chinidin	X
Chloralhydrat	Blutdrucksteigerung		X	X
Chlorphenethazin	Blutdruckabfall verstärkt	X	X
Chlorpropamid	Hyponatriämie	X
Cicletanin	Blutdruckabfall verstärkt, Hypokaliämie, Kombination meiden	X	X	X
Ciclosporin	Hyperkaliämie, Kombination meiden				X
Ciclosporin	Gicht, Nierenschaden, Kombination meiden	X			X
Cidofovir	Nierenschaden, Kombination meiden			X
Cisaprid	Kombination meiden, Kaliumverlust mit nachfolgenden Arrhythmien möglich	X		X
Clofibrat	Hyponatriämie	X
Clonidin/Clonidin(Auge)	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X
Clozapin	Agranulozytoserisiko evtl. erhöht, Kombination meiden	X		X
Cumarin-Antikoagulanzien	Wirkungsverminderung von Cumarin-Antikoagulanzien	X	X
Cumarin-Antikoagulanzien	Wirkungssteigerung, Blutungsneigung von Cumarin-Antikoagulanzien			X
Curare-artige Mittel	Neuromuskuläre Blockade verstärkt und verlängert	X	X	X
Cyclophosphamid	Blutbildungsstörung verstärkt, vor allem Granulozytopenie, erhöhte Spiegel von Cyclophosphamid		X
Cyclophosphamid	Agranulozytose, Blutbildungsstörung	X
Detajmium	Toxizitätssteigerung von Detajmium				X
Detajmium	Wirkungsverminderung von Detajmium	X	X
Diazoxid	Blutdruckabfall, Hyperglykämie	X
Diflunisal	Wirkungsverminderung des Diuretikums			X
Digoxin	Herzrhythmusstörungen begünstigt				X
Dihydralazin	Blutdruckabfall verstärkt	X	X
Dihydrotachysterol	Hyperkalziämie	X
Diisopropylamin	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X
Dimenhydrinat	Blutdruckabfall verstärkt	X	X
Disopyramid	Blutdruckabfall verstärkt		X
Disopyramid	Wirkungsverminderung bei Hypokaliämie	X		X
Diuretika	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X	X

Fortsetzung Tabelle 2. Wechselwirkungen der Diuretika
Arzneimittel	Auswirkung	H	SA	SC	SP
Famciclovir	Erhöhte Spiegel des aktiven Metaboliten	X
Felodipin	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X
Fludrocortison	Hypokaliämie verstärkt	X	X
Fluorouracil	Blutbildungsstörung verstärkt, vor allem Granulozytopenie, erhöhte Spiegel von Fluorouracil		X
Fluorouracil	Agranulozytose, Blutbildungsstörung	X
Framycetin, extern	Nierenschaden, Ototoxizität erhöht, Kombination meiden			X
Gatifloxacin	Torsades de pointes möglich durch Hypokaliämie	X	X	X
„Glitazone” (Thiazolidindione)	Wirkungsverminderung von Thiazolidindionen	X	X	X
„Glinide“ (Nateglinid, Repaglinid)	Wirkungsverminderung von „Gliniden“	X	X	X
Glucocorticoide	Hypokaliämie verstärkt	X	X	X
Guanethidin	Blutdruckabfall verstärkt	X	X
Guanfacin	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X
Herzglykoside	Wirkungsverminderung bei Hyperkaliämie				X
Herzglykoside	Toxizitätssteigerung bei Kalium- oder Magnesiummangel	X	X	X
Indapamid	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X
Indoramin	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X
Indometacin	Hyperkaliämie verstärkt				X
Indometacin	Wirkungsverminderung des Diuretikums	X
Insulin	Wirkungsverminderung von Insulin	X	X	X
Insulin	Hyperglykämie, Hyponatriämie	X
Kaliumcanrenoat	Hyperkaliämie verstärkt				X
Kaliumiodid, hoch dosiert	Hyperkaliämie, bei hohen Iodid-Dosierungen				X
Kaliumpräparate	Herzrhythmusstörungen, Hyperkaliämie, Kombination meiden				X
Kaliumpräparate	Beschleunigte Ausscheidung, Dosierung anpassen		X
Kaliumsparende Diuretika	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X
Ketorolac	Hyperkaliämie verstärkt				X
Ketorolac	Wirkungsverminderung des Diuretikums		X
Labetolol	Orthostatische Dysregulation		X
Lacidipin	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X
Laxanzien	Hypokaliämie verstärkt	X	X	X
Lercanidipin	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X
Lithiumsalz	Toxizitätssteigerung von Lithiumsalzen	X	X		X
Lithiumsalz	Erhöhte Spiegel von Lithiumsalzen	X		X
Mefenaminsäure	Hyperkaliämie				X
Mefenaminsäure	Wirkungsverminderung des Diuretikums			X	X
Mesalazin	Wirkungsverminderung des Diuretikums			X
Metformin	Wirkungsverminderung	X	X	X
Methotrexat	Blutbildungsstörung verstärkt, vor allem Granulozytopenie, erhöhte Spiegel		X
Methotrexat	Agranulozytose, Blutbildungsstörung	X
Methyldopa	Wechselseitige Wirkungssteigerung	X	X
Metildigoxin	Herzrhythmusstörungen begünstigt				X
Molsidomin	Blutdruckabfall verstärkt	X
Morphin	Orthostatische Hypotonie, Wirkungsverstärkung des Diuretikums		X
Moxonidin	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X
Neomycin	Nierenschaden, Ototoxizität			X
Nicergolin	Blutdruckabfall verstärkt	X	X
Nicotinsäure-Derivate	Blutdruckabfall verstärkt	X	X
Nimodipin	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X
Nitropräparate	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X

Fortsetzung Tabelle 2. Wechselwirkungen der Diuretika
Arzneimittel	Auswirkung	H	SA	SC	SP
Nitroprussid	Blutdruckabfall verstärkt		X	X
Norepinephrin	Wirkungsverminderung von Norepinephrin	X	X	X
NSAR	Akutes Nierenversagen bei hypovolämischen Patienten			X
NSAR	Hyperkaliämie				X
NSAR	Wirkungsverminderung des Diuretikums	X	X	X
Paromomycin	Nierenschaden, Ototoxizität			X
Pentoxifyllin	Blutdruckabfall verstärkt	X	X
Phenothiazine	Blutdruckabfall verstärkt	X	X		X
Phenothiazine	Orthostatische Hypotonie	X
Phenoxybenzamin	Blutdruckabfall verstärkt	X	X
Phenylbutazon	Wirkungsverminderung des Diuretikums	X	X	X	X
Pholedrin	Wirkungsverminderung		X
Platinhaltige Zytostatika	Nierenschaden, Ototoxizität verstärkt			X
Prednimustin	Hypokaliämie verstärkt		X	X
Prenylamin	Kammerflimmern durch Kaliummangel, ventrikuläre Tachyarrhythmie		X
Probenecid	Wirkungsverminderung von Probenecid	X	X
Probenecid	Wirkungsverminderung des Diuretikums			X
Probenecid	Wirkungsverstärkung des Diuretikums	X
Procainamid	Blutdruckabfall	X
Psychopharmaka	Blutdruckabfall verstärkt		X	X	X
Reboxetin	Hypokaliämie	X	X	X
Reserpin	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X	X
Salicylate	ZNS-Toxizität verstärkt durch hohe Salicylat-Dosierungen	X	X	X
Saluretika	Blutdruckabfall verstärkt	X		X	X
Saluretika	Elektrolytstörung verstärkt			X
Schleifendiuretika	Blutdruckabfall verstärkt		X		X
Schleifendiuretika	Elektrolytstörung verstärkt	X	X
Schleifendiuretika	Hypokaliämie	X
Sertindol	Hypokaliämie verstärkt, Kombination meiden (Kontraindikation)	X	X	X
Sotalol	Herzrhythmusstörungen (Hypokaliämie-bedingt)	X	X	X
Sulfinpyrazon	Wirkungsverminderung	X	X
Sulfonylharnstoffe	Wirkungsverminderung	X	X	X
Sulfonylharnstoffe	Hyperglykämie			X
Sulfonylharnstoffe	Hyponatriämie	X
Sulindac	Wirkungsverstärkung des Diuretikums	X
Suxamethonium	Neuromuskuläre Blockade verstärkt	X
Tacrolimus	Hyperkaliämie verstärkt, Kombination meiden				X
Terfenadin	EKG-Veränderungen, QT-Verlängerung bei Hypokaliämie, Kombination meiden	X	X	X
Tetracycline	Nierenschaden		X
Theophyllin	Wirkungsverstärkung des Diuretikums	X	X	X
Theophyllin	Veränderte Spiegel			X
Thiazid-Diuretika	Blutdruckabfall verstärkt		X		X
Thiazid-Diuretika	Elektrolytstörung			X
Thiazid-Diuretika	Hypokaliämie			X
Tizanidin	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X
Tizanidin	Bradykardie	X	X	X
Tobramycin (Inhalat)	Kombination meiden			X
Toremifen	Hyperkalziämie	X
Tranylcypromin	Blutdruckabfall	X
Trapidil	Blutdruckabfall verstärkt	X	X

Fortsetzung Tabelle 2: Wechselwirkungen der Diuretika
Arzneimittel	Auswirkung	H	SA	SC	SP
Triamcinolon, mukosal	Hypokaliämie verstärkt		X
Triamteren	Hyperkaliämie verstärkt				X
Trifluoperazin	Orthostatische Dysregulation	X
Trimazosin	Blutdruckabfall verstärkt	X	X
Trimethoprim	Hyponatriämie	X
Trimethoprim/Sulfonamid	Thrombozytopenie, thrombozytopenische Purpura bei alten Patienten	X
Urapidil	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X
Vasodilatatoren	Blutdruckabfall verstärkt	X	X	X	X
Verteporfin	Verstärkte Photosensibilisierung	X
Viquidil	Blutdruckabfall verstärkt	X	X
Vitamin D3	Hyperkalziämie (erhöhtes Risiko bei Hypoparathyreodismus)	X
Zytostatika	Verlängerte Leukopenie	X

Tab. 3. Nebenwirkungen der Diuretika (H = Hydrochlorothiazid, SA = Saluretika, SC = Schleifendiuretika, SP = Spironolacton)

		H	SA	SC	SP
Atemwege	Allergisches Lungenödem	X	X
	Dyspnoe, Halsschmerzen, Husten, Nasenbluten, Nasenlaufen, interstitielle Pneumonie, Pneumonitis	X
Blut/Lymphe	Agranulozytose, Anämie, Blutbildungsstörung, Leukopenie, Thrombozytopenie	X	X	X
	Agranulozytose, Anämie, aplastische Anämie, Blutbildungsstörung, Hämolyse, hämolytische Anämie	X	X
	Hämolytische Anämie (infolge Antikörperbildung gegen Thiazid), Neutropenie, Petechien, Purpura	X
Haut und Haare	Hautausschlag, allergische Hautreaktion	X	X	X	X
	Urtikaria	X	X		X
	Lupus-erythematodes-ähnliches Syndrom, Pruritus	X	X	X
	Erythem, Photosensibilisierung, Lichtdermatose	X	X
	Epidermolysis, Lyell-Syndrom, Erythema exsudativum multiforme, makulopapulöses Exanthem, Hauttrockenheit	X
Herz/Kreislauf	Unerwünschter Blutdruckabfall, orthostatische Hypotonie	X	X	X	X
	Orthostatische Dysregulation, Palpitationen	X	X		X
	Embolie, Herzrhythmusstörungen, Kreislaufversagen, Ödem (bei missbräuchlichem Dauergebrauch), Synkope, Thrombose (durch Hypovolämie bedingt), Vaskulitis	X	X	X
	EKG-Veränderungen	X	X
	Blässe, Brustschmerzen, Retrosternalschmerz, Venenthrombose	X
Nervensystem	Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schwächezustand	X	X	X	X
	Einschränkung des Reaktionsvermögens	X	X		X
	Nervosität	X			X
	Arzneimittelmissbrauch – Abusus aus kosmetischen Gründen	X	X	X
	Bewusstseinsstörung, Koma durch schwere Kaliumverluste	X		X
	Benommenheit, Krampfanfälle bei starker Diurese, Lethargie, Parästhesien, Somnolenz, Verwirrtheit – bei starker Diurese	X	X
	Depression, Libidoverlust, Neuropathie, Schlafstörungen, Sensibilitätsstörung	X
Sinnesorgane	Schwindel, Sehstörungen	X	X	X	X
	Augentrockenheit, Drehschwindel	X	X	X
	Hörstörung, Tinnitus		X
	Kurzsichtigkeit (Verschlechterung), Störungen des Geschmacksinns (bitter), verschwommenes Sehen	X
Stützapparat	Muskelkrampf, Muskelverspannung		X	X	X
	Muskelschmerz, -schwäche, Wadenkrämpfe	X	X	X
	Myopathie	X		X
	Muskelzuckungen			X
	Arthralgie, Gliederschmerzen	X

Fortsetzung Tabelle 3. Nebenwirkungen der Diuretika (H = Hydrochlorothiazid, SA = Saluretika, SC = Schleifendiuretika, SP = Spironolacton)
		H	SA	SC	SP
Systemreaktion	Fieber	X	X	X	X
	Allergische Reaktion	X	X	X
	Anaphylaktische Reaktion	X		X
	Anaphylaktischer Schock, Schock			X
	Verschlechtertes Befinden, Kreuzallergie mit Sulfonamiden und Sulfonylharnstoffen, Schüttelfrost	X
Verdauungsorgane	Brechreiz, Diarrhö, Magen-Darm-Störung, Mundtrockenheit	X	X	X	X
	Abdominalschmerzen, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Gamma-GT erhöht, Übelkeit	X	X		X
	Ikterus		X	X
	Leberschaden, Transaminasenanstieg			X
	Cholezystitis (bei bestehender Cholelithiasis), Pankreatitis, Amylase erhöht, Abdominalspasmen, Cholestase, Ileus (auch Subileus), Ileus (paralytischer), LDH-Erhöhung, Magenkrämpfe, Magenschmerz, Oberbauchbeschwerden, Obstipation	X	X
	(intrahepatischer) Ikterus, akute Pankreatitis, Speicheldrüsenentzündung	X
Harn- und Geschlechtsorgane	Harnstoffspiegelerhöhung, Nephritis (akut interstitielle), Serumcreatininanstieg	X	X	X
	Azotämie, Harnverhaltung (Verschlechterung einer Harnabflussbehinderung), Miktionsstörung			X
	Glukosurie, Impotenz, Nierenversagen (akutes)	X	X
	Nierenschmerzen, Nykturie, Pollakisurie, Polyurie	X
Endokrinium/Stoffwechsel	Hyperkaliämie				X
	Hyponatriämie, Elektrolytstörung, Durst	X	X	X	X
	Alkalose (metabolische)		X	X
	Azidose (metabolische)				X
	Azidose (metabolische, bei Diabetikern)	X
	Gichtanfall (bei Disposition), Glucosetoleranzstörung, Hyperbilirubinämie, Hyperglykämie, Hyperurikämie, Magnesium-Mangel	X	X	X
	Exsikkose, Hypokalziämie			X
	Hypercholesterolämie, Hyperlipidämie, Hypertriglyzeridämie, Hyperkalziämie	X	X
	Gewichtsabnahme, Exsikkose, Gynäkomastie, Syndrom der inadequaten ADH-Sekretion	X
Sonstiges	Unterkühlung (im Senium als Folge einer Hyponatriämie)	X	X	X
	Mangelnde Wirkung (ggf. Kombinationstherapie erforderlich), Beeinträchtigung von Schilddrüsenfunktionstests	X

Arzneimitteltherapie 2006; 24(03)