Diuretika zur Behandlung von Hypertonie und Ödemen


AABG: Preisgünstige Therapiealternativen nach § 115c SGB V

Lutz Vogel, Ostfildern, im Auftrag der AABG-Arbeitsgruppe des Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA e. V.)

Das Arzneimittelausgabenbegrenzungsgesetz (AABG) sieht mit § 115c SGB V vor, dass bei Krankenhausentlassung ein preisgünstigerer Therapievorschlag anzugeben ist. Als Entscheidungshilfe für eine Aut-simile-Substitution ist die vorliegende Vergleichstabelle der Diuretika anzusehen. Sie wurde von der AABG-Arbeitsgruppe des Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA e. V.) erstellt. Die Erstpublikation erfolgte in Krankenhauspharmazie 2005;26:471–80.
Arzneimitteltherapie 2006;24:90–9.

Eine preisgünstigere Therapie ist nur dann wirklich möglich, wenn ein nicht mehr patentgeschützter Wirkstoff (Generikum) verordnet wird. Importe patentgeschützter Diuretika liegen etwa 10 % unter den Herstellerabgabepreisen, dabei ist die nicht immer gewährleistete Verfügbarkeit und die von der deutschen Handelsform möglicherweise abweichende Galenik zu beachten. Die gültige Arzneimittelpreisverordnung mit einem Festzuschlag von 8,10 € pro Packung bewirkt, dass zwischen Originalpräparat und Generika meist keine großen Preisunterschiede bestehen. Im Vergleich zu 2003 haben sich Generika seit Beginn des Jahres 2004 erheblich verteuert.

Neben den wenigen in Deutschland verfügbaren Diuretika, die oral als Monosubstanz verabreicht werden können, gibt es weitere Wirkstoffe, die nur in Kombinationen zur Hypertoniebehandlung erhältlich sind. Da gerade in der Hypertoniebehandlung das Diuretikum ein wichtiges Mittel der ersten Wahl ist, erscheint es sinnvoll, die Vergleichstabelle auf die verfügbaren Monosubstanzen zu beschränken. Es ist zu empfehlen, fixe Kombinationen nur dann einzusetzen, wenn die Einzelbestandteile bei Bedarf frei als Monosubstanzen kombinierbar oder auch mit weiteren Arzneistoffen, beispielsweise bei Unverträglichkeit, austauschbar sind.

Pharmakologisch können die in der Tabelle berücksichtigten Diuretika folgenden Gruppen zugeordnet werden:

  • Thiazide (z. B. Hydrochlorothiazid)
  • Saluretika oder Thiazidanaloga (z. B. Chlortalidon, Indapamid, Xipamid)
  • Schleifendiuretika (z. B. Furosemid, Torasemid, Bumetanid, Piretanid)
  • Kaliumsparende Diuretika (z. B. Spironolacton)

Diuretika zur Behandlung der Hypertonie

Mit Ausnahme von Bumetanid und Spironolacton sind alle in der Tabelle berücksichtigten Diuretika für die Behandlung der Hypertonie zugelassen. In ALLHAT (Antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial) wurde gezeigt, dass niedrig dosiertes Chlortalidon (12,5–25 mg/d)
„besser vor kardio- und zerebrovaskulären Folgeerkrankungen des Bluthochdrucks [schützt]“ als Amlodipin oder Lisinopril [1]. In Deutschland wird vorwiegend Hydrochlorothiazid eingesetzt, das in Studien mit klinischen Endpunkten ab einer Dosis von 25 mg/d geprüft wurde. Allerdings ist gesichert, dass 12,5 bis 25 mg/d Hydrochlorothiazid in vielen Fällen zu einer ausreichenden Blutdrucksenkung führt. 12,5 mg Hydrochlorothiazid einmal täglich senkte den Blutdruck vergleichbar stark wie Losartan 50 mg/d [2], so dass eine initiale Tagesdosis von 12,5 mg Hydrochlorothiazid empfohlen werden kann [3]. Von Dosierungen über 25 mg/d Hydrochlorothiazid zur Hypertoniebehandlung ist abzuraten. Bei Patienten mit intakter Nierenfunktion sind Thiazide und Thiazidanaloga den Schleifendiuretika in Bezug auf die antihypertensive Wirkung überlegen [4].

Schleifendiuretika sind zur Behandlung der Hypertonie bei eingeschränkter Nierenfunktion angezeigt (Creatinin-Clearance < 30 ml/min) [4]. Sowohl Torasemid als auch Furosemid sind als Generika verfügbar, damit ist der Einsatz beider Wirkstoffe mit ähnlichen Tagestherapiekosten verbunden.

Die Kombination von Hydrochlorothiazid mit einem kaliumsparenden Diuretikum (Triamteren) ist ein Reservemittel bei auftretenden Hypokaliämien nach langfristigem Gebrauch hoher Thiazid-Dosierungen. Kaliumsparende Diuretika dürfen weder bei den niedrigen Thiazid-Dosierungen zur Hypertoniebehandlung eingesetzt noch mit ACE-Hemmern oder nichtsteroidalen Antirheumatika bei Patienten über 65 Jahre und nicht routinemäßig mit Schleifendiuretika kombiniert werden [4].

Diuretika zur Behandlung von kardialen Ödemen/Herzinsuffizienz

Die Schleifendiuretika Furosemid oder Torasemid sind die Mittel der Wahl, um die Symptomatik einer Herzinsuffizienz akut zu bessern [5]. Für die Therapie der chronischen Herzinsuffizienz ist eine Kombination von ACE-Hemmer mit Diuretikum besonders effektiv. Eine Kombinationstherapie von ACE-Hemmer, Betablocker und Herzglykosiden mit entweder Furosemid oder Torasemid bildete den Untersuchungsgegenstand der TORIC-Studie (Torasemid in patients with congestive heart failure in NYHA class II and III) [6]. Allerdings ist das Ergebnis einer Überlegenheit von Torasemid gegenüber Furosemid umstritten, da die TORIC-Studie als nicht randomisierte, offene Anwendungsbeobachtung charakterisiert werden kann [7].

Eine Sonderrolle nimmt Spironolacton ein. In RALES (Randomized aldactone evaluation study) gab man zusätzlich zu ACE-Hemmer, Schleifendiuretikum und Herzglykosid 25 mg/d Spironolacton. Als Ergebnis konnte eine Senkung der Mortalität um 27 % nach 1,5 Jahren für die Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz beobachtet werden. Spironolacton ist in Deutschland für die Indikation chronische Herzinsuffizienz nicht zugelassen. Eine Alternative könnte Eplerenon werden, das in EPHESUS (Eplerenon post-AMI heart failure efficacy and survival study) einen vergleichbar positiven Effekt zeigte [8]. Allerdings ist Eplerenon zurzeit in Deutschland mit Tagestherapiekosten von 2,75 € verbunden und wird damit auf absehbare Zeit nur einer vergleichsweise geringen Zahl von Patienten zur Verfügung stehen können. Weiterhin ist Eplerenon für die Anwendung bei Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion (LVEF < 40 %) und klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz nach kürzlich aufgetretenem Herzinfarkt zugelassen.

Anwendung der Mastertabelle auf die Diuretika

Die Zusammenstellung der Vergleichstabelle folgt der von der AABG-Arbeitsgruppe veröffentlichten Mastertabelle [9]. Eplerenon blieb wegen der zu erwartenden Sonderrolle unberücksichtigt.

Formulierungen

Die nicht retardierten Chlortalidon- und Hydrochlorothiazid-Tabletten sind teilbar, eine eigene Formulierung für die wichtige Dosis von 12,5 mg gibt es nur für Hydrochlorothiazid. Für die Hypertoniebehandlung ist bei allen dafür zugelassenen Wirkstoffen die einmal tägliche Gabe möglich, daher sind Unterschiede in der praktischen Anwendung nicht zu erwarten.

Wechselwirkungen, Nebenwirkungen

Um die Lesbarkeit der Mastertabelle zu bewahren, sind Wechsel- und Nebenwirkungen in gesonderten Tabellen aufgelistet. Angaben zu Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und Verträglichkeit sind, soweit nicht anders vermerkt, der Publikation „Arzneimittel-Kursbuch 2002/03“, A.V.I. Arzneimittel-Verlags GmbH Berlin (2002), entnommen [4].

Therapiekosten (DDD = defined daily dose)

Die angegebenen Kosten beziehen sich auf den derzeit gültigen Apothekenverkaufspreis ohne Berücksichtigung von Abschlägen (Angabe der „Lauer-Taxe“ zu „100er“-Packungen, gerundet, August 2005).

Die Verordnungszahlen sind dem Arzneiverordnungsreport 2003 [7] entnommen und sollen einen Anhaltspunkt für den Erprobungsgrad der Substanzen bieten.

Diuretics for the treatment of hypertension and edema – cost-effective therapeutic alternatives according to § 115c SGB V.

According to the German act on limitation of medication expenditure (Arzneimittelausgabenbegrenzungsgesetz [AABG]) and § 115c of the code of social law (Sozialgesetzbuch [SGB] V), a more cost-effective therapy must be proposed when a patient is discharged from hospital. The present table on diuretics is to be seen as a decision support for an aut-simile substitution. It has been compiled by the AABG working group of the Federal Association of German Hospital Pharmacists (Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker [ADKA e. V.]). The primary publication took place in Krankenhauspharmazie 2005;26:471–80.

Literatur

1. ALLHAT-Studie: Diuretikum besser als neue Antihypertensiva. Arznei-Telegramm 2003;34:1–2.

2. Lacourciere Y, Poirier L. Antihypertensive effects of two fixed-dose combinations of losartan and hydrochlorothiazide versus hydrochlorothiazide monotherapy in subjects with ambulatory systolic hypertension. Am J Hypertens 2003;16:1036–42.

3. Chlortalidon (Hygroton) oder Hydrochlorothiazid (Esidrix u. a.)? Arznei-Telegramm 2003;34:19.

4. Arzneimittelkursbuch 2002/2003. Berlin: A.V.I. Arzneimittel-Verlags GmbH, 2002:556-81.

5. Erdmann E (Hrsg.). Herzinsuffizienz. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, 2005:199–209.

6. Cosin J, Diez J. Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study. Eur J Heart Fail 2002;4:507–13.

7. Schwabe U, Paffrath D (Hrsg.). Arzneiverordnungsreport 2003. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 2004:471–2.

8. Erdmann E (Hrsg.). Herzinsuffizienz. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, 2005:265–99.

9. Krämer I. § 115c SGB V gemäß Arzneimittelausgabenbegrenzungsgesetz (AABG). Krankenhauspharmazie 2003;24:202–7.


Dr. Lutz Vogel, Zentralapotheke des LK Esslingen, Paracelsusweg 1, 73760 Ostfildern,
E-Mail: zentralapotheke@pkruit.de

Tab. 1. Vergleichstabelle der AABG-Arbeitsgruppe des Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA e. V.): Diuretika: Einzelstoffe, orale Formen ohne Spezialdosierungen

1.

Wirkstoff

Chlortalidon

Hydrochlorothiazid

Indapamid

Xipamid

Furosemid

Torasemid

Bumetanid

Piretanid

Spironolacton

2. Zugelassene Indikationen

– Hypertonie
– Kardiale, hepatische, renale Ödeme
– Manifeste Herzinsuffizienz
– Renaler Diabetes insipidus

– Arterielle Hypertonie
– Kardiale, hepatische, renale Ödeme

– Arterielle (essenzielle) Hypertonie

– Arterielle Hypertonie
– Kardiale, hepatische, renale Ödeme

– Arterielle Hypertonie

– Kardiale, hepatische, renale Ödeme

– Ödeme infolge Verbrennungen

– Essenzielle Hypertonie

– Kardiale Ödeme

– Kardiale, hepatische, renale Ödeme

– Leichte bis mittelschwere Hypertonie
– Schwere Hypertonie in Kombination mit weiteren nichtdiuretisch wirkenden Antihypertensiva
– (Hepatische, renale) Ödeme

– Herzinsuffizienz

– Primärer Hyperaldosteronismus

– Ödeme/Aszites bei sekundärem Hyperaldosteronismus

3. Formulierungen

3.1.

Anzahl

Tabletten
25 mg, 50 mg

Tablette 25 mg

Filmtablette 2,5 mg
Retardtablette 1,5 mg

Tabletten
10 mg, 20 mg, 40 mg

Tablette 40 mg
Retardkapsel 30 mg

Tabletten
2,5 mg, 5 mg, 10 mg

Tabletten
1 mg, 2 mg, 3 mg

Tabletten
3 mg, 6 mg
Retardkapsel 6 mg

Dragees
25 mg, 50 mg
Kapsel 100 mg

3.2.

Teilbarkeit

Ja

Ja

Ja (Filmtbl.)
Nein (Retardtbl.)

Ja

Ja (Tablette)

Ja (5 und 10 mg Tabl.)

Ja

Ja (Tablette)

Nein

3.3.

Praktikabilität

S. Erläuterung im Begleittext

3.4.

Sondengängigkeit

Ja

Ja

Ja (nur Filmtbl.)
Nein (Retardtbl.)

Ja

Ja (Kapselinhalt
unzerkleinert
suspendieren)

Ja

Ja

Ja (Kapselinhalt unzerkleinert suspendieren)

Ja, Zerkleinerung schwierig (Kapselinhalt unzerkleinert suspendieren)

4. Variabilität der Bioverfügbarkeit/Resorption

65 %

60–80 %

Etwa 100 %

Etwa 100 %

60–70 %

80–90 %

80–95 %

80 %

Etwa 73 %

5. Wechselwirkungen

5.1.

Mit Nahrungsmitteln: Siehe gesonderte Tabelle

5.2.

Mit Arzneimitteln: Siehe gesonderte Tabelle

6. Dosierung pro Tag

– Hypertonie:
12,5–50 mg (initial)
25–50 mg jeden 2. Tag (Erhaltung)
– Ödeme:
50–100 mg (initial)
25–50 mg pro Tag
(Erhaltung)

– Hypertonie:
12,5–25 mg (initial)
12,5 mg tgl.
(Erhaltung)
– Ödeme:
25–75 mg tgl., jeden 2. oder 3. Tag

– Hypertonie:
2,5 mg (unretardiert)
1,5 mg (retardiert)

– Hypertonie:
10–20 mg tgl. oder jeden 2. Tag
– Ödeme: 10–40 mg (initial), bis 80 mg bei eingeschränkter Nierenfunktion,
10–40 mg tgl. oder jeden 2. Tag
(Erhaltung)

– Hypertonie: 40 mg (unretardiert), 60–120 mg (retardiert)
– Ödeme: 40–160 mg unretardiert (initial)
250–500 mg unter klinischer Überwachung (initial)
40–80 mg unretardiert (Erhaltung)
60–120 mg tgl., jeden 2. oder 3. Tag retardiert (Erhaltung)

– Hypertonie:
2,5–5 mg
– Ödeme:
5–20 mg
bei schwerer Niereninsuffizienz 50–200 mg, (initial)

– Ödeme: 0,5–2 mg, (initial), 0,5–1 mg, (Erhaltung),
Steigerung bis max. Einzeldosis 5 mg und/oder max. Tagesdosis 15 mg möglich

– Hypertonie:
6–12 mg unretardiert oder retardiert, (initial)
6 mg unretardiert oder retardiert, (Erhaltung)

– Prim./sek. Hyper-aldosteronismus:
100–400 mg (initial)
50–200 mg tgl., jeden 2. oder 3. Tag (Erhaltung)

Fortsetzung Tabelle 1. Vergleichstabelle der AABG-Arbeitsgruppe des Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA e. V.): Diuretika: Einzelstoffe, orale Formen ohne Spezialdosierungen

Chlortalidon

Hydrochlorothiazid

Indapamid

Xipamid

Furosemid

Torasemid

Bumetanid

Piretanid

Spironolacton

6.1.

Dosierungshäufigkeit

1x tgl. oder jeden 2. Tag

1x tgl. jeden
2. oder 3. Tag

1x tgl.

1–2x tgl. oder
jeden 2. Tag

1–2x tgl., unretardiert
1x tgl. retardiert
(Erhaltung)

1x tgl.

1x tgl.
(Erhaltung)

1x tgl.
(Erhaltung)

1–2x tgl.
(Erhaltung)

6.2.

Anwendung

Bei Leberinsuffizienz

Gilt für alle aufgelisteten Wirkstoffe: Nicht bei schwerer Leberfunktionsstörung (Praecoma und Coma hepaticum)

Vorsichtig anwenden bei Leberfunktionsstörungen und progressiver Lebererkrankung

Sorgfältige Überwachung bei eingeschränkter Leberfunktion

Nicht bei hepatischer Enzephalopathie und schweren Leberfunktionsstörungen

Nicht bei Leberzirrhose und gleichzeitiger Nierenfunktionsstörung

Bei Niereninsuffizienz

Gilt für alle aufgelisteten Wirkstoffe: Nicht dialysierbar

Für Chlortalidon, Hydrochlorothiazid, Indapamid, Xipamid: Nicht bei CrCl < 30 ml/min; vorsichtig anwenden bei CrCl 30–60 ml/min

Für Furosemid, Torasemid, Bumetanid, Piretanid: Nicht bei Nierenversagen oder Anurie

7. Wirksamkeit

7.1.

Hypertonie

(P. = Patienten, W. = Wochen, M. = Monate)

50 von 150 P., 15–30 mg/Tag, 16 W.
↓ syst. 14 mm Hg
[Am J Hypertens 2002]

26 von 55 P. (Dos.?), 12 W.
↓ diast. 8 mm Hg
[Arq Bras Cardiol 1992]

883 P.
12,5–25 mg
2x tgl., 6 M.
↓ diast. 13 mm Hg
↓ syst. 19,5 mm Hg
[JAMA 1996]

444 P. 1,5 mg retardiert, 12 M.
↓ diast. 13,1 mm Hg
↓ syst. 24 mm Hg
[Curr Med Res Opin 2005]

22 P., 23 mg durchschnittliche Tagesdosis, 2 Jahre
↓ diast. 15 %
↓ syst. 17 %
[Curr Med Res Opin 1980]

50 P., 30 mg retardiert 1x tgl.
zusätzlich zu Betablocker 12 W.
↓ syst. 11 mm Hg
↓ diast. 6 mm Hg
[Acta Med Scand 1987]

32 von 66 P.
2,5 mg 1x tgl. 12 W.
↓ diast. 18 mm Hg
↓ syst. 25 mm Hg
[Arzneimittelforschung 1988]

60 P. 2 W.
↓ diast. 10,7 %
[Drugs Exp Clin Res 1986]

47 P. 4 W.
↓ syst. 26 mm Hg
↓ diast. 5–10 mm Hg
[Dtsch Med Wochenschr 1975]

8. In Studien mit klinischen Endpunkten belegte Wirksamkeit

CVD = Kardiovaskuläre Erkrankung

CHF = Herzinsuffizienz

CVE = Kardiovaskuläres Ereignis

15 255 von 33 357 P.
12,5–25 mg/Tag, 4–8 Jahre: ∅ im Vergleich zu Lisinopril (L.) oder Amlodipin (A.)

Herzversagen nach
6 Jahren:
10,2 % A. vs. 7,7 % C.
CVD nach 6 Jahren:
33,3 % L.; 30,9 % C.
ALLHAT [JAMA, 2002]

883 P., 12,5–25 mg 2x tgl. im Vergleich zu Isradipin (I.) 2,5–5 mg 2x tgl. (I.), 3 Jahre
Major CVE: 3,17 % H. vs. 5,65 % I.

Nonmajor CVE:
5,22 % H.vs. 9,05 % I. MIDAS [JAMA 1996]

11 140 P.
Perindopril + Indapamid vs. Plazebo
Studienbeginn 2001
Erste Ergebnisse 2007 ADVANCE
[Diabet Med 2005]

527 von 1 377 P. 40 mg 1x tgl.
im Vergleich zu Torasemid/anderen Diuretika (T.)
P. mit CHF, 1 Jahr
Letalität: 4,5 % F. vs. 2,2 % T.
TORIC [Eur J Heart Fail 2002]

778 von 1 377 P. 10 mg 1x tgl. im Vergleich zu Furosemid/and. Diuretika (F.) P. mit CHF, 1 Jahr
Letalität:2,2 % T. vs. 4,5 % F.
TORIC [Eur J Heart Fail 2002]

822 von 1 663 P.
25 mg tgl. im Vergleich zu Plazebo bei schwerer CHF zusätzlich zu ACE-Hemmer, Schleifendiuretikum, Digoxin
Letalität:
46 % Plazebo vs. 35 % Sp.
RALES

[Rev Med Liege 1999]

Fortsetzung Tabelle 1. Vergleichstabelle der AABG-Arbeitsgruppe des Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA e. V.): Diuretika: Einzelstoffe, orale Formen ohne Spezialdosierungen

Chlortalidon

Hydrochlorothiazid

Indapamid

Xipamid

Furosemid

Torasemid

Bumetanid

Piretanid

Spironolacton

9. Relevante Nebenwirkungen

Siehe gesonderte Tabelle

10. Tagestherapiekosten (DDD) (ambulant) [Euro]

0,11–0,22
(Import verfügbar)

0,08–0,17

0,23 (Import verfügbar)

0,12–0,25

0,15–1,00

0,28 (Unat RR)
0,18–0,25 (G)

0,39–0,78

0,38 (Import verfügbar)

0,30–0,60
0,15–0,30 (G)

11. Anzahl Generika

12

5 (nur 2,5 mg)

9

22

12

14

12. Verordnungszahlen in Deutschland 2002: DDD in Mio. (ohne Komb.)

178,9

15,6

124,7

670,8

154,5

63,2

46,2

Tab. 2. Wechselwirkungen der Diuretika

5.1. Mit Nahrungsmitteln

Auf kaliumreiche Ernährung bei Anwendung von Schleifendiuretika achten

5.2. Mit Arzneistoffen (H = Hydrochlorothiazid, SA = Saluretika, SC = Schleifendiuretika, SP = Spironolacton)

Arzneimittel Auswirkung H SA SC SP

5,6-trans-25-Hydroxycolecalciferol

Hyperkalziämie (erhöhtes Risiko)

X

ACE-Hemmer

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

ACE-Hemmer

Hyperkaliämie verstärkt

X

ACE-Hemmer

Blutdruckabfall, überschießend

X

X

ACE-Hemmer

Verschlechterung der Nierenfunktion

X

X

ACTH

Hypokaliämie

X

Adrenalin

Wirkungsverminderung von Adrenalin

X

X

X

Adrenalin

Hypokaliämie

X

Aldesleukin

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

Alfacalcidol

Hyperkalziämie (erhöhtes Risiko)

X

Alimemazin

Verstärkte anticholinerge Wirkung

X

Alkohol

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

Alkohol

Orthostatische Hypotonie

X

X

Allopurinol

Wirkungsverminderung von Allopurinol

X

X

Allopurinol

Hautausschlag

X

Allopurinol

Toxizitätssteigerung von Allopurinol

X

Alpha-1-Blocker

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

Amilorid

Hyperkaliämie verstärkt

X

Aminoglutethimid

Hyponatriämie

X

X

Aminoglutethimid

Hypokaliämie

X

Aminoglykoside

Nierenschaden

X

Aminoglykoside

Ototoxizität verstärkt

X

Amiodaron

Torsade de pointes bei Hypokaliämie verstärkt

X

X

X

Amisulprid

Herzerregungsleitungsstörung

X

X

X

Amlodipin

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

Amoxicillin

Erniedrigte Spiegel von Amoxicillin, beschleunigte Ausscheidung von Amoxicillin

X

X

X

Amphotericin B

Hypokaliämie verstärkt, Nierenschaden

X

X

X

ATII-Antagonisten

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

X

ATII-Antagonisten

Hyperkaliämie verstärkt

X

Anionenaustauscherharze

Erniedrigte Spiegel des Diuretikums

X

X

Anthracyclin-Zytostatika

Verstärkte Hyperurikämie

X

Antidepressiva, trizyklische

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

Antidepressiva, trizyklische

Orthostatische Hypotonie

X

X

Antihypertonika

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

X

Acetazolamid

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

Acetylsalicylsäure

Wirkungsverminderung des Diuretikums

X

X

Acetylsalicylsäure

Wirkungsverminderung des Diuretikums bei Niereninsuffizienz oder Zirrhose mit Aszites

X

Acetylsalicylsäure

ZNS-Toxizität verstärkt durch hohe Salicylsäure-Dosierungen

X

X

X

Bacampicillin

Erniedrigte Spiegel, beschleunigte Ausscheidung von Bacampicilin

X

X

X

Barbiturate

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

X

Barbiturate

Orthostatische Hypotonie

X

Bencyclan

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

Benzbromaron

Wirkungsverminderung von Benzbromaron

X

X

Beta-Acetyldigoxin

Herzrhythmusstörungen begünstigt

X

Betablocker

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

X

Betablocker

Impotenz

X

Fortsetzung Tabelle 2. Wechselwirkungen der Diuretika

Arzneimittel

Auswirkung

H

SA

SC

SP

Betablocker/Auge

Blutdruckabfall verstärkt

X

Betasympathomimetika

Hypokaliämie verstärkt

X

X

X

Betasympathomimetika-Inhalate

Hypokaliämie

X

X

X

Buflomedil

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

Butazone

Hyperkaliämie

X

Calcifediol

Hyperkalziämie, erhöhtes Risiko

X

Calcitriol

Hyperkalziämie, erhöhtes Risiko

X

Calcitriol, extern

Kombination meiden, Serumcalciumspiegel kontrollieren

X

Calciumantagonisten (DHP)

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

Calciumantagonisten (Verapamiltyp)

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

Calciumhaltige Antazida

Hyperkalziämie

X

Calciumpräparate

Hyperkalziämie

X

Capreomycin

Nierenschaden

X

Carbenoxolon

Wirkungsverminderung von Carbenoxolon

X

Carbenoxolon

Hypokaliämie verstärkt

X

X

Cephalosporine

Nierenschaden

X

Cefmenoxim

Niereninsuffizienz

X

Cefoxitin

Erniedrigte Spiegel von Cefoxitin

X

X

Chinidin

Wirkungssteigerung von Chinidin

X

Chinidin

Erhöhte Spiegel von Chinidin

X

Chinidin

Verzögerte Ausscheidung von Chinidin

X

Chloralhydrat

Blutdrucksteigerung

X

X

Chlorphenethazin

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

Chlorpropamid

Hyponatriämie

X

Cicletanin

Blutdruckabfall verstärkt, Hypokaliämie, Kombination meiden

X

X

X

Ciclosporin

Hyperkaliämie, Kombination meiden

X

Ciclosporin

Gicht, Nierenschaden, Kombination meiden

X

X

Cidofovir

Nierenschaden, Kombination meiden

X

Cisaprid

Kombination meiden, Kaliumverlust mit nachfolgenden Arrhythmien möglich

X

X

Clofibrat

Hyponatriämie

X

Clonidin/Clonidin(Auge)

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

Clozapin

Agranulozytoserisiko evtl. erhöht, Kombination meiden

X

X

Cumarin-Antikoagulanzien

Wirkungsverminderung von Cumarin-Antikoagulanzien

X

X

Cumarin-Antikoagulanzien

Wirkungssteigerung, Blutungsneigung von Cumarin-Antikoagulanzien

X

Curare-artige Mittel

Neuromuskuläre Blockade verstärkt und verlängert

X

X

X

Cyclophosphamid

Blutbildungsstörung verstärkt, vor allem Granulozytopenie, erhöhte Spiegel von Cyclophosphamid

X

Cyclophosphamid

Agranulozytose, Blutbildungsstörung

X

Detajmium

Toxizitätssteigerung von Detajmium

X

Detajmium

Wirkungsverminderung von Detajmium

X

X

Diazoxid

Blutdruckabfall, Hyperglykämie

X

Diflunisal

Wirkungsverminderung des Diuretikums

X

Digoxin

Herzrhythmusstörungen begünstigt

X

Dihydralazin

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

Dihydrotachysterol

Hyperkalziämie

X

Diisopropylamin

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

Dimenhydrinat

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

Disopyramid

Blutdruckabfall verstärkt

X

Disopyramid

Wirkungsverminderung bei Hypokaliämie

X

X

Diuretika

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

X

Fortsetzung Tabelle 2. Wechselwirkungen der Diuretika

Arzneimittel

Auswirkung

H

SA

SC

SP

Famciclovir

Erhöhte Spiegel des aktiven Metaboliten

X

Felodipin

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

Fludrocortison

Hypokaliämie verstärkt

X

X

Fluorouracil

Blutbildungsstörung verstärkt, vor allem Granulozytopenie, erhöhte Spiegel von Fluorouracil

X

Fluorouracil

Agranulozytose, Blutbildungsstörung

X

Framycetin, extern

Nierenschaden, Ototoxizität erhöht, Kombination meiden

X

Gatifloxacin

Torsades de pointes möglich durch Hypokaliämie

X

X

X

„Glitazone” (Thiazolidindione)

Wirkungsverminderung von Thiazolidindionen

X

X

X

„Glinide“ (Nateglinid, Repaglinid)

Wirkungsverminderung von „Gliniden“

X

X

X

Glucocorticoide

Hypokaliämie verstärkt

X

X

X

Guanethidin

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

Guanfacin

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

Herzglykoside

Wirkungsverminderung bei Hyperkaliämie

X

Herzglykoside

Toxizitätssteigerung bei Kalium- oder Magnesiummangel

X

X

X

Indapamid

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

Indoramin

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

Indometacin

Hyperkaliämie verstärkt

X

Indometacin

Wirkungsverminderung des Diuretikums

X

Insulin

Wirkungsverminderung von Insulin

X

X

X

Insulin

Hyperglykämie, Hyponatriämie

X

Kaliumcanrenoat

Hyperkaliämie verstärkt

X

Kaliumiodid, hoch dosiert

Hyperkaliämie, bei hohen Iodid-Dosierungen

X

Kaliumpräparate

Herzrhythmusstörungen, Hyperkaliämie, Kombination meiden

X

Kaliumpräparate

Beschleunigte Ausscheidung, Dosierung anpassen

X

Kaliumsparende Diuretika

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

Ketorolac

Hyperkaliämie verstärkt

X

Ketorolac

Wirkungsverminderung des Diuretikums

X

Labetolol

Orthostatische Dysregulation

X

Lacidipin

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

Laxanzien

Hypokaliämie verstärkt

X

X

X

Lercanidipin

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

Lithiumsalz

Toxizitätssteigerung von Lithiumsalzen

X

X

X

Lithiumsalz

Erhöhte Spiegel von Lithiumsalzen

X

X

Mefenaminsäure

Hyperkaliämie

X

Mefenaminsäure

Wirkungsverminderung des Diuretikums

X

X

Mesalazin

Wirkungsverminderung des Diuretikums

X

Metformin

Wirkungsverminderung

X

X

X

Methotrexat

Blutbildungsstörung verstärkt, vor allem Granulozytopenie, erhöhte Spiegel

X

Methotrexat

Agranulozytose, Blutbildungsstörung

X

Methyldopa

Wechselseitige Wirkungssteigerung

X

X

Metildigoxin

Herzrhythmusstörungen begünstigt

X

Molsidomin

Blutdruckabfall verstärkt

X

Morphin

Orthostatische Hypotonie, Wirkungsverstärkung des Diuretikums

X

Moxonidin

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

Neomycin

Nierenschaden, Ototoxizität

X

Nicergolin

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

Nicotinsäure-Derivate

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

Nimodipin

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

Nitropräparate

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

Fortsetzung Tabelle 2. Wechselwirkungen der Diuretika

Arzneimittel

Auswirkung

H

SA

SC

SP

Nitroprussid

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

Norepinephrin

Wirkungsverminderung von Norepinephrin

X

X

X

NSAR

Akutes Nierenversagen bei hypovolämischen Patienten

X

NSAR

Hyperkaliämie

X

NSAR

Wirkungsverminderung des Diuretikums

X

X

X

Paromomycin

Nierenschaden, Ototoxizität

X

Pentoxifyllin

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

Phenothiazine

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

Phenothiazine

Orthostatische Hypotonie

X

Phenoxybenzamin

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

Phenylbutazon

Wirkungsverminderung des Diuretikums

X

X

X

X

Pholedrin

Wirkungsverminderung

X

Platinhaltige Zytostatika

Nierenschaden, Ototoxizität verstärkt

X

Prednimustin

Hypokaliämie verstärkt

X

X

Prenylamin

Kammerflimmern durch Kaliummangel, ventrikuläre Tachyarrhythmie

X

Probenecid

Wirkungsverminderung von Probenecid

X

X

Probenecid

Wirkungsverminderung des Diuretikums

X

Probenecid

Wirkungsverstärkung des Diuretikums

X

Procainamid

Blutdruckabfall

X

Psychopharmaka

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

Reboxetin

Hypokaliämie

X

X

X

Reserpin

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

X

Salicylate

ZNS-Toxizität verstärkt durch hohe Salicylat-Dosierungen

X

X

X

Saluretika

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

Saluretika

Elektrolytstörung verstärkt

X

Schleifendiuretika

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

Schleifendiuretika

Elektrolytstörung verstärkt

X

X

Schleifendiuretika

Hypokaliämie

X

Sertindol

Hypokaliämie verstärkt, Kombination meiden (Kontraindikation)

X

X

X

Sotalol

Herzrhythmusstörungen (Hypokaliämie-bedingt)

X

X

X

Sulfinpyrazon

Wirkungsverminderung

X

X

Sulfonylharnstoffe

Wirkungsverminderung

X

X

X

Sulfonylharnstoffe

Hyperglykämie

X

Sulfonylharnstoffe

Hyponatriämie

X

Sulindac

Wirkungsverstärkung des Diuretikums

X

Suxamethonium

Neuromuskuläre Blockade verstärkt

X

Tacrolimus

Hyperkaliämie verstärkt, Kombination meiden

X

Terfenadin

EKG-Veränderungen, QT-Verlängerung bei Hypokaliämie, Kombination meiden

X

X

X

Tetracycline

Nierenschaden

X

Theophyllin

Wirkungsverstärkung des Diuretikums

X

X

X

Theophyllin

Veränderte Spiegel

X

Thiazid-Diuretika

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

Thiazid-Diuretika

Elektrolytstörung

X

Thiazid-Diuretika

Hypokaliämie

X

Tizanidin

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

Tizanidin

Bradykardie

X

X

X

Tobramycin (Inhalat)

Kombination meiden

X

Toremifen

Hyperkalziämie

X

Tranylcypromin

Blutdruckabfall

X

Trapidil

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

Fortsetzung Tabelle 2: Wechselwirkungen der Diuretika

Arzneimittel

Auswirkung

H

SA

SC

SP

Triamcinolon, mukosal

Hypokaliämie verstärkt

X

Triamteren

Hyperkaliämie verstärkt

X

Trifluoperazin

Orthostatische Dysregulation

X

Trimazosin

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

Trimethoprim

Hyponatriämie

X

Trimethoprim/Sulfonamid

Thrombozytopenie, thrombozytopenische Purpura bei alten Patienten

X

Urapidil

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

Vasodilatatoren

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

X

X

Verteporfin

Verstärkte Photosensibilisierung

X

Viquidil

Blutdruckabfall verstärkt

X

X

Vitamin D3

Hyperkalziämie (erhöhtes Risiko bei Hypoparathyreodismus)

X

Zytostatika

Verlängerte Leukopenie

X

Tab. 3. Nebenwirkungen der Diuretika (H = Hydrochlorothiazid, SA = Saluretika, SC = Schleifendiuretika, SP = Spironolacton)

H

SA

SC

SP

Atemwege

Allergisches Lungenödem

X

X

Dyspnoe, Halsschmerzen, Husten, Nasenbluten, Nasenlaufen, interstitielle Pneumonie, Pneumonitis

X

Blut/Lymphe

Agranulozytose, Anämie, Blutbildungsstörung, Leukopenie, Thrombozytopenie

X

X

X

Agranulozytose, Anämie, aplastische Anämie, Blutbildungsstörung, Hämolyse, hämolytische Anämie

X

X

Hämolytische Anämie (infolge Antikörperbildung gegen Thiazid), Neutropenie, Petechien, Purpura

X

Haut und Haare

Hautausschlag, allergische Hautreaktion

X

X

X

X

Urtikaria

X

X

X

Lupus-erythematodes-ähnliches Syndrom, Pruritus

X

X

X

Erythem, Photosensibilisierung, Lichtdermatose

X

X

Epidermolysis, Lyell-Syndrom, Erythema exsudativum multiforme, makulopapulöses Exanthem, Hauttrockenheit

X

Herz/Kreislauf

Unerwünschter Blutdruckabfall, orthostatische Hypotonie

X

X

X

X

Orthostatische Dysregulation, Palpitationen

X

X

X

Embolie, Herzrhythmusstörungen, Kreislaufversagen, Ödem (bei missbräuchlichem Dauergebrauch), Synkope, Thrombose (durch Hypovolämie bedingt), Vaskulitis

X

X

X

EKG-Veränderungen

X

X

Blässe, Brustschmerzen, Retrosternalschmerz, Venenthrombose

X

Nervensystem

Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schwächezustand

X

X

X

X

Einschränkung des Reaktionsvermögens

X

X

X

Nervosität

X

X

Arzneimittelmissbrauch – Abusus aus kosmetischen Gründen

X

X

X

Bewusstseinsstörung, Koma durch schwere Kaliumverluste

X

X

Benommenheit, Krampfanfälle bei starker Diurese, Lethargie, Parästhesien, Somnolenz, Verwirrtheit – bei starker Diurese

X

X

Depression, Libidoverlust, Neuropathie, Schlafstörungen, Sensibilitätsstörung

X

Sinnesorgane

Schwindel, Sehstörungen

X

X

X

X

Augentrockenheit, Drehschwindel

X

X

X

Hörstörung, Tinnitus

X

Kurzsichtigkeit (Verschlechterung), Störungen des Geschmacksinns (bitter), verschwommenes Sehen

X

Stützapparat

Muskelkrampf, Muskelverspannung

X

X

X

Muskelschmerz, -schwäche, Wadenkrämpfe

X

X

X

Myopathie

X

X

Muskelzuckungen

X

Arthralgie, Gliederschmerzen

X

Fortsetzung Tabelle 3. Nebenwirkungen der Diuretika
(H = Hydrochlorothiazid, SA = Saluretika, SC = Schleifendiuretika, SP = Spironolacton)

H

SA

SC

SP

Systemreaktion

Fieber

X

X

X

X

Allergische Reaktion

X

X

X

Anaphylaktische Reaktion

X

X

Anaphylaktischer Schock, Schock

X

Verschlechtertes Befinden, Kreuzallergie mit Sulfonamiden und Sulfonylharnstoffen, Schüttelfrost

X

Verdauungsorgane

Brechreiz, Diarrhö, Magen-Darm-Störung, Mundtrockenheit

X

X

X

X

Abdominalschmerzen, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Gamma-GT erhöht, Übelkeit

X

X

X

Ikterus

X

X

Leberschaden, Transaminasenanstieg

X

Cholezystitis (bei bestehender Cholelithiasis), Pankreatitis, Amylase erhöht, Abdominalspasmen, Cholestase, Ileus (auch Subileus), Ileus (paralytischer), LDH-Erhöhung, Magenkrämpfe, Magenschmerz, Oberbauchbeschwerden, Obstipation

X

X

(intrahepatischer) Ikterus, akute Pankreatitis, Speicheldrüsenentzündung

X

Harn- und
Geschlechtsorgane

Harnstoffspiegelerhöhung, Nephritis (akut interstitielle), Serumcreatininanstieg

X

X

X

Azotämie, Harnverhaltung (Verschlechterung einer Harnabflussbehinderung), Miktionsstörung

X

Glukosurie, Impotenz, Nierenversagen (akutes)

X

X

Nierenschmerzen, Nykturie, Pollakisurie, Polyurie

X

Endokrinium/Stoffwechsel

Hyperkaliämie

X

Hyponatriämie, Elektrolytstörung, Durst

X

X

X

X

Alkalose (metabolische)

X

X

Azidose (metabolische)

X

Azidose (metabolische, bei Diabetikern)

X

Gichtanfall (bei Disposition), Glucosetoleranzstörung, Hyperbilirubinämie, Hyperglykämie, Hyperurikämie, Magnesium-Mangel

X

X

X

Exsikkose, Hypokalziämie

X

Hypercholesterolämie, Hyperlipidämie, Hypertriglyzeridämie, Hyperkalziämie

X

X

Gewichtsabnahme, Exsikkose, Gynäkomastie, Syndrom der inadequaten ADH-Sekretion

X

Sonstiges

Unterkühlung (im Senium als Folge einer Hyponatriämie)

X

X

X

Mangelnde Wirkung (ggf. Kombinationstherapie erforderlich), Beeinträchtigung von Schilddrüsenfunktionstests

X

Arzneimitteltherapie 2006; 24(03)