Aggressive Senkung des LDL-Cholesterol-Werts zur Schlaganfallprävention

In großen Studien mit CSE-Hemmern konnte gezeigt werden, dass sie die Häufigkeit von Schlaganfällen bei Patienten mit erhöhtem Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen reduzieren. In der SPARCL-Studie wurde nun untersucht, ob eine Behandlung mit dem CSE-Hemmer Atorvastatin bei Patienten mit vorausgegangenem Schlaganfall oder TIA das Risiko für erneute Schlaganfälle verringern kann.

In 205 Zentren weltweit wurden 4 731 Patienten aufgenommen, die innerhalb der letzten sechs Monate einen Schlaganfall oder eine TIA erlitten hatten, nicht an koronarer Herzkrankheit litten und deren LDL-Cholesterol-Spiegel zwischen 100 mg/dl und 190 mg/dl lagen. Sie wurden randomisiert und doppelblind mit dem CSE-Hemmer Atorvastatin in einer Dosierung von 80 mg/Tag oder Plazebo behandelt, und zwar so lange, bis 540 primäre Endpunkte aufgetreten waren. Primärer Endpunkt war die Zeit von der Randomisierung bis zum ersten Schlaganfall. Darüber hinaus gab es sieben sekundäre zusammengesetzte Endpunkte, in denen beispielsweise Schlaganfallhäufigkeit, schwere kardiovaskuläre Ereignisse, Revaskularisationsverfahren, Häufigkeit der instabilen Angina pectoris oder ischämische Symptome mit Hospitalisierung berücksichtigt wurden. Die Studie wurde von Pfizer unterstützt.

Im Median wurden die Patienten 4,9 Jahre beobachtet. Über 90 % nahmen Thrombozytenfunktionshemmer, knapp 70 % Antihypertensiva. Einen Monat nach Randomisierung war der LDL-Cholesterol-Spiegel in der Atorvastatin-Gruppe (n = 2 365) um 53 % niedriger als in der Plazebo-Gruppe (n = 2 366). Insgesamt sank der LDL-Cholesterol-Spiegel über den ganzen Verlauf der Studie um 38 % im Vergleich zum Ausgangswert, in der Plazebo-Gruppe um 7 %. Der primäre Endpunkt trat bei 265 Patienten der Atorvastatin- und bei 311 Patienten der Plazebo-Gruppe auf. Dies bedeutet eine Senkung des relativen Risikos um 16 % (p = 0,03) (Abb. 1 und Tab. 1).

Auch das Risiko für sekundäre Endpunkte wurde in der Atorvastatin-Gruppe signifikant verringert, beispielsweise das Risiko für schwere koronare oder schwere kardiovaskuläre Ereignisse, das Risiko für alle Koronarerkrankungen oder für Revaskularisationsverfahren. Die Sterblichkeit war in beiden Gruppen gleich: 9,1 % in der Atorvastatin- und 8,9 % in der Plazebo-Gruppe. Nebenwirkungen an Muskulatur und Skelettsystem wie Myalgie, Myopathie und Rhabdomyolyse waren in beiden Gruppen ebenfalls vergleichbar häufig.

Der Nutzen der CSE-Hemmer-Therapie dürfte auf eine Senkung des Risikos für einen ischämischen Schlaganfall zurückzuführen sein. Dieser Mechanismus basiert auf der Senkung des LDL-Cholesterol-Spiegels.

Die Ergebnisse der SPARCL-Studie stimmen nicht mit denen der Heart Protection Study (HPS) überein, in der keine Risikosenkung für einen Schlaganfall bei Patienten mit früheren zerebrovaskulären Erkrankungen gezeigt werden konnte, die einen CSE-Hemmer einnahmen. Möglicherweise kann dies dadurch erklärt werden, dass Patienten in der HPS-Studie erst 4,3 Jahre nach dem zerebralen Ereignis aufgenommen wurden. Eine weitere Erklärung könnte die stärkere Senkung des LDL-Cholesterol-Spiegels in der SPARCL-Studie sein.

Die Daten der SPARCL-Studie weisen darauf hin, dass bei Patienten mit Schlaganfall oder TIA bald nach dem Ereignis eine Therapie mit Atorvastatin 80 mg/Tag begonnen werden sollte.

Amarenco P. The stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels (SPARCL) study, World Congress of Cardiology 2006, Barcelona, 3. September 2006.

The stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels (SPARCL) investigators. High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006;355:549–59.

Kent DM. Stroke – an equal opportunity for the initiation of statin therapie. N Engl J Med 2006;355:613-5.

Abb. 1. SPARCL-Studie: Kaplan-Meier-Kurve des primären Endpunkts

95%-KI = 95%-Konfidenzintervall