Robert Dinser, Uwe Lange und Ulf Müller-Ladner, Bad Nauheim

In den letzten Jahren wurden mehreren Substanzen Gelenkstruktur-schützende Eigenschaften bei der Behandlung degenerativer Gelenkerkrankungen zugeschrieben. In Sichtung der verfügbaren Literatur scheint es einen geringen strukturmodifizierenden Effekt für Glucosamin, Chondroitinsulfat, Diacerein und möglicherweise noch schwächer ausgeprägt auch für Hyaluronsäure zu geben. Dieser Effekt korreliert nicht mit klinischen Wirksamkeitsparametern. Die Relevanz dieses Effekts für die Behandlung von Patienten mit Arthrose ist ungeklärt.
Arzneimitteltherapie 2007;25:258–62.

Etablierte Behandlungsansätze degenerativer Gelenkerkrankungen beinhalten eine analgetische medikamentöse Therapie zur Linderung des Symptoms Schmerz sowie Physiotherapie zur Funktionsverbesserung oder zum Funktionserhalt. In den letzten Jahren sind mehreren Substanzen krankheitsmodifizierende Eigenschaften zugeschrieben worden, weil vermutet wird, dass sie Gelenkstruktur-schützende Wirkung haben und somit den Verlauf der Arthrose-Erkrankung lindern könnten. In Analogie zu den „Disease-modifying antirheumatic drugs“ (DMARDs) bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen wird von „Disease-modifying“ oder „Structure-modifying osteoarthritis drugs“ (DMOADs oder SMOADs) gesprochen. In dieser Arbeit wird die aktuell verfügbare Evidenz für einen strukturmodifizierenden Effekt der bisher hauptsächlich untersuchten Substanzen nach einer zusammenfassenden Darstellung der Wirksamkeit auf klinische Symptome dargestellt.

Hyaluronsäure

Nach Roter Liste sind in Deutschland zehn verschiedene Hyaluronsäure-Präparate zugelassen (Fermathron®, GO-ON®, Hya-ject®, Hyalart®, Hy-GAG®, Orthovisc®, Ostenil®, Suplasyn® und Synvisc®). Die Gewinnung der Substanz erfolgt entweder über Aufreinigung aus Bakterien oder über Extraktion aus Hahnenkämmen. Hauptunterschied der verschiedenen Präparate ist die relative Molekülmasse, welche von 500 bis 800 kDa (so genanntes „low molecular weight“, LMW) bis über 6 000 kDa („high molecular weight“, HMW) reicht. Die übliche Applikation erfolgt als wöchentliche intraartikuläre Injektionen in Serien von drei Anwendungen für HMW- und fünf Anwendungen für LMW-Präparate. Als Wirkungsmechanismus wird eine so genannte Viskosupplementation vermutet, das heißt der Ersatz von im Rahmen degenerativer Prozesse verlustig gegangener Proteoglykan-haltiger Gelenkschmiere, worüber sekundär eine Stimulation des Knorpelzellmetabolismus und der Vitalität induziert sowie Matrix-zerstörende enzymatische und entzündliche Prozesses moduliert werden könnten [1].

Klinische Wirksamkeit

Die Wirkung intraartikulärer Hyaluronsäure-Injektionen auf Schmerz und Kniegelenkfunktion ist in vier Metaanalysen, davon eine Cochrane-Bewertung, evaluiert worden. Die Wirksamkeitsbewertung der Metaanalysen reicht von unwirksam [2] über gering wirksam [3, 4] bis zu moderat wirksam [5]. Die Größe des berichteten Medikationseffekts erscheint invers proportional zur Qualität der Studien und zur Invasivität der Kontrolltherapie [3, 4]. Hauptproblem der Bewertung der klinischen Effektivität der Therapie sind die Heterogenität der untersuchten Hyaluronsäure-Substanzen sowie die unterschiedlichen Studiendesigns mit verschiedenen Endpunktparametern und unterschiedlichen Ansätzen zur Rescue-Behandlung. Zusätzlich ergeben sich deutliche Hinweise auf eine Nicht-Veröffentlichung negativer Studienergebnisse [3, 4]. In Studien mit intraartikulärer Plazebo-Injektion maskiert ein ausgeprägter Plazebo-Effekt den Effekt der Hyaluronsäure-Medikation [6]. Weiterhin ist auffällig, dass der Großteil der Studien mit nicht Alltags-repräsentativen Patienten durchgeführt wurde, beispielsweise liegt der mittlere Body-Mass-Index meist unter 30.

In der zusammenfassenden Bewertung der vorhandenen Daten zur intraartikulären Hyaluronsäure-Applikation bei Gonarthrose ergibt sich trotz dieser Schwächen insgesamt ein mäßiger Effekt der Therapie auf Schmerz und Funktion 5 bis 12 Wochen nach Behandlungsbeginn, etwa vergleichbar zur Wirkung von nichtsteroidalen Antirheumatika [5]. In einer französischen Studie wurde die Kosteneffektivität von Synvisc® versus konventioneller Gonarthrose-Behandlung untersucht, dabei wurden unter anderem Fehltage am Arbeitsplatz erfasst. Bei insgesamt Kostenäquivalenz beider Ansätze ergab sich über neun Monate eine Ersparnis von einem Krankheitstag für je vier mit Hyaluronsäure behandelte Patienten [7].

Zusätzlich zu der Vielzahl an Untersuchungen zur Gonarthrose gibt es einzelne kontrollierte Studien zur Injektion von Hyaluronsäure in andere Gelenke, ebenfalls mit mäßigem bis zu sechs Monate anhaltendem Effekt, sowie zahllose unkontrollierte Untersuchungen an weiteren Gelenken.

Anzumerken ist, dass bei etwa 10 % der Patienten eine vorübergehende schmerzhafte Rötung am injizierten Gelenk ohne weitere Funktionseinschränkung auftritt.

Strukturmodifikation

Hinweise für einen krankheitsmodifizierenden Effekt von Hyaluronsäure-Präparaten stammen ursprünglich aus der Beobachtung im Tiermodell, dass der klinische Behandlungseffekt langfristiger als die Verweildauer des Präparats im Gelenk war. Für mehrere Hyaluronsäure-Präparate wurde im Kaninchen-, Schaf- und Hundemodell nach Meniskektomie oder nach Kreuzbanddurchtrennung eine knorpelprotektive Wirkung beschrieben [zusammengefasst in 1]. Beim Menschen sind insgesamt sieben Studien zum möglichen strukturmodifizierenden Effekt von Hyaluronsäure am Kniegelenk verfügbar.

Eine arthroskopische unkontrollierte Untersuchung an 40 Patienten suggeriert einen positiven Einfluss von fünf Injektionen Hyalgan® (LMW-Hyaluronsäure) auf die makroskopische Knorpelmorphologie im Kniegelenk bei etwa einem Drittel der Patienten, wobei dies teilweise auch histologisch mit Hilfe eines nicht validierten eigenen Score-Systems nachvollzogen wurde [8]. Eine kontrollierte arthroskopische Arbeit verglich nach Lavage des Kniegelenks insgesamt drei Serien Hyalgan® à drei Injektionen in dreimonatigem Abstand mit keiner Folgetherapie bei 19 bzw. 17 Patienten [9]. Die Hyaluronsäure-behandelte Gruppe zeigte nach einem Jahr eine diskrete grenzwertig signifikant bessere Knorpeloberflächenmorphologie bei geblindeter standardisierter Bewertung von Videoaufnahmen der Arthroskopie. Ein Unterschied im Röntgenverlauf konnte nicht festgestellt werden [9]. In einer histologischen Studie wurde in seriellen Knorpelbiopsien vom Kniegelenk sechs Monate nach fünfmaliger i. a. Hyalgan®- bzw. dreimaliger i. a. Methylprednisolon-Gabe eine Verbesserung der elektronenoptisch untersuchten Kollagenfibrillenstruktur sowie von mutmaßlichen Knorpeloberflächen-Qualitätsparametern und der Knorpelzelldichte im Vergleich zum Ausgangsbefund und zur Therapie mit Methylprednisolon suggeriert [10]. Die Aussagekraft der Arbeit wird allerdings durch weitgehend fehlende klinische Angaben (z. B. Körpergewicht) und durch einen signifikanten Altersunterschied zu Gunsten der Hyalgan®-Gruppe deutlich eingeschränkt. Ebenso irritiert, dass von den ursprünglich 25 behandelten Patienten je Arm lediglich 11 in der Hyalgan®-Gruppe und 13 in der Methylprednisolon-Gruppe in der Arbeit aufgeführt werden, ohne dass diese Selektion erläutert wird [10]. In einer kernspintomographischen Untersuchung wurde der Effekt von Hyalgan® bei 30 Kniegelenken von 20 Patienten mit Kochsalzinjektionen bei zehn Kniegelenken acht Wochen nach Behandlung verglichen, ohne dass sich ein eindeutiger Effekt feststellen ließ [11].

Die größte Untersuchung zum möglichen strukturmodifizierenden Effekt von Hyaluronsäure bei Gonarthrose ergab ein Jahr nach Beginn von drei Serien aus drei wöchentlichen Injektionen von Hyalgan® im Vergleich zu Kochsalzinjektionen keinen signifikanten Unterschied im primären Zielparameter, Weite des Gelenkspalts im medialen Kniegelenkkompartiment, bei 273 auswertbaren von 408 behandelten Patienten. In sekundären Auswertungen zeigte sich eine verminderte Abnahme des Gelenkspalts nach Verum-Gabe in der Subgruppe mit initial geringerer Gelenkspaltbeeinträchtigung, interpretiert als geringere Krankheitsprogression. Interessanterweise war in dieser Studie kein über Plazebo hinausgehender klinischer Effekt zu beobachten [6].

In einer randomisierten, doppelblinden Plazebo-kontrollierten Arbeit wurde der Effekt von drei Serien aus drei wöchentlichen Injektionen des HMW-Hyaluronsäure-Präparats NRD101 im Abstand von drei Monaten auf die Gelenkspaltweite des medialen Kompartiments bei primärer Gonarthrose bei Patienten mit erhaltenem Gelenkspalt untersucht. Hierbei fand sich nach einem Jahr bei 122 auswertbaren von 131 eingeschlossenen Verum- versus 80 von 85 Plazebo-behandelten Patienten kein signifikanter Unterschied in der Röntgenprogression und der klinischen Effektivität zwischen den Behandlungsgruppen [12].

Zusammenfassend gibt es für die Kniegelenksarthrose aus kleineren arthroskopischen, teils histologisch ergänzten Arbeiten Hinweise für einen möglichen strukturmodifizierenden Effekt von Hyalgan®, einem Hyaluronsäure-Präparat des LMW-Bereichs mit 500 bis 800 kDa relative Molekülmasse. Dieselbe Substanz führt möglicherweise zu einer Minderung der Röntgenprogression bei radiologisch wenig geschädigtem Gelenk. Größere radiologisch kontrollierte Studien ergeben keinen eindeutigen Beweis für einen strukturmodifizierenden Effekt der einzigen untersuchten HMW-Substanz NRD101, relative Molekülmasse 1 900 kDa. Untersuchungen zum strukturmodifizierenden Effekt von Hyaluronsäure an anderen humanen Gelenken wurden bisher nicht veröffentlicht.

Glucosamin und Chondroitinsulfat

Glucosamin steht in Deutschland unter dem Markennamen Dona 200-S® in definierter Zusammensetzung als Arzneimittel zur Verfügung, während es beispielsweise in den Vereinigten Staaten von Amerika als Nahrungszusatzstoff in heterogener Zusammensetzung vertrieben wird. Chondroitinsulfat ist auch in Deutschland nicht als Arzneimittel zugelassen, es wird als Nahrungsergänzungsmittel frei vertrieben. Die in kontrollierten Studien meist verwendete Präparation ist als Condrosulf® in manchen europäischen Ländern verfügbar und enthält aus Fischen aufgereinigtes Chondroitin-4- und Chondroitin-6-sulfat in etwa gleichen Mengen. In der amerikanischen Literatur werden beide Substanzgruppen auch als „Nutraceuticals“ bezeichnet. Auch wenn parenterale Applikationsformen beschrieben worden sind, wird in den meisten hier aufgeführten Untersuchungen eine orale Therapie mit 1,5 g Glucosamin pro Tag oder 800 mg Chondroitinsulfat täglich angegeben.

Beide Substanzen sind normale Bestandteile von Proteoglykanen des Knorpels. Tierexperimentelle Daten legen eine verbesserte Knorpelreparationsfähigkeit nach Behandlung nahe, welche vermutlich über eine Minderung Interleukin-1-vermittelter Metalloproteinase- und Kollagenaseaktivität sowie einer Minderung der NO-Synthese vermittelt ist [13].

Klinische Wirksamkeit

Drei Metaanalysen, davon eine als Cochrane-Analyse, sind zur Beurteilung der Wirksamkeit von Glucosamin bei Gonarthrose verfügbar. Chondroitinsulfat wird in zwei dieser Analysen mitbeurteilt [14, 15]. Insgesamt zeigt sich eine mäßige schmerzlindernde und funktionsverbessernde Wirkung von Glucosamin und Chondroitinsulfat in allen Analysen [14–16]. Auch hier ist allerdings eine Überschätzung der Wirksamkeit durch Nicht-Veröffentlichung negativer Untersuchungen anzunehmen [14, 15].

Relevant ist die Beobachtung, dass eine klinische Wirksamkeit von Glucosamin nahezu ausschließlich für die Rottapharm-Präparation, in Deutschland als Dona 200-S® im Handel, belegbar ist [16]. Bei allen anderen Präparaten sind keine methodisch ausreichend guten Studiendaten mit Wirksamkeitsnachweis verfügbar. Im Rahmen der Metaanalysen nicht erfasst ist eine neuere große randomisierte Plazebo- und NSAR-kontrollierte Studie mit pharmakologisch definierter isolierter und kombinierter Chondroitinsulfat- und Glucosamin-Therapie [17]. In dieser Studie konnte lediglich für das NSAR eine Überlegenheit im Vergleich zu Plazebo gezeigt werden, Glucosamin und Chondroitinsulfat einzeln oder in Kombination waren beim Hauptzielparameter Schmerz gleichwertig mit Plazebo [17]. In sekundären Auswertungen wurde für die Kombination bei Patienten mit stärkeren Schmerzen eine geringe Wirkung beobachtet. Neben der Arzneimittelzusammensetzung ist als Unterschied zu den unten aufgeführten Untersuchungen zur Strukturmodifikation der höhere mittlere Body-Mass-Index (32 vs. 27–28) zu sehen [17].

Relevante Nebenwirkungen der Behandlung über Plazebo hinaus wurden in keiner Untersuchung beobachtet.

Strukturmodifikation

Arthroskopische oder histologisch kontrollierte Studien zu Glucosamin und Chondroitinsulfat liegen nicht vor. Zu Glucosamin wurde in einer dreijährigen Untersuchung nach Intention-to-treat-Analyse eine Gelenkspaltverschmälerung von mehr als 0,5 mm bei 32 von 106 Plazebo-behandelten gegen 16 von 106 Verum-behandelten Patienten festgestellt, was für die Verhinderung dieses Ausmaßes der Krankheitsprogression einer Number needed to treat (NNT) von 7 entspricht [18]. Diese Ergebnisse wurden von einer unabhängigen Arbeitsgruppe in einem ähnlichen Studiendesign mit demselben Glucosamin-Präparat bestätigt. Die NNT für den gleichen Zielparameter betrug hier 10 [19]. In dieser Studie wurde in der Glucosamin-behandelten Gruppe im Durchschnitt eine leichte Zunahme der Gelenkspaltweite festgestellt, was einer Knorpelregeneration entsprechen könnte [19]. Beide Studien schlossen ausschließlich normalgewichtige Patienten (BMI< 30) ein [18, 19]. In einer Untersuchung zur Röntgenprogression am Kniegelenk wurde eine Korrelation von raschem Fortschreiten mit initial weitem Gelenkspalt festgestellt. Ebenso war der gelenkspaltschützende Effekt einer Intervention mit Glucosamin bei initial weitem Gelenkspalt am deutlichsten [20].

Zu Chondroitinsulfat sind ähnliche Ergebnisse publiziert. In einer Plazebo-kontrollierten Einjahresstudie mit 120 Patienten wurde nach zweimal drei Monaten oraler Chondroitinsulfat-Gabe radiologisch lediglich in der Plazebo-Gruppe eine durchschnittliche Abnahme des Gelenkspalts beobachtet [21]. Diese Ergebnisse wurden in einer weiteren Studie mit 300 Patienten bei durchgehender Therapie über drei Jahre bestätigt, wobei die NNT zur Verhinderung einer Gelenkspaltverschmälerung von 0,5 mm bei etwa 12 lag [22]. Interessanterweise sind zu Chondroitinsulfat auch zwei randomisierte Plazebo-kontrollierte Studien zur Fingergelenkspolyarthrose verfügbar, bei welchen eine signifikante Abnahme der Entstehung erosiver Verläufe beschrieben wurde, auch wenn das Neuauftreten radiologischer Zeichen der Fingergelenksarthrose an initial normalen Gelenken nicht verhindert werden konnte [23].

Der Einfluss eines französischen Chondroitinsulfat-Präparats (Rumalon®, präpariert aus Rinderknorpel und Knochenmark) auf die Gelenkspaltweite von Hüft- und Kniegelenken wurde über einen Fünfjahres-Zeitraum nach jährlichen Serien von zwei wöchentlichen intramuskulären Injektionen über sieben Wochen Plazebo-kontrolliert untersucht. Hier konnte bei 277 Patienten mit Gonarthrose bzw. 117 Patienten mit Coxarthrose kein hemmender Einfluss von Chondroitinsulfat auf die Röntgenprogression beobachtet werden [24]. Hauptunterschied war neben dem Chondroitinsulfat-Präparat und der Applikationsweise der höhere Body-Mass-Index von 31 gegenüber 27 bis 28 in den vorherigen Studien. Weitere kontrollierte Studien sind bisher nicht veröffentlicht.

Zusammenfassend zeigen mehrere Studien bei normgewichtigen Patienten einen Gelenkspalt-erhaltenden Effekt für die orale Glucosamin-Präparation Dona 200-S® und für die orale Chondroitinsulfat-Präparation Condrosulf® in Bezug auf das Kniegelenk, die Daten zur möglichen Verhinderung erosiver Verläufe der Fingergelenkspolyarthrose sind interessante erste Hinweise.

Diacerein

Diacerein ist ein Prodrug für den Interleukin-1-Inhibitor Rhein. Dieses Anthrachinon mit mäßigen antientzündlichen und analgetischen Eigenschaften kommt in Sennespflanzen (Sennae folium) vor. Chondroprotektive Effekte könnten ebenfalls über eine Blockade von Interleukin-1-abhängigen Effekten denkbar sein [13]. Die Substanz ist in Deutschland bisher nicht zugelassen. In den meisten Studien wurde eine Tagesdosis von 100 mg eingenommen. In Österreich ist Diacerein unter dem Handelsnamen Verboril® erhältlich.

Klinische Wirksamkeit

Ein Cochrane-Review der 2005 verfügbaren klinischen Untersuchungen lässt einen gering ausgeprägten symptomatischen Effekt von Diacerein mit Wirkungseintritt nach etwa vier Wochen vermuten [25]. Allerdings besteht angesichts der Heterogenität der beurteilten Studien Unsicherheit bezüglich dieser Schlussfolgerung, so dass weitere Studien gefordert werden [25]. Hauptnebenwirkung der Studien ist eine Diarrhö bei bis zu 40 % der Patienten, welche auch in allen Studien Behandlungsabbrüche nach sich zog.

Strukturmodifikation

Es stehen keine arthroskopischen oder histologischen Arbeiten zur Verfügung, doch liegen zwei radiologische Arbeiten zu Gelenkspaltverschmälerung an Hüftgelenk und Kniegelenk vor. In einer Plazebo-kontrollierten Dreijahres-Studie normgewichtiger Patienten mit Coxarthrose konnte bei 446 Patienten in der Verum-Gruppe die Röntgenprogression im Studienverlauf verlangsamt werden [26]. Diese Verlangsamung war im ersten Jahr noch nicht, jedoch ab dem zweiten Jahr erfassbar. Die NNT zur Verhinderung der Abnahme des Gelenkspalts um 0,5 mm lag bei 10. Interessanterweise wurde keine symptomatische Wirkung der Behandlung berichtet [26]. Zielgelenk der anderen Arbeit war das Kniegelenk, wobei bei 300 Patienten ein Hyaluronsäurederivat mit Diacerein und Plazebo über ein Jahr verglichen wurde [12]. In diesem Zeitraum war keine Verlangsamung der Röntgenprogression zu verzeichnen [12]. Ob ein Unterschied der Wirksamkeit auf verschiedene Gelenke oder lediglich eine zu kurze Beobachtungszeit vorliegt, kann nicht beurteilt werden.

Andere Therapeutika

Tetracycline wie Doxycyclin oder Minocyclin können direkt Protease- und Kollagenase-Aktivität hemmen sowie möglicherweise über auto- und parakrine Signalmodulation weitere Wirkungen entfalten [13]. Vor diesem Hintergrund wurde eine Studie zur Strukturmodifikation von 200 mg Doxycyclin täglich bei 367 übergewichtigen weiblichen Patienten mit Gonarthrose über 30 Monate durchgeführt [27]. Radiologisch zeigte sich unter Verum-Therapie am Index-Knie eine deutliche geringere Gelenkspaltabnahme als unter Plazebo-Therapie. Irritierenderweise konnte am kontralateralen Knie trotz dort ebenfalls stattfindenden Gelenkspaltverlusts kein protektiver Effekt von Doxycyclin beobachtet werden [27], was insgesamt die Interpretation der Validität der Daten erschwert. Eine symptomatische Linderung war unter dieser Therapie nicht zu verzeichnen. Weitere kontrollierte Studien liegen bisher nicht vor.

In kleinen Studien getestete Ansätze wie die intraartikuläre Applikation des für entzündlich-rheumatische Erkrankungen zugelassenen Interleukin-1-Rezeptorantagonisten Anakinra oder eine antiresorptive Therapie mit Bisphosphonaten sind zwar vielversprechend, aber bisher nicht ausreichend etabliert [28]. Von einzelnen Verläufen von Patienten unter einer Tumornekrosefaktor-alpha-hemmenden Therapie entzündlich-rheumatischer Erkrankungen könnte ebenfalls eine chondroreparative Wirkung dieser Substanzklasse vermutet werden. Weitere künftige Ansätze könnten in der Entwicklung weiterer Hemmstoffe der entzündlichen Komponente der Gelenkpathologie wie beispielsweise eines Inhibitors der 5-Lipoxygenase liegen [28]. Die kürzliche Entdeckung eines Aggrekanase-Inhibitors stellt einen weiteren therapeutischen Ansatz dar, ebenso kommen Eingriffe in das Osteoprotegerin/RANK-Ligand-System in Betracht [28].

Schlussfolgerung

Unter der Annahme, dass die beobachtete Verringerung des Gelenkspaltverlustes tatsächlich Korrelat einer Gelenkprotektion ist, kann für Glucosamin, Chondroitinsulfat und Diacerein von einer strukturmodifizierenden Wirkung ausgegangen werden (Tab. 1). Die Datenlage für Hyaluronsäure-Präparate ist weniger eindeutig, in der Zusammenschau der Ergebnisse ist aber ein gewisser strukturerhaltender Effekt wahrscheinlich. Der strukturerhaltende Effekt korreliert jedoch nicht mit klinischen Erfolgsparametern.

Trotz dieser Interpretation ist die Wertigkeit des strukturerhaltenden Effekts im klinischen Alltag unklar. Alle erfassten Studien mit eindeutigem Ergebnis wurden mit normgewichtigen Patienten durchgeführt, Studien mit adipösen Patienten sind weniger eindeutig. Zusätzlich ist der Effekt einer Intervention bei gering geschädigtem Gelenk ausgeprägter als bei stärker geschädigtem Gelenk. Im klinischen Alltag charakterisiert jedoch Übergewicht bei starker Gelenkschädigung einen großen Anteil der Patienten.

Als weiteres Problem kommt dazu, dass die Gelenkspaltweite lediglich ein Schädigungskorrelat darstellt. Unabhängig von Schwierigkeiten bei der Standardisierung der Aufnahmetechnik führt beispielsweise eine Zerstörung des lateralen Kniegelenkkompartiments zu einer Aufweitung des medialen Gelenkspalts, welcher überwiegend als Messparameter herangezogen wird [29]. Zusätzliche Bandinstabilitäten können ebenfalls das Ergebnis beeinträchtigen, ebenso wie die fehlende Fähigkeit des Patienten, das Bein in die gewünschte Position zu bringen. Hier wäre die Kernspintomographie ein geeignetes Instrument zur Dokumentation echter Knorpeldefekte und zur Berechnung der Änderung von Knorpelvolumina [29].

Das größte Problem der Interpretation liegt jedoch in der fraglichen Relevanz des bisher dokumentierten strukturmodifizierenden Effekts. Zwar mag eine Therapieindikation zur Schmerzlinderung (bei insgesamt eher geringem bis mäßigem Effekt der hier dargestellten Therapeutika) bestehen, der Nutzen einer verlangsamten Gelenkspaltminderung ist bisher aber unklar. Der in den Studien als relevant charakterisierte Gelenkspaltverlust von 0,5 mm ist mitnichten klinisch bedeutsam, sondern methodisch bedingt: 0,5 mm ist die kleinste sicher feststellbare Differenz. Wünschenswert wäre eine Untersuchung mit einem harten Endpunkt wie der Zeit bis zur totalendoprothetischen Versorgung. Eine Arbeitsgruppe zur Machbarkeit einer solchen Untersuchung kam jedoch zu dem Ergebnis, dass die Spezifität dieses Endpunkts zu niedrig für eine wissenschaftliche Untersuchung sei [30]. Ein alternativer Ansatz kann eine Kosteneffektivitätsanalyse sein [7]. Verschiedene Gesundheitssysteme erschweren allerdings die Übertragbarkeit von Ergebnissen. Aus unserer Sicht ist bisher die Datenlage zu den strukturmodifizierenden Substanzen zwar als wissenschaftlich interessant, klinisch jedoch von untergeordneter Relevanz zu interpretieren.

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Dr. Robert Dinser, Dr. Uwe Lange, Prof. Dr. Ulf Müller-Ladner, Lehrstuhl für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie, Justus-Liebig-Universiät Gießen, Abt. Rheumatologie und Klinische Immunologie, Kerckhoff-Klinik, Benekestr. 2–8, 61231 Bad Nauheim, E-Mail: r.dinser@kerckhoff-klinik.de

Tab. 1. Preise und Wirksamkeit von verschiedenen Präparaten von Chondroprotektiva. Die Preise richten sich nach der Roten Liste 2007, bei den in Deutschland nicht zugelassenen Präparaten (*) nach Internetinformationen.

Substanz

Handelsname®

Preis pro Kurs/
6 Monate [Euro]

Klinische Wirkung

Chondroprotektion

Hyaluronsäure
LMW




HMW

Fermathron
GO-ON
Hya-ject
Hyalart
Hy-GAG
Suplasyn
Orthovisc
Ostenil
Synvisc

199,95 (5x)
209,99 (5x)
219,45 (5x)
243,38 (5x)
203,78 (5x)
217,67 (5x)
239,70 (3x)
131,09 (3x)
287,53 (3x)

+





+

+/–





?

Glucosamin

Dona 200-S

153,5

+/–

+

Chondroitinsulfat

In D nicht zugelassen, Condrosulf (CH), Generika, z. B. Smart

106,00*

+/–

+

Diacerein

In D nicht zugelassen, Verboril (A)

81,00*

+

HMW = high molecular weight; LMW = low molecular weight; + gering wirksam; +/– fraglich wirksam; – nicht wirksam, ? fehlende Daten

Chondroprotective drugs

Joint structure modifying properties have been ascribed to several drugs used in the treatment of osteoarthritis. The current evidence for a structure modifying effect of hyaluronic acid, glucosamine and chondroitin sulfate, diacerein and doxycycline is discussed. There appears to be a small structure modifying effect for glucosamine, chondroitin sulfate, diacerein and possibly hyaluronic acid, which does not correlate with measures of clinical efficacy. The relevance of this effect for the management of patients with osteoarthritis is unclear.

Keywords: Structure modifying osteoarthritis drugs, DMOADs, review

Arzneimitteltherapie 2007; 25(07)