Selektive Darmdekontamination

Langzeitanwendung verschiebt das Erregerspektrum


Hardy-Thorsten Panknin, Berlin, Prof. Dr. med. Matthias Trautmann, Stuttgart

Die regelmäßige Anwendung der selektiven Darmdekontamination bei beatmungsbedürftigen Patienten einer chirurgischen Intensivstation über einen Zeitraum von fünf Jahren war mit typischen Unterschieden des bakteriellen Erregerspektrums im Vergleich mit Referenz-Intensivstationen verbunden. Hinweise auf eine übermäßige Resistenzentwicklung gab es nicht.

Die selektive Darmdekontamination (SDD) wurde in den 1990er Jahren auf vielen Intensivstationen als Prophylaxemaßnahme zur Prävention der Beatmungs-assoziierten Pneumonie eingesetzt. Das Prinzip besteht darin, nichtresorbierbare Antibiotika (Colistin, Gentamicin oder Tobramycin) sowie Antimykotika (Amphotericin B) viermal täglich in die Mundhöhle und via Magensonde in den Darmtrakt zu applizieren, um die residente Keimflora der Patienten zu eliminieren. Da ein erheblicher Teil der nosokomialen Pneumonien auf eine Mikroaspiration endogener Erreger aus der Mundhöhle zurückzuführen ist, erwies sich dieses Prinzip in einer Reihe von Studien als durchaus erfolgreich. Allerdings konnte mit dieser Prophylaxemaßnahme meist lediglich die Pneumonierate, nicht jedoch die Letalität und Liegedauer auf der Intensivstation gesenkt werden. Die Kosten-Nutzen-Relation blieb somit unklar. Ein gravierender Einwand gegen die breite Anwendung der SDD war zudem die Befürchtung, dass bei Langzeitanwendung auf einer Intensivstation über Monate und Jahre eine Veränderung des Erregerspektrums und ein vermehrtes Auftreten von Resistenzen gegen die eingesetzten Antibiotika eintreten kann.

Auf der chirurgischen Intensivstation des Universitätsklinikums Tübingen wurde die SDD seit mehreren Jahren fortlaufend angewendet. Der Einfluss der SDD auf die Erregerverteilung und Resistenzrate bakterieller Erreger bei den Intensivpatienten wurde während eines 5-Jahreszeitraums (Februar 2000 bis Dezember 2004) analysiert. Auf der Intensivstation, einer 24-Betten-Station, werden Patienten aller chirurgischen Disziplinen betreut. Patienten, die ≥ 2 Tage intubiert und beatmet blieben, erhielten für die gesamte weitere Beatmungsdauer SDD. Verwendet wurde eine Mischung von Colistin und Tobramycin plus Amphotericin B. Die Substanzen wurden in einer Spritze gemischt und viermal täglich in die Mundhöhle und in den Magen appliziert. Zusätzlich erhielten etwa 90 % der Patienten eine intravenöse, im Mittel auf zwei Tage verlängerte perioperative Prophylaxe mit einem Zweitgenerationscephalosporin.

Bei allen auf der Station liegenden Patienten wurden zweimal wöchentlich Überwachungskulturen aus Trachealsekret und Urin abgenommen. Alle Patienten wurden durch Nasen- und Rachenabstrich sowie gegebenenfalls durch Abnahme von Trachealsekret auf eine Besiedlung mit einem Methicillin-resistenten S.-aureus-Stamm (MRSA) untersucht. Die Erregerverteilung und Resistenzrate wurden mithilfe des SARI-Systems (Surveillance of Antibiotic Resistance in Intensive Care Units) fortlaufend erfasst und dokumentiert. Zum damaligen Zeitpunkt nahmen an der SARI-Erfassung 40 Intensivstationen aus ganz Deutschland teil, mit deren Daten („Referenzdaten“) die Erreger- und Resistenzverteilungen in der vorliegenden Studie verglichen wurden.

Ergebnisse

Zwischen 2000 und 2004 wurden 7 270 Patienten auf die Intensivstation aufgenommen, von denen 1 913 Patienten SDD erhielten. Die mittlere Liegedauer dieser Patienten auf der Station betrug 14,8 ± 11,4 Tage. Die häufigsten Grunddiagnosen der Patienten waren Zustand nach neurochirurgischer Operation (25,9 %), kardiovaskulärer Eingriff (23,7 %), schweres Trauma (17,1 %), abdominalchirurgischer Eingriff oder Peritonitis (14,5 %) und respiratorische Insuffizienz nach verschiedenen operativen Eingriffen (10,9 %).

Insgesamt wurden im Studienzeitraum 4 597 Erregerisolate angezüchtet, von denen 70 bis 80 % aus den Überwachungskulturen stammten. Die Erregerverteilung auf die verschiedenen Spezies zeigt Abbildung 1. Auf der SDD-Station wurden häufiger Enterokokken und Koagulase-negative Staphylokokken, dagegen seltener E.-coli-Stämme sowie P.-aeruginosa- und Klebsiella-Stämme isoliert als auf den Referenzstationen. Serratien kamen dagegen häufiger vor als auf den Referenzstationen (Abb. 1).

Über die Jahre zeigte sich nur bei drei Erregerspezies ein signifikanter Unterschied der Resistenzdichte im Vergleich zu den anderen SARI-Stationen, nämlich bei MRSA, Aminoglykosid-resistenten P. aeruginosa und Aminoglykosid-resistenten Klebsiella-pneumoniae-Stämmen. Die Unterschiede bei diesen drei Erregerspezies waren besonders im Jahr 2003 ausgeprägt (Tab. 1).

Zum Jahreswechsel 2004/2005 kam es im Klinikum Tübingen zu einer Häufung von Infektionen durch Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE). Dieser Ausbruch betraf auch die Intensivstation, auf der eine relativ hohe Inzidenzdichte von VRE-Isolationen zu verzeichnen war. Die VRE-Häufigkeit im Jahr 2004 war mit 0,68 Isolationen pro 1 000 Patiententage signifikant höher als auf den anderen SARI-Stationen, obwohl auch auf diesen eine Zunahme gegenüber dem Vorjahr auffiel (0,22/1 000 Patiententage) (p ≤ 0,05). Durch ein aktives Hygienemanagement konnte der Ausbruch im Jahr 2005 beendet werden, die Rate auf der Intensivstation blieb allerdings immer noch leicht erhöht gegenüber den Referenzstationen (Tab. 1).

Die Resistenzsituation gegenüber Beta-Lactam-Antibiotika war auf der untersuchten Intensivstation eher günstiger als auf den Referenzstationen (Daten nicht gezeigt).

Schlussfolgerung der Autoren

Die Autoren sehen die Unterschiede der Erregerverteilung im Vergleich zu den Referenzstationen als typisch für die SDD-Anwendung an: Grampositive Erreger wie Enterokokken und Koagulase-negative Staphylokokken nahmen zu, während die gramnegativen aeroben Stäbchenbakterien offensichtlich erfolgreich unterdrückt wurden. Auch die Selektion von Serratia-Spezies war charakteristisch, da diese Erreger nicht selten Aminoglykosid- und Colistin-unempfindlich sind und somit durch SDD selektiert werden. Die höhere MRSA-Inzidenzdichte der Station erklären die Autoren damit, dass – im Gegensatz zu den meisten anderen SARI-Stationen –
bei jedem Intensivpatienten ein Abstrich auf MRSA vorgenommen wurde („Generalscreening“). Ein direkter Vergleich mit den anderen Stationen war aufgrund dieser Besonderheit nicht möglich. Die Gefahr einer übermäßigen Resistenzentwicklung unter Langzeitanwendung von SDD sehen die Autoren insgesamt als gering an.

Kommentar

Der VRE-Ausbruch am Klinikum Tübingen stand vermutlich in keinem direkten Zusammenhang mit der Anwendung von SDD auf der Intensivstation. Die SDD führte allerdings zu deutlichen Verschiebungen des übrigen bakteriellen Erregerspektrums auf der Station. Welche Bedeutung das vermehrte Vorkommen grampositiver Erreger (Enterokokken, Koagulase-negative Staphylokokken) und die Reduktion gramnegativer aerober Bakterienspezies klinisch für die Patienten hatten, wurde in der Studie nicht untersucht. Auch Outcome-Parameter (Pneumonierate, Letalität, Verweildauer auf der Intensivstation) wurden nicht beschrieben. Die Studie belegt, dass klinisch relevante Resistenzen nach langfristiger Anwendung offenbar nicht zu befürchten sind. Die Effektivität und vor allem die Kosten-Nutzen-Relation der SDD bleiben aber auch nach dieser Studie unklar.

Quelle

Heininger A, et al. Effects of long-term routine use of selective digestive decontamination on antimicrobial resistance. Intensive Care Med 2006;32:1569–76.

Abb. 1. Isolierungsrate bakterieller Erregerspezies auf der chirurgischen Intensivstation im Vergleich zu allen SARI-Stationen.
Die Prozentsätze wurden wie folgt berechnet: Anzahl getesteter Isolate einer Spezies, geteilt durch die Anzahl getesteter Isolate aller isolierten Spezies außer S. aureus, mal 100. S. aureus wurde ausgenommen, da diese Spezies aufgrund des „Generalscreenings“ auf MRSA überproportional vertreten war.
+ + Isolierungsrate der Intensivstation oberhalb des 75%-Perzentils der Referenzstationen
– – Isolierungsrate der Intensivstation unterhalb des 25%-Perzentils der Referenzstationen

Tab. 1. Unterschiede der Antibiotikaresistenz bei bakteriellen Erregern: Vergleich der chirurgischen Intensivstation der Universitätsklinik Tübingen mit allen chirurgischen SARI-Intensivstationen

Spezies

Isolierungsdichte [Isolate pro 1 000 Patiententage]

p-Wert

ICU Tübingen

Alle SARI-Stationen

MRSA (2003)

5,82

4,43

n. s.

Aminoglykosid-resistente P. aeruginosa (2003)

1,04

0,44

≤ 0,05

Aminoglykosid-resistente Klebsiella pneumoniae (2003)

0,60

0,00

≤ 0,05

Aminoglykosid-resistente Enterobacter cloacae (2003)

0,30

0,02

n. s.

Vancomycin-resistente Enterococcus faecium (2003)

0,15

0,02

n. s.

Vancomycin-resistente Enterococcus faecium (2004)

0,68

0,22

≤ 0,05

Vancomycin-resistente Enterococcus faecium (2005)

0,21

0,08

≤ 0,05

Arzneimitteltherapie 2007; 25(07)