Schwere allergische Reaktion bei bekannter Überempfindlichkeit


Marcus Rall, Jörg Zieger, Eric Stricker, Silke Reddersen, Patricia Hirsch und Peter Dieckmann, Tübingen

Der Fall

Ein Patient mit bekannter und dokumentierter Allergie gegen das Nichtopioidanalgetikum Metamizol erhält im Aufwachraum dieses Medikament intravenös zur postoperativen Schmerztherapie. Daraufhin entwickelt sich das dramatische Bild eines allergischen Schocks mit Hypotonie, Kreislaufkollaps und Dyspnoe. Die Tatsache, dass der Patient im Aufwachraum an einem Patientenüberwachungsmonitor angeschlossen und auch personell ununterbrochen überwacht ist, ermöglicht aber ein schnelles Erkennen der lebensbedrohlichen Situation und den sofortigen Beginn der fachgerechten Therapie. Dabei erhält der Patient Epinephrin (Adrenalin) fraktioniert i. v. und wird kurzfristig per Maske und Beutel beatmet. Der Patient erholt sich schnell und wird zur Sicherheit eine Nacht auf der Intensivstation überwacht.

Mögliche Ursachen und Begleitfaktoren

Durch organisatorische Engpässe und Zeitdruck wurde auf eine regelrechte Übergabe (Kommunikation) dieses Patienten beim Wechsel des ärztlichen Personals im Aufwachraum verzichtet.

Grund: Es handelte sich um einen Patienten ohne Vorerkrankungen nach einem Routineeingriff, bei dem daher keine Besonderheiten erwartet wurden. Offensichtlich hatte sich der applizierende Arzt nicht explizit nach bestehenden Allergien erkundigt oder in der Krankenakte informiert (wo die Allergie klar dokumentiert war!).

Gut war: Die engmaschige Monitorüberwachung, schnelle Diagnose und frühzeitige Einleitung einer effektiven Therapie dieser Komplikation haben vermutlich einen fatalen Ausgang verhindern können. Was wäre passiert, wenn Metamizol erst am Abend nach der Operation auf der Normalstation verabreicht worden wäre?

Gedanken zu Analyse und Präventionsmöglichkeiten

Aspekte Mensch (M) – Technik (T) – Organisation (O)

M: Unaufmerksamkeit und Informationsmangel beim „stabilen Patienten“ (jung, gesund), Zeitdruck und offensichtliche „Triage“ der Patienten im Aufwachraum

T: Keine standardisierten Übergabeprotokolle. Keine computergestützte Medikamentenverordnung (hätte die Allergie „wissen“ können)

O: Zeitdruck mit „Production Pressure“, keine definierten Übergabemodalitäten.

Oft werden „klare“ Routineaufgaben in Stresssituationen nicht oder nicht ausreichend sorgfältig durchgeführt. Auch Annahmen wie „junger stabiler Patient“ können dazu verleiten zu vergessen, dass eben auch junge und unproblematisch scheinende Patienten schwerwiegende Komplikationen entwickeln können. Ebenso muss auch bei solchen Patienten gewusst (und übergeben) werden, welche Maßnahmen bereits durchgeführt wurden und ob Vorerkrankungen oder Dispositionen wie zum Beispiel Allergieanamnese bekannt sind und Einschränkungen oder Kontraindikationen (auch Wechselwirkungen) bei bestimmten Medikamenten bestehen. Standardisierte Übergabeprotokolle mit Checklisten könnten hier hilfreich sein, die auch beim „jungen Gesunden“ systematisch abgearbeitet werden. Die Übergabe wird dabei durch viele als unproblematisch abzuhakende Einträge schneller beendet sein als bei einem komplizierten, multimorbiden Patienten. Aber sie wäre in jedem Fall vollständig, und kein Aspekt würde übergangen.

Der Arzneimitttel applizierende Kollege sollte das „Fehlen einer Information“ nicht mit „keine Gefahr vorhanden“ oder „keine Anhaltspunkte für Gefahr“ gleichgesetzen.

Wer keine Übergabe erhalten hat, muss vor einer Applikation die Akte oder andere Informationsquellen, möglichst auch den Patienten selbst konsultieren.

Computergestützte „intelligente“ Medikamentenverordnungssysteme, die international als sicherheitserhöhend eingestuft werden, haben sich in Deutschland noch nicht wirklich etabliert, könnten aber in einem solchen Fall entsprechende Warnungen anzeigen und damit die Wahrscheinlichkeit der gefährlichen Applikation reduzieren.

Gefährlich kann sich die fehlende Information auch bei Patienten auswirken, bei denen bislang keine Allergie bekannt geworden ist: Ein Eintrag „Allergie: Ø“ (als Vermerk für „keine Allergie vorhanden“ interpretiert) in der Patientenakte suggeriert, dass scheinbar sorglos Medikamente verabreicht werden können, ohne dass auf eine potenzielle anaphylaktische Reaktion geachtet werden müsste.

Zum Schutz vor Besonderheiten (Patienten, Geräte, andere Bedingungen), die trotz Anwendung der üblichen Routine überraschend eintreten (viele Patienten bekommen „routinemäßig“ Metamizol im Aufwachraum), sollte mit besonderer Aufmerksamkeit und Sorgfalt dem Versagen von Sicherheitsbarrieren proaktiv und prospektiv entgegengewirkt werden. Hierzu zählt beispielsweise eine besondere, auffällige Kennzeichnung (z. B. „Achtung-Karte“ am Bett des Patienten, spezielle auffällige Markierungen von Allergien auf einem bestimmten Blatt der Patientenakte). All diese Maßnahmen können aber nur so gut sein, wie sie unter allen Anwendern bekannt gemacht und akzeptiert sind und auch unter Routine- und Notfallbedingungen funktionieren.

Die Schlussfolgerung

Jeder, der ein Medikament anordnet und/oder appliziert, sollte sich vorher ein Bild vom Patienten machen und sollte wissen, ob der Patient Allergien hat oder ob Kontraindikationen bestehen. Keiner der am Prozess Beteiligten darf sich auf den anderen blind verlassen und nur „Ausführungsgehilfe“ sein: „Wer spritzt, ist letztverantwortlich und muss zuverlässige Informationen haben“, und wer anordnet, muss Kontraindikationen, Wechselwirkungen, Allergien und eventuelle Eliminationsstörungen kennen und entsprechend berücksichtigen.

Bei Wechsel der Verantwortlichkeiten (z. B. Schichtwechsel) sollte für jeden Patienten eine standardisierte Übergabe stattfinden. Zeitdruck sollte geeignete Sicherheitsstandards nicht gefährden oder unterlaufen dürfen. (Alte Regel: „Wenn es eilt, soll man langsam tun“ – im Sinne von „bedachtsam vorgehen“)

Dr. med. Marcus Rall, Dr. med. Jörg Zieger, Dipl.-Ing. (FH) Eric Stricker MSc, Dr. med. Silke Reddersen, Patricia Hirsch (Fachpflegekraft), Dr. phil. Dipl.-Psych. Peter Dieckmann, Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulationszentrum (TüPASS), Universitätsklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Tübingen, www.tupass.de, Patienten-Sicherheits-Informations-System, www.pasis.de, Hoppe-Seyler-Str.3, 72076 Tübingen
E-Mail: marcus.rall@med.uni-tuebingen.de

Fallberichte und Wissenswertes zur Arzneimitteltherapie aus den Incident Reporting Systemen PaSIS und PaSOS

Die Fallberichte sind dem PaSIS (www.pasis.de) oder PaSOS (www.pasos-ains.de) entnommen. Die Fälle werden nicht in der Form wiedergegeben, in der die Originalmeldungen eingingen. Für diese Serie werden die anonymisierten Fallberichte zusammengefasst und moderiert. Das bedeutet, dass im Hinblick auf das bessere Verständnis einzelne Informationen weggelassen oder hinzugefügt werden und die Fälle daher vom Originalbericht abweichen können. Auch die Gedanken zur Analyse können nicht erschöpfend sein und müssen zum Teil spekulativ bleiben. Das Ziel dieser Fallvorstellungen ist die Sensibilisierung für mögliche Gefahren im Umgang mit Medikamenten und die Vorstellung von Vorschlägen, welche die Gefahren oder deren Schädigungspotential reduzieren können. Alle Vorschläge müssen von jedem Anwender entsprechend kritisch überprüft werden. Über Anregungen, Kritik und anderes Feedback freuen sich die Herausgeber jederzeit.

Arzneimitteltherapie 2007; 25(07)