Helicobacter-pylori-Infektion

Ausweitung des Indikationsspektrums fördert Resistenzen


Dr. med. Peter Stiefelhagen,Hachenburg

Bei einer Reihe von Magenerkrankungen ist die Eradikation von Helicobacter pylori heute Standard. Dazu kommen Erkrankungen, bei denen eine Eradikation empfohlen wird. Doch die Ausweitung des Indikationsbereichs führt zu einem häufigeren Therapieversagen, wofür neben der inkorrekten Medikamenteneinnahme insbesondere eine zunehmende Resistenzentwicklung verantwortlich sein dürfte.

Zu den unbestrittenen Indikationen für eine Eradikation von Helicobacter pylori gehören:

  • Ulkus ventrikuli bzw. duodeni
  • MALT-Lymphom
  • Atrophische Gastritis
  • Zustand nach Magenresektion bei Magenkarzinom
  • Magenkarzinom in der Familienanamnese
  • Auf Wunsch des Patienten (nach ausführlicher Beratung durch den Arzt)

Im letzten Maastricht Konsensus-Report ist diese Liste um zwei Krankheiten erweitert worden, nämlich die Eisenmangelanämie und die Immunthrombozytopenie, wenn andere Ursachen ausgeschlossen sind. Darüber hinaus wird eine Eradikation bei folgenden Erkrankungen empfohlen:

  • Funktionelle Dyspepsie
  • Gastroösophageale Refluxkrankheit unter einer Langzeittherapie mit einem Protonenpumpenhemmer
  • Vor Beginn einer Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika
  • Nach einer NSAR-induzierten gastroduodenalen Blutung

Insbesondere unter dem Aspekt der Magenkarzinomprävention dürfte die Helicobacter-pylori-Eradikation in Zukunft eine größere Verbreitung finden.

Therapieversagen in der Ernstlinien-Therapie

Die Ausweitung des Indikationsspektrums führt allerdings zu einem häufigeren Therapieversagen in der Erstlinien-Therapie. Nach neueren Untersuchungen kommt es bei 5 bis 10 % der Patienten – selbst bei optimaler Anwendung und garantierter Patienten-Compliance – zu einem Therapieversagen bei der Erstbehandlung. In Feldstudien, also unter Bedingungen des medizinischen Alltags, wurden sogar Versagerquoten von 30 bis 40 % beschrieben.

Neben der inkorrekten Medikamenteneinnahme wird der Therapieerfolg in erster Linie von der primären Resistenzlage von Helicobacter pylori bestimmt. Keine Frage, die zunehmende Anwendung von Antibiotika beschleunigt die Resistenzentwicklung.

Weitere Gründe für ein Versagen der Therapie sind bakterielle Virulenzfaktoren und Polymorphismen des Cytochrom-P450-Isoenzyms 2C19. Dieses Enzym der Leber, das für die Verstoffwechslung der Protonenpumpenhemmer verantwortlich ist, zeigt eine genetisch determinierte unterschiedliche Aktivität, das heißt bei einer raschen Verstoffwechslung ist der Therapieerfolg nicht mehr garantiert.

Berücksichtigung der regionalen Resistenzsituation

Zur Erstlinientherapie werden unverändert die bewährten Triple-Schemata bestehend aus einem Protonenpumpenhemmer, Clarithromycin und Amoxicillin bzw. Metronidazol über sieben Tage empfohlen. Hiermit werden bei empfindlichen Bakterienstämmen Eradikationsraten von über 90 % erreicht. Doch im praktischen Alltag dürfte aus den oben genannten Gründen die Erfolgsrate nur bei etwa 60 % liegen. Deshalb sollte schon heute bei der Erstlinien-Therapie die regionale Resistenzsituation berücksichtigt werden, insbesondere die Resistenz gegen Clarithromycin und Metronidazol. Bei einer Metronidazol-Resistenz ist der Therapieerfolg um bis zu 38 %, bei einer Clarithromycin-Resistenz sogar um bis zu 66 % verringert.

Nach den aktuellen „ResiNet“-Daten des Nationalen Referenzzentrums Helicobacter beträgt die Metronidazol-Resistenz bei nicht vorbehandelten Patienten in Deutschland 26,8 % und die primäre Clarithromycin-Resistenz 5,5 %. Die Resistenzlage von Helicobacter pylori gegenüber Metronidazol ist bei Erwachsenen in Deutschland in den letzten Jahren weitgehend konstant geblieben. Doch bei Clarithromycin hat sich die Resistenzlage deutlich verschlechtert, was auf den häufigen Einsatz von Makroliden im Kindesalter zurückgeführt wird. Resistenzen von Helicobacter pylori gegenüber Amoxicillin wurden in Deutschland bisher nicht beobachtet.

Resistenztestung nach zweimaligem Therapieversagen

Die Maastricht-III-Empfehlungen sehen nach einer erfolglosen Erstbehandlung für die Zweitlinien-Therapie entweder eine Bismut-Quadrupel-Therapie (Bismutsubsalicylat oder -subcitrat, Protonenpumpenhemmer, Metronidazol und Tetracyclin über mindestens sieben Tage) oder, wenn wie in Deutschland Bismut nicht verfügbar ist, Kombinationen aus einem Protonenpumpenhemmer, Metronidazol und Amoxicillin oder Tetracyclin vor. Die Therapiedauer sollte bei einer Zweittherapie mindestens zehn und maximal 14 Tage betragen.

Führt auch eine Zweitbehandlung nicht zum Erfolg, so müssen Doppelresistenzen angenommen werden. Jetzt ist eine Antibiotika-Resistenzbestimmung indiziert. Die Resistenztestung erfolgt nach Anzüchtung des Erregers entweder mittels Agar-Dilutionstest oder dem so genannten E-Test und zwar aus endoskopisch entnommenen Biopsien. In solchen Situationen kommen dann andere Antibiotikaklassen zum Einsatz, nämlich Fluorchinolone (Levofloxacin) und Rifamycin (Rifabutin).

Fazit

Die zunehmende Anwendung der antibiotischen Eradikation einer Helicobacter-pylori-Infektion fördert die Resistenzentwicklung, wobei insbesondere die Resistenzentwicklung gegenüber Clarithromycin durch den häufigen Einsatz von Makroliden im Kindesalter eine Rolle spielt. Als Zweitlinien-Therapie nach erfolgloser Erstbehandlung empfiehlen sich in Deutschland, wo Bismut-Präparate nicht zur Verfügung stehen, Kombinationen aus einem Protonenpumpenhemmer, Metronidazol und Amoxicillin oder Tetracyclin. Nach dem Versagen einer Zweitlinien-Therapie sollte eine Resistenztestung erfolgen.

Quellen

Prof. Peter Malfertheiner, Magdeburg „Helicobacter pylori-Infektion: Einfluss der Antibiotika-Resistenzentwicklung auf Diagnostik und Therapie“, im Rahmen des 14. Postgraduiertenkurs der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) „Klinische Herausforderungen in der Gastroenterologie – wissenschaftliche Basis – praktische Umsetzung“, Bochum, 12. September 2007.

Malfertheiner P, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection; the Maastricht II Consensus Report. Gut 2007;56:772–81.

Fischbach L, Evans EL. Meta-analysis: the effect of antibiotic resistance status on the efficacy of triple and quadruple first-line therapies of Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:343–57.

Klotz U, Treiber G, Schwab M. Derterminants of non-response in H. pylori eradication trials. J Gastroenterol Hepatol 2005;20:1471.

Arzneimitteltherapie 2008; 26(02)