Rheumatoide Arthritis

Erhöhtes Herpes-zoster-Risiko bei Anti-TNF-alpha-Therapie?


Bettina Christine Martini, Legau

Die Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis mit Tumornekrosefaktor-(TNF-)alpha-Blockern geht wahrscheinlich mit einem erhöhten Risiko von Herpes-zoster-Erkrankungen einher. Nach einer Analyse des deutschen Biologika-Registers ergab sich für die monoklonalen Antikörper Adalimumab und Infliximab ein erhöhtes Risiko im Vergleich zur Behandlung mit Basistherapeutika. Bei Etanercept war dies nicht der Fall.

Dass während einer Anti-TNF-α-Therapie das Risiko für latente bakterielle Infektionen, zum Beispiel Tuberkulose, erhöht ist, gilt als gesichert. Ein erhöhtes Risiko für virale Infektionen ist nicht eindeutig belegt, es liegen jedoch einige Fallberichte, insbesondere zu Herpes-zoster-Erkrankungen mit vergleichsweise schwerem Verlauf vor. Nun wurde die Hypothese untersucht, ob TNF-α-Inhibitoren generell das Auftreten eines Herpes zoster begünstigen, und ob es Unterscheide zwischen den einzelnen monoklonalen Antikörpern (Adalimumab, Infliximab) oder dem Rezeptorfusionsprotein Etanercept gibt.

Das RABBIT-Patientenregister (Rheumatoide Arthritis: Beobachtung der Biologika-Therapie) wurde 2001 ins Leben gerufen, um die Langzeitverträglichkeit und Langzeitwirksamkeit von Biologika zu untersuchen.

In die prospektive Kohorte wurden Patienten aufgenommen, bei denen zwischen Mai 2001 und Dezember 2006 eine Therapie mit Infliximab (Remicade®), Etanercept (Enbrel®), Adalimumab (Humira®) oder Anakinra (Kineret®) begonnen wurde oder bei denen die Therapie mit DMARDs (Disease modifying antirheumatic drugs) gewechselt wurde. Primärer Endpunkt der Studie war das Risiko, an Herpes zoster zu erkranken. Berechnet wurde das Risiko bei Therapie mit TNF-α-Hemmern als Substanzklasse, mit monoklonalen Antikörpern (Adalimumab, Infliximab), mit dem Rezeptorfusionsprotein Etanercept im Vergleich zu konventionellen DMARDs.

Ergebnisse

Bei insgesamt 5040 Patienten, die TNF-α-Hemmer oder DMARDs erhalten hatten, traten 86 Fälle von Herpes zoster bei 82 Patienten auf. 39 dieser Patienten hatten einen monoklonalen Antikörper, 23 Etanercept und 24 ausschließlich DMARDs eingenommen. Das Risiko für Herpes zoster stieg erwartungsgemäß mit dem Alter der Patienten und einer Therapie mit Glucocorticoiden.

Nach Berücksichtigung von Patientenalter, Schweregrad der Erkrankung und Therapie mit Glucocorticoiden zeigte sich ein erhöhtes Risiko für Herpes zoster unter den monoklonalen Antikörpern Adalimumab oder Infliximab (Hazard-Ratio [HR] 1,82 vs. DMARDs; 95%-Konfidenzintervall [95%-KI] 1,05–3,15).

Bei Etanercept wurde kein signifikanter Zusammenhang gesehen (HR 1,36 vs. DMARDs; 95%-KI 0,73–2,55). Auch für die TNF-α-Hemmer als Substanzklasse zeigte sich kein statistisch signifikant erhöhtes Risiko für Herpes zoster (HR 1,63; 95%-KI 0,97–2,74).

Schlussfolgerung der Studienautoren, Diskussion

Die Autoren der im JAMA publizierten Studie gehen von einem erhöhten Risiko für Herpes-zoster-Erkrankungen bei Rheumapatienten, die mit TNF-α-Blockern behandelt werden, aus, fordern aber weitere Studien.

In einem begleitenden Kommentar wird darauf hingewiesen, dass die absolute Risikoerhöhung eher als gering einzustufen ist; beispielsweise ist das Risiko für Herpes zoster in anderen immunsupprimierten Patientengruppen wie etwa HIV-Patienten wesentlich höher. Dennoch deuten sowohl die bereits bekannten Fallberichte als auch die Daten der nun vorliegenden Analyse darauf hin, dass die Herpes-zoster-Erkrankungen tendenziell häufiger einen schweren Verlauf nehmen. In der Studie mussten 13% der Patienten stationär aufgenommen werden.

Da es seit einiger Zeit auch eine Impfung gegen Herpes zoster gibt, stellt sich die Frage, ob eine Anti-TNF-α-Therapie eine mögliche Indikation für die Impfung darstellt. Da der Impfstoff ein Lebendimpfstoff ist, kommt die Impfung unter immunsuppressiver Therapie aber nicht in Frage. Diskutieren könnte man höchstens über eine Impfung mindestens drei Wochen vor Beginn einer Anti-TNF-α-Therapie oder nach einer entsprechend langen Therapiepause.

Quellen

Strangfeld A, et al. Risk of herpes zoster in patients with rheumatoid arthritis treated with anti-TNF-α agents. JAMA 2009;301:737–44.

Withley RJ, et al. Herpes zoster in the age of focused immunosuppressive therapy. JAMA 2009;301:774–5.

Arzneimitteltherapie 2009; 27(07)