Blutdrucksenkung mit Dreierkombination

Obwohl eine Reihe gut wirksamer und verträglicher Antihypertensiva zur Verfügung stehen, werden bei der Mehrzahl der Hypertonie-Patienten die Blutdruck-Zielwerte nicht erreicht. Daraus kann geschlossen werden, dass durch die Einführung neuer Antihypertensiva die Behandlungsqualität kaum zu verbessern ist. Insgesamt kann der Blutdruck nur bei einem Drittel aller Hypertonie-Patienten durch eine Monotherapie ausreichend kontrolliert werden. Bei einem weiteren Drittel ist zum Erreichen des Zielwerts eine Zweierkombination erforderlich, bei den übrigen Patienten sind sogar drei oder mehr Antihypertensiva nötig. Doch eine komplexe Therapie mit Steigerung der Tablettenzahl geht mit einer Verschlechterung der Therapieadhärenz einher. Darüber hinaus können ständige Therapieveränderungen zur Verunsicherung des Patienten führen und damit die Compliance weiter negativ beeinflussen.

Wenn durch eine Monotherapie keine ausreichende Blutdruckeinstellung gelingt, ist eine Zweierkombination indiziert. Dazu empfiehlt sich als Basistherapie die Gabe einer Substanz, die das Renin-Angiotensin-System blockiert, das heißt eines ACE-Hemmers oder eines Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (AT₁-Blockers). Als Kombinationspartner kommen ein Diuretikum wie Hydrochlorothiazid (HCT) oder ein Calciumkanalblocker wie Amlodipin in Frage. Führt auch dies nicht zum Erfolg, ist eine Dreierkombination unverzichtbar.

Die Einführung von Amlodipin + Valsartan + HCT als erste Dreierkombinationstablette (ExforgeHCT^®) bedeutet sowohl für den behandelnden Arzt als auch für den Patienten eine Vereinfachung, da die Zahl der täglich einzunehmenden Tabletten sinkt. Die drei Substanzen sind die in ihrer jeweiligen Klasse am besten dokumentierten und am häufigsten verordneten Vertreter. Aus pharmakologischer Sicht ist diese Kombination sinnvoll, weil sich die Substanzen hinsichtlich der Blutdrucksenkung verstärken.

Eine aktuelle Studie mit über 2000 Hypertonie-Patienten konnte eine signifikante zusätzliche Blutdrucksenkung und eine signifikant höhere Blutdruck-Normalisierungsrate unter der Dreierkombination im Vergleich zu einer Zweierkombination belegen.

In dieser 8-wöchigen internationalen multizentrischen randomisierten 4-armigen Doppelblindstudie wurden Wirksamkeit und Sicherheit der Dreierkombination aus 10 mg Amlodipin, 320 mg Valsartan und 25 mg HCT untersucht. Nach einer Run-in-Phase mit Plazebo über maximal vier Wochen wurden die Patienten randomisiert und erhielten doppelblind entweder die Dreiertherapie oder eine der drei Zweierkombinationen 320/25 mg Valsartan/HCT, 10/320 mg Amlodipin/Valsartan oder 10/25 mg Amlodipin/HCT. Die Studienteilnehmer litten an einem mäßigen bis schweren Bluthochdruck mit einem mittleren systolischen Wert im Sitzen >145 mmHg und einem mittleren diastolischen Wert im Sitzen >100 mmHg, wobei der durchschnittliche Blutdruckwert 170/110 mmHg betrug. Von den 2271 randomisierten Patienten schlossen 2060 die Studie ab.

Die Dreierkombination senkte den systolischen und diastolischen Blutdruck besser als alle drei Zweierkombinationen (p<0,0001; Tab. 1), wobei die maximale Blutdrucksenkung in allen vier Behandlungsgruppen nach 2 Wochen Therapie mit der Zieldosis erreicht war.

*least square means; SE: Standardfehler; HCT: Hydrochlorothiazid; ¹n=571; ²n=553; ³n=558; ⁴n=554

Eine Post-hoc-Analyse ergab darüber hinaus in einer Untergruppe mit Patienten mit schwerer Hypertonie (Blutdruck zu Studienbeginn im Mittel 180/199 mmHg) unter der Dreierkombinationstherapie eine Senkung des systolischen Blutdrucks um etwa 50 mmHg gegenüber dem Ausgangswert und damit um 6 bis 10 mmHg mehr als unter den Zweierkombinationen.

Zu jedem Messzeitpunkt nach Woche 3 hatten unter der Dreierkombination signifikant mehr Patienten den Zielwert von <140/90 mmHg erreicht. Bei Studienende lag der Blutdruck unter Amlodipin/Valsartan/HCT bei 71% der Patienten, unter Valsartan/HCT bei 48,3%, unter Amlodipin/Valsartan bei 54,1% und unter Amlodipin/HCT bei 44,8% der Patienten unter 140/90 mmHg.

Die jeweiligen Kontrollraten für den systolischen (<140 mmHg) bzw. diastolischen Wert (<90 mmHg) waren unter der Dreierkombinationstherapie ebenfalls höher als unter den Zweierkombinationen (p≤0,0002).

Die Dreierkombination erwies sich als gut verträglich. Die Raten unerwünschter Ereignisse lagen in allen vier Gruppen zwischen 45 und 48% und unterschieden sich nicht signifikant. Ihre Ausprägung wurde größtenteils als mild bis moderat eingeschätzt. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse waren Schwindel, Kopfschmerzen und periphere Ödeme. Schwindel trat unter der Dreierkombination (7,7%) und unter Valsartan/HCT (7,0%) häufiger auf als unter Amlodipin/Valsartan (2,3%) oder Amlodipin/HCT (3,9%), während die Ödemrate unter Amlodipin/Valsartan/HCT und Valsartan/HCT mit 4,5% bzw. 0,9% deutlich geringer war als unter den beiden anderen Zweiertherapien (8,5 bzw. 8,9%). Nur 1,5% der Patienten unter der Dreierkombinationstherapie entwickelten eine Hypotonie.

Die neue Dreierkombination Amlodipin/Valsartan/HCT kann bei Patienten mit mäßiger bis schwerer Hypertonie den systolischen Blutdruck um 40 bis 50 mmHg senken und ist signifikant wirksamer als eine Zweierkombination. Darüber hinaus wird durch das einfache Therapieregime die Compliance verbessert.

Prof. Rainer Düsing, Bonn, Prof. Reinhold Kreutz, Berlin, Launch-Pressekonferenz veranstaltet von Novartis im Rahmen des Europäischen Kardiologen-Kongresses (ESC), Barcelona, 29. August 2009.

Calhoun DA, et al. Triple antihypertensive therapy with amlodipine, valsartan, and hydrochlorothiazide. A randomised clinical trial. Hypertension 2009;54:32–9.

Calhoun DA, et al. Efficacy and tolerability of triple combination therapy with amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide compared to dual combination therapy in moderate to severe hypertensive patients. Presented at the 19^th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension, June 14, 2009; Abstract No: 506.

Calhoun DA, et al. Effect of age, gender, race and ethnicity on efficacy of amlodipine/valsartan/hydrochlorothiazide triple combination therapy in patients with moderate to severe hypertension. Presented at the 19^th Scientific Meeting of the European Society of Hypertension, June 12, 2009; Abstract No: 507.