Aseptische Operationen

Müssen die Leitlinien zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe neu geschrieben werden?


Hardy-Thorsten Panknin, Berlin, Prof. Dr. med. Matthias Trautmann, Stuttgart, Prof. Dr. med. Bernd Reith, Konstanz

Postoperative Infektionen im OP-Gebiet stellen eine zwar seltene, aber für den betroffenen Patienten außerordentlich belastende Komplikation chirurgischer Eingriffe dar. Ein Infektionsrisiko besteht bei nahezu jeder Art von Eingriff, da bereits die Durchtrennung der Haut die Möglichkeit einer Verschleppung von residenten Hautkeimen in primär sterile Körperbereiche mit sich bringt. Neben diesen sogenannten endogenen Infektionen können während einer Operation jedoch auch exogene Erreger aus dem Umfeld eines Operationssaals eine Infektion verursachen. Die Vermeidung derartiger Infektionen erfordert selbstverständlich in allererster Linie eine konsequente Einhaltung der einschlägigen Hygieneregeln.

Als flankierende Maßnahme wird bei vielen Eingriffen eine perioperative Antibiotikaprophylaxe empfohlen. Das Antibiotikum sollte in der Regel 30 bis 60 Minuten vor dem Hautschnitt intravenös appliziert werden. Standardprotokolle für den Operationsablauf (vgl. [1]) helfen, dies zu gewährleisten. Hierdurch soll eine ausreichende Gewebeverteilung der applizierten Substanz im Zielgebiet der Operation sichergestellt werden. Das Aktivitätsspektrum des Antibiotikums sollte diejenigen Keime umfassen, die im Rahmen des geplanten Eingriffs von den verschiedenen Körperkompartimenten in steriles Gewebe verschleppt werden können. Dies sind bei perkutanen Eingriffen beispielsweise Hautkeime wie Staphylokokken (einschließlich Staphylococcus aureus), Corynebakterien und Propionibakterien. Bei oralchirurgischen, HNO-ärztlichen, intestinalen oder transvaginalen Operationen sollte dagegen das Keimspektrum der jeweiligen Schleimhautregion erfasst werden. Das können beispielsweise orale oder intestinale Anaerobier sein, weshalb bei diesen Indikationen meist anaerobierwirksame Substanzen oder Kombinationen gewählt werden.

Unstrittige Indikation: Sauber/kontaminierte und kontaminierte Eingriffe

Die in den letzten Jahren veröffentlichten Leitlinien zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe stimmen darin überein, dass eine Indikation für die Prophylaxe besteht, wenn das zu erwartende postoperative Infektionsrisiko etwa 5% übersteigt (z. B. [1, 3], zahlreiche Leitlinien von Fachgesellschaften, vgl. www.awmf.de). Dies ist meist der Fall, wenn es sich um Eingriffe der Kategorie „sauber/kontaminiert“ oder „kontaminiert“ nach der Einteilung der National Academy of Science der USA handelt. Eingriffe werden danach als „sauber/kontaminiert“ definiert, wenn der Hautschnitt zunächst durch eine saubere und desinfizierte Haut geführt wird, im weiteren OP-Verlauf jedoch erregerbesiedelte Hohlorgane eröffnet werden. Beispiele für derartige Eingriffe sind Operationen am Dünn- und Dickdarm, an den weiblichen Geschlechtsorganen, den ableitenden Harnwegen, dem Bronchialsystem, der Lunge oder der Mundhöhle. Unter Operationen der Kategorie „kontaminiert“ werden Eingriffe verstanden, bei denen bereits die äußere Haut verschmutzt und nicht mehr lege artis desinfizierbar ist. Eine solche Situation liegt beispielsweise bei Unfällen mit offenen Frakturen vor (Tab. 1).

Tab. 1. Klassifikation von chirurgischen Wunden bzw. Eingriffsarten*

Kategorie

Beschreibung

Mittleres postoperatives Infektionsrisiko

Sauber

Wunde nicht infiziert und nicht entzündet; Atemwegs-, Verdauungs-, Genitaltrakt und Harnwege nicht eröffnet

<2%

Sauber/kontaminiert

Eingriffe mit Eröffnung des Atemwegs-, Verdauungs-, Genitaltrakts oder der Harnwege; die Organe weisen keine Entzündung oder über das normale Maß hinausgehende Kontamination bzw. Kolonisation auf

2–10%

Kontaminiert

Offene, frische Operationswunden oder frische traumatische Wunden; Operationen mit unbeabsichtigten Hygienezwischenfällen oder mit Austritt von reichlich kontaminierter Flüssigkeit/Stuhl/Sekret aus Hohlorganen; Operationen in Körpergebieten mit akuter, aber nicht eitriger Entzündung

>10%

Septisch

Alte offene traumatische Wunden mit devitalem Gewebe und/oder klinischen Infektionszeichen

N. a.

*Einteilung der National Academy of Science der USA; N. a.: nicht anwendbar, da Wundgebiet bereits infiziert

Zur Wirksamkeit der Antibiotikaprophylaxe bei diesen Eingriffsarten liegen zahlreiche Einzelstudien und Metaanalysen vor. Viele Fachgesellschaften haben auf dieser Basis für häufige Operationsarten ihres Fachgebiets eine Empfehlung zur Prophylaxe publiziert (www.awmf.de). Die Rolle der Antibiotikaprophylaxe wurde kürzlich auch durch die viel beachtete Publikation einer „chirurgischen Checkliste“ unterstrichen. In dieser internationalen Studie zur Verbesserung der Ablauforganisation im OP wurde die Compliance mit der Prophylaxe von 56% auf 82% gesteigert. Parallel dazu sank die postoperative Infektionsrate von 6,2 auf 3,4% [5].

Antibiotikaprophylaxe auch bei sauberen Eingriffen?

Bei sauberen, aseptischen Eingriffen wurde eine Antibiotikaprophylaxe in nationalen und internationalen Leitlinien [2, 4] und Übersichtsarbeiten [6] dagegen bis vor Kurzem nicht empfohlen. Ausnahmen hiervon stellen Operationen bei Patienten mit besonderen Risiken (z. B. Herzfehler mit Endokarditisrisiko) oder Eingriffe mit Implantation großer Fremdkörper (z. B. Hüft- oder Kniegelenkprothesen) dar. Sofern eine solche Risikokonstellation jedoch nicht vorliegt, wird eine Prophylaxe für verzichtbar gehalten. Als Begründung wird ins Feld geführt, dass klinische Studien unter diesen Bedingungen meist keinen signifikanten Vorteil einer Prophylaxe belegen konnten. Ursache waren geringe Ereignishäufigkeiten bei meist nicht ausreichend hoher Fallzahl. Ein weiterer Aspekt waren Kosten-Nutzen-Überlegungen und Befürchtungen einer unkontrollierten Ausbreitung resistenter Haut- und Darmkeime bei zu stark ausgeweiteter Indikation für die Prophylaxe. Die Kosten-Nutzen-Relation kann an einem Rechenbeispiel verdeutlicht werden: Beträgt bei einem Eingriff der Kategorie „sauber“ das Risiko einer postoperativen Infektion des OP-Gebiets 1%, so müssten bei einer angenommenen Wirksamkeit der Prophylaxe von 50% 200 Patienten die Prophylaxe erhalten, um ein einziges Infektionsereignis zu verhindern. Ob bei einer derartigen Wirkungsrelation die Prophylaxe noch kostendeckend ist, hängt allerdings stark von den Kosten ab, die durch eine im Einzelfall auftretende Infektion verursacht werden. Hinzu kommt jedoch, dass auch wissenschaftliche Studien in dieser Situation keine statistische Signifikanz mehr ergeben. Da Leitlinien heute evidenzbasiert sein sollen, ist damit die wesentliche Basis für eine Empfehlung meist nicht gegeben.

Neue Analyse führt zu veränderter Sichtweise

Die bisherige Betrachtungsweise wird allerdings durch eine aktuell publizierte, umfangreiche Auswertung von Metaanalysen zur Antibiotikaprophylaxe infrage gestellt [3]. Metaanalysen haben den Vorteil, dass die Aufsummierung der Fallzahlen eine statistische Auswertung auch bei zu geringer Fallzahl der Einzelstudien erlaubt. Die aktuelle Arbeit erschien in den Annals of Surgery und wird möglicherweise dazu führen, dass die Leitlinien neu überdacht werden. Das Autorenteam um Dr. Russell Bowater von der Abteilung für Öffentliches Gesundheitswesen und Epidemiologie an der Universität von Nottingham wertete 26 Metaanalysen aus, die jeweils randomisierte Studien (Prophylaxe versus keine Prophylaxe oder Plazebo) zusammenfassten. Eingeschlossen wurden ausschließlich Metaanalysen zu perkutanen Operationen, bei denen die Eingriffe nach dem oben dargestellten Schema in die Kategorien „sauber“ bis „septisch“ eingeteilt worden waren. Im Einzelnen handelte es sich um gefäßchirurgische, thoraxchirurgische, orthopädische, gynäkologische und abdominalchirurgische Studien sowie eine Arbeit zur spinalen Neurochirurgie.

Insgesamt konnten die Daten aus 21 Metaanalysen ausgewertet werden, in denen die Infektionshäufigkeit als Outcome-Parameter separat dargestellt wurde. Wurden diese Studien nach den Kategorien der Tabelle 1 gruppiert, so zeigte sich, dass das relative Infektionsrisiko unter Prophylaxe im Mittel 0,5 betrug. Dies bedeutet, dass die Prophylaxe jeden zweiten zu erwartenden Infektionsfall verhindern konnte. Dieser Effekt war bei „sauberen“ Eingriffen genauso stark ausgeprägt wie bei „sauber/kontaminierten“ und „kontaminiert/septischen“ Eingriffen. Die Konfidenzintervalle durchschnitten nur bei drei Studien den Wert von 1. In allen anderen Studien war der präventive Effekt somit statistisch signifikant (Abb. 1).

Abb. 1. Relatives Risiko postoperativer Infektionen unter perioperativer Prophylaxe verglichen mit der Kontrollgruppe (modifiziert nach [3]) Ausgewertet wurden 21 Metaanalysen, Risiko=1 bedeutet Gleichwertigkeit.

Die Autoren schließen daraus, dass zumindest eines der Argumente, die gegen eine generelle Antibiotikaprophylaxe bei allen Eingriffsarten ins Feld geführt werden, nämlich der fehlende Nachweis eines klinischen Effekts in randomisierten Studien, durch die Betrachtungsweise der Metaanalyse entkräftet wird. Der präventive Effekt war bei allen Eingriffsarten vielmehr gleichartig darstellbar. Die Autoren räumen allerdings ein, dass sie Kosten-Nutzen-Überlegungen und Aspekte der Resistenzepidemiologie in ihrer Auswertung nicht betrachtet haben. Die Arbeit könnte aus Sicht der Autoren jedoch ein Anstoß sein, die Indikation zur Antibiotikaprophylaxe in Zukunft weiter zu stellen.

Kommentar der Referenten

Eine Wirksamkeit der Prophylaxe auch bei „sauberen“ Eingriffen ist aufgrund der präsentierten Daten zweifelsfrei gegeben. Kosten-Nutzen-Aspekte dürften angesichts des Preisverfalls der heute in erster Linie eingesetzten Zweitgenerations-Cephalosporine nur noch einen geringen Stellenwert haben. Das Nebenwirkungspotenzial dieser Medikamente ist zudem bei einmaliger Applikation außerordentlich gering. Es bliebe als Argument gegen eine generelle Prophylaxe noch der denkbare ungünstige Einfluss auf die Resistenzepidemiologie. Der Nachweis eines Zusammenhangs zwischen Single-shot-Prophylaxe und Ausbreitung bestimmter Erregerresistenzen wurde jedoch bisher nie geführt. Die international derzeit am meisten gefürchteten Resistenzen bakterieller Erreger entstehen vermutlich eher durch den langfristigen Einsatz von Breitbandantibiotika wie Fluorchinolonen, Drittgenerations-Cephalosporinen und Carbapenemen vor allem auf Intensivstationen sowie durch breiten Antibiotikaeinsatz in der Landwirtschaft. Die Fachgesellschaften sind daher jetzt mit einer Überprüfung ihrer Leitlinien am Zuge. Eine neue internationale Empfehlung hat bereits bestimmte „saubere“ Eingriffsarten wie die spinale Neurochirurgie (z. B. Bandscheibenoperation) als Indikation aufgenommen [7].

Vor dem Hintergrund des klinischen Alltags erfährt die Antibiotikaprophylaxe bei sauberen/aseptischen Operationen somit eine Rechtfertigung. Exemplarisch kann hier die chirurgische Versorgung des Leistenbruchs genannt werden. Zwar ist nach den Leitlinien bei dieser Art von Eingriffen eine Prophylaxe nicht zwingend erforderlich, die klinische Praxis in Deutschland zeigt jedoch, dass bei 98% der Eingriffe eine Prophylaxe verwendet wird. Der Einsatz von Kunststoffmaterial erfährt eine zunehmende Verbreitung und für viele Chirurgen ist die Gabe eines Antibiotikums zur Prophylaxe von Wundinfektionen bei Einsatz von Kunststoffmaterial eine Notwendigkeit.

Quellen

1. Panknin HT, Reith B. Kurze Checkliste – weniger Komplikationen. Ärztliche Praxis Urologie 2009;4:22–3.

2. AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften), Arbeitskreis Krankenhaus- und Praxishygiene. Leitlinien zur Hygiene in Klinik und Praxis. Perioperative Antibiotikaprophylaxe. AWMF-Leitlinienregister 029/022 (Ausgabe 2004). (www awmf.de).

3. Bowater RJ, et al. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention? Ann Surg 2009;249:551–6.

4. Bratzler DE, et al. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004;38:1706–15.

5. Haynes AB, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. New Engl J Med 2009;360:491–9.

6. Hunfeld KP, et al. Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei aseptischen Eingriffen in der Orthopädie. Orthopäde 2003;32:1070–7.

7. The Medical Letter. Antimicrobial prophylaxis for surgery. Treatment guidelines 2009;7:47–52. (www.medicalletter.org).

Arzneimitteltherapie 2010; 28(12)