Therapieoptionen der Endometriose

Als „bunter Hund“ oder „Chamäleon“der Gynäkologie stellt die Endometriose die behandelnden Ärzte immer wieder vor diagnostische und therapeutische Herausforderungen.

Zum einen korreliert der Schweregrad der Erkrankung häufig nicht mit den von den Patientinnen geschilderten Symptomen, weshalb die Diagnose oft erst nach langer Krankheitsdauer gestellt wird. Nach Literaturangaben wird die Endometriose im Mittel nach sechs bis sieben Jahren diagnostiziert [3, 27] und es ist von einer hohen Dunkelziffer an Erkrankungen auszugehen. Zum anderen muss die Therapie der chronischen, in ihrem Verlauf schwer abzuschätzenden Erkrankung an die jeweilige Lebenssituation der Patientin angepasst und in Abhängigkeit von der Verträglichkeit gegebenenfalls variiert werden.

Von interdisziplinärer Seite wurde zur Diagnostik und Therapie der Endometriose eine AWMF-Leitlinie erstellt (letzte Aktualisierung: Mai 2010) [23], außerdem gibt es eine Leitlinie der europäischen Vereinigung für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie (ESHRE), die zuletzt 2007 ein Update erhielt [10].

Als Endometriose wird das Vorkommen von endometriumähnlichen Zellverbänden außerhalb des Cavum uteri bezeichnet. Dieses Gewebe ist ähnlichen zyklischen Veränderungen unterworfen wie das Endometrium selbst.

Die Endometriose tritt im geschlechtsreifen Alter auf und bildet sich nach der Menopause zurück. Folgeschäden wie Verwachsungen und damit verbundene Schmerzen können über die Wechseljahre hinaus bestehen. Anhand ihrer Lokalisation wird die Endometriose in verschiedene Formen eingeteilt (Tab. 1).

Abb.1. Laparoskopischer Befund bei Endometriose

a) eröffnetes Endometriom; b) peritonealer Endometrioseherd

Die verschiedenen Wachstumsformen werden als kleinherdig-peritoneal, zystisch-ovariell oder tief infiltrierend beschrieben. Nach Schweregrad und Infiltrationstiefe gibt es verschiedene weitere Einteilungen, die jedoch alle unzureichend sind. Meist kommt die Stadieneinteilung der American Society of Reproductive Medicine (r-ASRM-Stadien, 1997) zur Anwendung [2] (siehe Kasten).

Die Endometriose per se ist eine gutartige Erkrankung. In der Literatur wird über Fälle von maligner Transformation berichtet. Das Risiko hierzu liegt jedoch im Promillebereich [6, 8]. Aufgrund von Manifestationsort und Ausdehnung kann es zu Organdestruktion und Folgeschäden kommen. Beispielsweise kann eine Endometriose, die im Bereich der Ureteren stenosierend wächst, zu einer Hydronephrose führen. Bei ausgedehnten Befunden sind Darmteilresektionen häufig nicht zu vermeiden. Vor allem die schweren Formen der Endometriose weisen einen chronischen Verlauf auf.

Mit einer Prävalenz von 10 bis 15% aller Frauen im geschlechtsreifen Alter ist die Endometriose eine häufige Erkrankung. In verschiedenen Subgruppen, beispielsweise bei Patientinnen mit Unterbauchschmerzen oder Sterilität, steigt die Prävalenz der Erkrankung auf 50 bis 70%. Nur etwa 40 bis 50% aller Patientinnen mit Endometriose bedürfen einer Behandlung. Die Rezidivraten nach Therapie betragen stadienabhängig 20 bis 80% [33].

Als Risikofaktoren gelten beispielsweise eine frühe Menarche, starke Blutungen, kurze Zyklen sowie erkrankte Familienangehörige ersten Grades. Außerdem steht die Endometriose in Zusammenhang mit einer späten ersten Gravidität, spontanen oder induzierten Aborten oder der erst spät begonnen Einnahme eines oralen Kontrazeptivums.

Die Ätiologie ist nach wie vor unklar. Es gibt verschiedene Hypothesen, darunter:

• die Transplantationstheorie (Sampson, 1927), nach der menstruell abgestoßenes Endometrium durch retrograde Menstruation verschleppt wird, am Peritoneum adhäriert und dort Endometrioseläsionen ausbildet,
• die Metaplasietheorie (Meyer, 1919), wonach die Endometriose Folge von metaplastischen Veränderungen embryonaler Zölomzellen ist, ausgelöst durch infektiöse Einflüsse, hormonelle Dysbalance oder immunologische Störungen, und
• das Archimetrakonzept (Leyendecker, 1997), wonach es durch Hyperperistaltik des Uterus zur Lösung und Dissemination von Zellen mit Stammzellcharakter aus der Basalis des Endometriums mit nachfolgender Differenzierung zu Endometriosezellen kommt [20].

Leitsymptome der Endometriose sind Schmerzen und Sterilität [8]. Je nach Lokalisation kann es in fortgeschrittenen Stadien auch zu Funktionseinschränkungen von Organen mit entsprechenden Symptomen kommen.

Im Vordergrund steht meist die Dysmenorrhö, häufig auch die Dyspareunie. Die Schmerzen setzen oft schon ein bis zwei Tage vor Periodenbeginn ein und klingen meist mit nachlassender Blutung aus. Häufig strahlen die Schmerzen in Rücken oder Beine aus. Die Schmerzintensität variiert stark. Viele Patientinnen sind deutlich in ihrer Leistungsfähigkeit und im normalen Alltag eingeschränkt. Einige Patientinnen sind regelmäßig ein bis mehrere Tage pro Monat arbeitsunfähig.

Die Dyspareunie besteht entweder im selben Zeitfenster wie das Auftreten der Dysmenorrhö oder – je nach Lokalisation der Endometriose – auch über den gesamten Zyklus.

Defäkationsbeschwerden oder Dysurie können zyklusabhängig oder -unabhängig auftreten und stehen in der Regel in direktem Zusammenhang mit der Lokalisation der Endometriose. Weiterhin werden unspezifische Unterbauch- und Verdauungsbeschwerden angegeben.

Ebenso wie die Ätiologie der Erkrankung selbst, ist in vielen Fällen der Zusammenhang zwischen Sterilität und Endometriose unklar. Die verminderte Schwangerschaftsrate bei Endometriosepatientinnen – vor allem in den höhergradigen Stadien (r-ASRM III und IV) – kann durch mechanische Faktoren wie Tubenverschluss oder Tubenfunktionsstörung sowie durch eine sehr niedrige Kohabitationsfrequenz aufgrund massiver Dyspareunie bedingt sein. Auch spielt nach wiederholten Operationen im Bereich der Ovarien eine deutlich herabgesetzte ovarielle Reserve eine nicht unerhebliche Rolle. Inwieweit die Tubenmotilität oder die Eizellreifung durch eine Art „Milieustörung“ beeinflusst sein kann, ist schwer zu verifizieren. Es existieren verschiedene Untersuchungen zu dieser Thematik [22].

Neben Dysurie kann eine Hämaturie ein Zeichen für Infiltrationen der Blasenwand sein. Ein sonographisch detektierter Harnstau kann auf eine Infiltration oder Ummauerung der Ureteren hinweisen. In extremen Fällen zeigt sich in der Nierenfunktionsdiagnostik eine Hydronephrose.

Bei intestinaler Endometriosemanifestation können Symptome wie Wechsel von Diarrhö und Obstipation, Blähungen, Darmblutungen, Dyschezie und Tenesmen auftreten.

Bei Vorliegen typischer anamnestischer Hinweise wie Dysmenorrhö, Dyspareunie und Sterilität muss eine Endometriose differenzialdiagnostisch als Ursache in Betracht gezogen werden (Abb. 2). In Fällen mit unspezifischer Symptomatik ist die Diagnosestellung erschwert.

Abb. 2. Vorschlag zum diagnostischen und therapeutischen Vorgehen bei (Verdacht auf) Endometriose LSK: Laparoskopie; HSK: Hysteroskopie; IUI: intrauterine Insemination; IVF: In-vitro-Fertilisation; ICSI: intrazytoplasmatische Spermieninjektion; KOK: kombinierte orale Kontrazeptiva; NSAID: nichtsteroidale Antiphlogistika

Die basisdiagnostischen Maßnahmen sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Grundsätzlich ist bei Verdacht auf eine Endometriose eine laparoskopische Abklärung anzustreben [5, 34]. Die Laparoskopie mit histologischer Sicherung gilt in der Diagnostik als Goldstandard.

Bei Verdacht auf eine ausgedehnte Endometriose sowie im Rezidivfall sind über die Basisdiagnostik hinaus noch weitere diagnostische Maßnahmen erforderlich. Zur Abklärung möglicher Blasen-, Ureter- oder Darmmanifestationen müssen vor der chirurgischen Intervention entsprechende Untersuchungen (z. B. i.v. Urogramm, Zystoskopie, eventuell Magnetresonanztomographie, Nierenfunktionsszintigraphie, Rektokoloskopie) durchgeführt werden.

Laborchemisch gibt es keine in der Routine anwendbaren Parameter. CA 125 spielt weder zur Diagnostik noch zur Verlaufskontrolle eine Rolle [21]. Auch andere Parameter wie Autoantikörper sind nicht geeignet [1].

Eine Endometriose, die etwa als Zufallsbefund im Rahmen einer Appendektomie oder Cholezystektomie entdeckt wird und keine wesentlichen Beschwerden bereitet, ist nicht behandlungsbedürftig. Anhaltende Schmerzen, Sterilität oder Funktionseinschränkung bei Organbefall fordern therapeutische Intervention. Je nach Symptomatik und Behandlungsindikation (Schmerz und/oder Sterilität) muss individuell zwischen chirurgischer Intervention und schmerztherapeutischen oder hormonellen Behandlungsansätzen entschieden werden (Abb. 2). In vielen Fällen werden operative und medikamentöse Therapie kombiniert oder die medikamentöse Therapie einem chirurgischen Eingriff voran- oder nachgestellt. In Abhängigkeit vom Therapieerfolg kann im Verlauf ein Wechsel zwischen beiden Möglichkeiten oder eine Änderung der medikamentösen Therapie erforderlich werden. Unterstützend können verschiedene komplementäre Therapieansätze zur Anwendung kommen. Eine kausale Therapie existiert nicht. Die Rezidivrate ist unabhängig von der durchgeführten Therapieform hoch und liegt nach drei Jahren bei 20 bis 80% [27, 30].

Indikationen für eine operative Therapie sind beispielsweise isolierte Herde oder Endometriome. Letztere sind, ebenso wie die tief infiltrierende Endometriose, meist hormonrefraktär. Auch Endometriose-bedingte Folgeschäden wie Adhäsionen und narbige Veränderungen oder Stenosen sowie dadurch verursachte Schmerzen und Funktionseinschränkungen sind durch eine hormonelle Therapie nicht zu beeinflussen und erfordern einen chirurgischen Eingriff.

Der operative Zugangsweg (abdominal per Laparotomie/-skopie; vaginal) wird in Abhängigkeit von Lokalisation und Ausdehnung der Endometriosemanifestationen gewählt – heutzutage erfolgt die operative Endometriosetherapie überwiegend laparoskopisch. Wie bereits erwähnt, gilt die Laparoskopie als Goldstandard zur Sicherung der Diagnose, und in den meisten Fällen können im Rahmen dieses Eingriffs kleinere und mittlere Befunde operativ entfernt werden. Bei ausgedehnter Endometriose ist häufig ein zweizeitiges Vorgehen erforderlich. Ziel der Operation ist die Entfernung aller sichtbaren Endometrioseherde. Je nach Manifestation und Symptomatik wird der sanierenden Operation gegebenenfalls eine medikamentöse Therapie vorangestellt (Indikationen siehe Abschnitt „Medikamentöse Therapie“).

Kleine oberflächliche, zumeist am Peritoneum oder auf dem Ovar lokalisierte Herde werden exzidiert oder mittels Koagulation oder Vaporisation mit dem CO₂-Laser destruiert. Die tief infiltrierende Endometriose im Douglas-Raum, im Bereich der Ligg. sacrouterina oder im Ovar wird so weit wie möglich reseziert. An Blase, Ureteren, Rektum und Darm ist die Resektion oft schwierig, zum Teil werden Teilresektionen und Anastomosen erforderlich. Eine gründliche präoperative Diagnostik, beispielsweise eine Kolorektoskopie bei Verdacht auf Rektosigmoidbefall, und die entsprechende Vorbereitung (Darmvorbereitung/Abführmaßnahmen) erleichtern die dann notwendigen operativen Schritte.

Scheidenbefall erfordert oft einen kombinierten Zugang, um Herde mittels Kolpotomie resezieren zu können.

Jegliche ausgedehnte Endometriose, besonders die tief infiltrierenden Formen, sollten in Endometriosezentren – gegebenenfalls interdisziplinär – operiert und in Kooperation mit dem niedergelassenen Kollegen (nach-)betreut werden [17].

Als Ultima ratio bei rezidivierender Endometriose und abgeschlossener Familienplanung ist die Hysterektomie mit bilateraler Oophorektomie in Erwägung zu ziehen.

Im Anschluss an ausgedehnte Operationen, vor allem auch in Rezidivsituationen, sollte in Anbetracht der Gesamtsituation der Patientin eine Anschlussheilbehandlung erwogen werden.

Es stehen verschiedene Substanzen zur symptomatischen analgetischen Behandlung zur Verfügung. Das Ziel der endokrinen Therapieansätze ist es, die Symptomatik zu verbessern und den Krankheitsverlauf zu beeinflussen bzw. einen Progress der Erkrankung zu verhindern.

In der schmerztherapeutischen Behandlung werden bevorzugt nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) eingesetzt (Tab. 3). Dysmenorrhö kann damit effizient behandelt werden. Die Cyclooxygenase-(COX-)Inhibitoren Ibuprofen und Diclofenac sind in ihrer Wirkung vergleichbar. Ein frühzeitiger Einsatz schon bei Beginn der Schmerzen ist zu empfehlen, um die Prostaglandinsynthese effizient zu hemmen.

Seit einigen Jahren sind selektive Cyclooxygenase-2-(COX-2-)Inhibitoren verfügbar. Von pathogenetischer Seite handelt es sich um eine sehr interessante Substanzgruppe, da Endometrioseherde COX-2 im Vergleich zu normalem Endometrium überexprimieren und somit nicht nur ein symptomatischer, sondern auch ein kausaler Behandlungsansatz denkbar wäre [30]. Gegenüber den unselektiven COX-Inhibitoren weisen die COX-2-Inhibitoren ein verbessertes Nebenwirkungsspektrum hinsichtlich gastrointestinaler Verträglichkeit und fehlender thrombozytenaggregationshemmender Wirkung auf. Dem steht jedoch eine Erhöhung der Rate an kardiovaskulären Komplikationen gegenüber, was bislang die Verbreitung der Substanzen verhinderte.

Bei schweren Schmerzen und chronischen Schmerzzuständen ist ein Vorgehen ähnlich dem zur Tumorschmerztherapie entwickelten WHO-Stufenschema sinnvoll [19] (Tab. 3). Im Vorfeld ist die Beurteilung der Schmerzintensität anhand der visuellen Analog-Skala (VAS-Score) hilfreich, um sowohl die benötigten Analgetika und Koanalgetika auswählen als auch den Therapieerfolg objektivieren zu können.

Neuroablative Verfahren wie die Durchtrennung der efferenten Nervenfasern in den Ligamenta sacrouterina („laparoskopic uterine nerve ablation“, LUNA) können eine Alternative bei chronischen Schmerzpatienten sein, bei denen alle anderen medikamentösen und operativen Möglichkeiten ausgeschöpft sind. Sowohl die Indikationsstellung für eine solche Therapie als auch der Eingriff selbst sollten in einem erfahrenen Zentrum erfolgen.

Zu den Indikationen einer Therapie mit Gestagenen oder GnRH-Analoga gehören eine diffuse Aussaat der Endometrioseläsionen oder Inoperabilität. Eine endokrine Therapie kann prä- oder postoperativ – beispielsweise bei unvollständiger Resektion oder zur Minderung der Rezidivwahrscheinlichkeit – zum Zuge kommen. Darüber hinaus spielt sie eine wichtige Rolle bei Patientinnen mit Kinderwunsch (s.u.).

Im Gegensatz zu Endometriosezysten und der tief infiltrierenden Endometriose, die meist hormonrefraktär sind, sind frische aktive und auch oberflächliche Herde tendenziell hormonell beeinflussbar. Die endokrinen Therapieformen verfolgen das Ziel, die körpereigene Estrogenproduktion weitgehend zu supprimieren und somit der Endometriose den Wachstumsstimulus zu nehmen. Dies wird durch unten angeführte Medikamente in unterschiedlichem Ausmaß erreicht. Vor Therapiebeginn sollte die Diagnose „Endometriose“ histologisch gesichert sein; eine empirische Therapie mittels kombinierter oraler Kontrazeptiva (KOK) ist über einen gewissen Zeitraum bei mäßigen Schmerzen gerechtfertigt (Abb. 2).

Als Zeichen der ovariellen Suppression gehen die Therapien meist mit einer Amenorrhö einher. Endometriose-bedingte Schmerzen werden reduziert. Inwieweit ein Krankheitsprogress verhindert werden kann oder die Endometrioseherde tatsächlich verkleinert werden, ist unklar. Die Rezidivrate nach Therapieende beträgt nach fünf Jahren 50 bis 75% [33].

Durch die hormonellen Therapien kann das rezidivfreie Intervall nach operativer Sanierung meist verlängert, eventuell sogar die Rezidivrate gesenkt werden [26].

Estrogen-Gestagen-Kombinationen

Die Indikation zur Einnahme eines kombinierten oralen Kontrazeptivums ergibt sich bei Dysmenorrhö und geringfügigen Befunden sowie zur Vermeidung eines Rezidivs nach operativer Therapie oder im Anschluss an eine GnRH-Analoga-Gabe (Abb. 2). Am häufigsten wird hierzu ein kombiniertes monophasisches orales Kontrazeptivum eingesetzt. Einerseits kommt es in vielen Fällen zu einer deutlichen Besserung oder zum Verschwinden der Dysmenorrhö, andererseits erhofft man sich durch eine Atrophisierung des Endometriums eine Verhinderung des Krankheitsprogresses. Besonders wirksam scheinen hier der Langzyklus (84/7 Tage) und die Langzeiteinnahme zu sein [13]. Zum Einsatz kommt meist die Kombination aus Ethinylestradiol und Dienogest (Valette^®) [31] (Tab. 4). Der Einsatz kombinierter oraler Kontrazeptiva ist aufgrund der klinischen Wirksamkeit weit verbreitet, nach Absetzen des kombinierten oralen Kontrazeptivums treten die Beschwerden jedoch häufig wieder auf. Von Vorteil ist, dass keine Estrogenmangelsymptome auftreten, weshalb eine Langzeitbehandlung möglich ist. Präparate mit niedriger Estrogen-Dosierung (0,02mg) sind zu bevorzugen, um den potenziellen Estrogenstimulus so gering wie möglich zu halten. Die Nebenwirkungen und Kontraindikationen entsprechen denen der Einnahme zur Antikonzeption. Da die Präparate keine Zulassung zur Anwendung bei Endometriose haben, erfolgt die Verabreichung als Off-Label-Use.

IUP: Intrauterinpessar; *zur Endometriosetherapie zugelassen

Gestagene

Gestagene hemmen direkt die Proliferation des Endometriums und führen über eine Hemmung der FSH- und LH-Sekretion zur Hypoöstrogenämie. Durch eine langfristige kontinuierliche Einnahme von Gestagenen können eine Absenkung des Estrogenspiegels und eine Atrophisierung des Endometriums und der Endometrioseherde im Sinne einer therapeutischen Amenorrhö erreicht werden. Gestagene sind zur oralen Applikation, als Depotinjektionen oder als Intrauterinpessar verfügbar (Tab. 4).

Eine Gestagen-Therapie wird häufig im Anschluss an eine Operation mit unvollständiger Entfernung aller Manifestationen oder zur Verlängerung des OP-freien Intervalls durchgeführt.

Am häufigsten wurde Lynestrenol (Orgametril^®, nicht mehr im Handel) oder die Desogestrel-haltige Minipille (Cerazette^®) eingesetzt. In den letzten Jahren erlangte das Levonorgestrel-haltige Intrauterinsystem (Mirena^®) Bedeutung in der Behandlung von Adenomyosis uteri und Endometriose im Spatium rectovaginale/Douglas-Raum. Durch hohe lokale Wirkspiegel wird im kleinen Becken eine gute Gestagen-Wirkung erzielt [11, 14]. Zur Verfügung steht auch ein Etonogestrel-haltiges Implantat (Implanon^®), durch das in den meisten Fällen ebenfalls eine Amenorrhö erreicht wird. Daten zur Wirksamkeit bei Endometriose existieren jedoch nicht.

Seit Mai 2010 ist auf dem deutschen Markt ein Gestagenmonopräparat mit dem Wirkstoff Dienogest in einer Dosierung von 2 mg/Tag (Visanne^®) erhältlich. Eine gute Wirkung auf die Schmerzsymptomatik ist durch Studien belegt, ein Effekt auf die endometrialen Läsionen ist Gegenstand derzeitiger Untersuchungen [29].

Aufgrund guter Verträglichkeit und günstiger Kosten eignet sich die Gestagenmonotherapie zur Langzeitbehandlung. An Nebenwirkungen treten je nach Wirkstoff und Dosierung hauptsächlich Zwischen-/Schmierblutungen, Mastodynie, Kopfschmerzen und Hautunreinheiten auf.

GnRH-Analoga

Durch Downregulation des GnRH-Rezeptors kann eine sehr gute Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse mit passagerer Ovarialinsuffizienz erreicht werden. GnRH-Agonisten gelten als die effektivste medikamentöse Therapieform zur Behandlung Endometriose-bedingter Schmerzen und sind derzeit Goldstandard in der medikamentösen Therapie bei ausgeprägter Endometriose.

Zur Anwendung kommen beispielsweise Leuprorelinacetat und Goserelinacetat als Depotpräparate oder Buserelinacetat in Form eines Nasensprays [28] (Tab. 4). Von GnRH-Antagonisten ist derselbe Effekt zu erwarten, die Anwendung ist in praxi allerdings erschwert, da bislang noch kein Präparat zur oralen Applikation oder als Depotinjektion zur Verfügung steht.

Häufig werden GnRH-Agonisten postoperativ oder nach Diagnosestellung zur Vorbereitung einer anstehenden Sanierungsoperation eingesetzt. Ein sicherer Nutzen in der präoperativen Anwendung ist allerdings nicht belegt [5]. Der Einsatz ist durch das Nebenwirkungsspektrum zeitlich beschränkt, meist erfolgt eine Anwendung über drei bis sechs Monate. Vor allem bei einer Anwendung über sechs Monate muss mit einem signifikanten Knochenmasseverlust gerechnet werden. Ansonsten entsprechen die durch den hypoöstrogenämen Zustand bedingten Nebenwirkungen mit Hitzewallungen und trockenen (Schleim-)Häuten (insbesondere vaginal) den Wechseljahresbeschwerden. Um bei langfristiger Anwendung einen Knochenmasseverlust zu verhindern, ist eine sogenannte Add-back-Therapie (z. B. niedrig dosiertes Östrogen + Gestagen) beispielsweise mit einem üblicherweise zur Hormonersatztherapie angewendeten Präparat möglich, ohne den therapeutischen Effekt zu gefährden [18].

Eine weitere Indikation für GnRH-Analoga ist die Downregulation im Zuge der ovariellen Stimulation bei IVF/ICSI-Therapie (s. u.). Bei Endometriosepatientinnen wird die Verabreichung im Ultralong-Protokoll bevorzugt, wobei der Stimulationstherapie eine meist 10-wöchige GnRH-Agonisten-Gabe vorausgeht, mit dem Ziel, floride Endometrioseherde zu deaktivieren und so den ungünstigen Einfluss der Erkrankung auf die Schwangerschaftsrate zu reduzieren [7].

Danazol

Durch das (partielle) Androgen Danazol (Winobanin^®) wird ebenfalls eine gute Suppression der Estrogenproduktion erreicht. Aufgrund eines ausgeprägten Nebenwirkungsprofils, bedingt durch androgene und anabole Partialwirkungen, ist dieser Wirkstoff in Deutschland mittlerweile allerdings nicht mehr auf dem Markt.

Zukünftige medikamentöse Therapieansätze

An möglichen Therapieoptionen sind verschiedene andere Substanzen denkbar, die über eine Hemmung der Hypothalamus-Hypophysen-Achse wirken. Von GnRH-Antagonisten ist eine den GnRH-Agonisten entsprechende Wirkung zu erwarten. In der momentan verfügbaren Applikationsform als tägliche Injektionen ist die Substanzgruppe aber keine Alternative. Ein oral verfügbares Präparat steht (noch) nicht zur Verfügung.

Mögliche pathophysiologisch begründete Therapieansätze sind COX-2- und Aromataseinhibitoren, da in Endometrioseherden bekanntermaßen eine Überexpression des jeweiligen Enzyms vorliegt [30].

Unter anderen befinden sich selektive Progesteronrezeptormodulatoren oder Estrogen-beta-Agonisten in experimenteller und klinischer Untersuchung [9, 26].

Komplementäre Therapieformen können supportiv zur operativen und medikamentösen Therapie eingesetzt werden. Sie sollen die Eigenregulation des Organismus unterstützen und können regulatorische Effekte auf das vegetative Nervensystem haben. Neben Empfehlungen zu moderater, regelmäßiger sportlicher Betätigung ist eine Ernährungsumstellung zur Darmregulation sinnvoll, bei Übergewicht wird eine Gewichtsreduktion angestrebt, um die extraovarielle Estrogensynthese zu reduzieren. Physikalische Therapien, Entspannungstechniken wie Yoga und autogenes Training sowie Hypnoseverfahren werden zur Lösung schmerzbedingter Verspannungen angewendet. Weitere Therapieansätze sind Akupunktur mit traditioneller chinesischer Medizin (TCM) und Homöopathie sowie Neuraltherapie und Phytotherapie [12].

Eine Steigerung der Fertilität konnte bislang durch eine alleinige Anwendung der derzeit zur Verfügung stehenden medikamentösen Therapien nicht erreicht werden [15]. Auch eine postoperative hormonelle Therapie führt zu keiner Verbesserung der Fertilität [10]. Außerdem muss für einen medikamentösen Therapieversuch ausreichend Zeit eingeplant werden, weshalb der Kinderwunsch erst mit entsprechender Verzögerung aktiv angegangen werden kann.

Durch eine Operation mit weitestmöglicher Destruktion bzw. Exzision aller Endometrioseherde kann sowohl bei geringgradiger (r-ASRM I und II) als auch bei ausgedehnter Endometriose (r-ASRM III und IV) eine Verbesserung der Fertilität erreicht werden [32]. Die Wahrscheinlichkeit für einen spontanen Schwangerschaftseintritt steigt [16].

Einsatz und Anwendungszeitpunkt von Maßnahmen der assistierten Reproduktion bei Endometriose werden immer wieder kontrovers diskutiert.

Durch intrauterine Inseminationen nach Ovulationsinduktion kann die Schwangerschaftsrate bei geringgradiger Endometriose (r-ASRM I und II) verbessert werden.

Weiterhin ist belegt, dass in Rezidivsituationen die In-vitro-Fertilisation (IVF) und die intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) einer erneuten chirurgischen Intervention im Hinblick auf die Schwangerschaftsrate überlegen sind. Darüber hinaus muss die Situation der Patientin (Alter, Dauer des Kinderwunschs, Schwere der Endometrioseerkrankung, zusätzliche Sterilitätsfaktoren) bei der Therapieplanung berücksichtigt werden. Bei ausgeprägtem Befund und mit zunehmendem Alter sollte eine IVF/ICSI-Therapie früh erwogen werden. Bei moderater und schwerer Endometriose können durch eine Stimulation im ultralangen Agonistenprotokoll, also eine Downregulation mittels GnRH-Agonisten im Vorfeld der Stimulationstherapie über 10 Wochen, höhere Schwangerschaftsraten erzielt werden [7, 24]. Jedoch bleiben die Schwangerschaftsraten bei IVF-Therapie bei Endometriosepatientinnen hinter denen von Patientinnen ohne Endometriose zurück [4].

Die Therapie der Endometriose stellt hohe Anforderungen an den behandelnden Arzt. Es gilt nicht nur, die Indikation zur operativen und/oder medikamentösen Therapie zu stellen, sondern je nach Therapieansprechen und Krankheitsverlauf das weitere Vorgehen erneut zu evaluieren und anzupassen.

Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bezüglich des Artikelthemas „Therapieoptionen der Endometriose“ bestehen.

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Dr. med. Eva Neunhoeffer, Dr. med. Barbara Lawrenz, Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Universitäts-Frauenklinik Tübingen, Calwerstraße 7, 72076 Tübingen, E-Mail: Eva.Neunhoeffer@med.uni-tuebingen.de