Aktuelles zu Reiseimpfungen

Fernreisen erfreuen sich in Deutschland nach wie vor einer steigenden Beliebtheit. Allein 2010 unternahmen den bisherigen Berechnungen nach rund vier Millionen Deutsche eine Reise in tropische und subtropische Regionen. In vielen dieser Länder bestehen Risiken für Infektionserkrankungen, die in Deutschland nicht oder nur in einem geringeren Maße auftreten. Gegen einige dieser Erkrankungen gibt es die Möglichkeit eines wirksamen Schutzes durch eine frühzeitige Impfung, die im Rahmen einer ausführlichen Reiseberatung erfolgen sollte. Diese Gelegenheit sollte auch genutzt werden, um Auffrischungen der von der ständigen Impfkommission (STIKO) für Deutschland empfohlenen Impfungen durchzuführen (Impfstoffe und Handelsnamenbeispiele siehe Tabelle 1).

Eine aktuelle Auflistung der von der STIKO empfohlenen Impfungen ist über die Webseite des Robert Koch-Instituts einzusehen (www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/ImpfungenAZ/ImpfungenAZ_node.html). Zwar ist es nicht möglich, den Reisenden mittels Impfung ein „Rundum-Sorglos-Paket“ gegen alle infektiösen Risiken zu bieten; bei manchen Infektionserkrankungen, beispielsweise Dengue-Fieber oder Malaria, wurden in den letzten Jahren jedoch zum Teil wesentliche Fortschritte gemacht. Eine frühzeitige und umfassende Impfung kann auf jeden Fall vermeidbare Erkrankungen vom Reisenden abwenden und somit zu einem erholsamen und sicheren Urlaub beitragen.

Nach Empfehlungen der STIKO sollte jeder Erwachsene über einen aktuellen Schutz gegen Tetanus und Diphtherie verfügen. Dabei sollte bei kompletter Grundimmunisierung die letzte Auffrischung für diese Impfungen nicht länger als zehn Jahre zurückliegen. Für das Erwachsenenalter sollte zudem einmalig eine Pertussis-Impfung durchgeführt werden. Auf die Anwendung von Kombinationspräparaten mit Pertussis-Komponenten sollte geachtet werden, da zurzeit in Deutschland kein singulärer Pertussis-Impfstoff zur Verfügung steht [1].

Für alle nach 1970 geborenen Personen wird eine einmalige Impfung gegen Masern, möglichst als Kombinationsimpfung Masern-Mumps-Röteln, empfohlen, falls bislang noch keine zweimalige Impfung gegen diese Erkrankung erfolgt ist. Wie die Ausbrüche in Südafrika und Simbabwe 2009/2010 gezeigt haben, stehen insbesondere Reisende in Ländern mit einer geringen Durchimpfungsrate gegen Masern unter einem Risiko, diese hoch ansteckende und im Erwachsenenalter möglicherweise schwer verlaufende Erkrankung zu erwerben. Eine anamnestisch erhobene Masernerkrankung ist nach Aussage der STIKO ohne serologische Dokumentation der Erkrankung nicht ausreichend, um von einer Impfung abzusehen [1].

Für ältere Reisende gilt, wie für alle Personen ≥60 Jahre, die Empfehlung zur einmaligen Pneumokokken-Impfung, um sich vor schwer verlaufenden bakteriellen Lungenentzündungen zu schützen. Ein wichtiger Punkt in dieser Altersgruppe ist auch der Hinweis auf die Notwendigkeit einer jährlichen Influenza-Impfung vor Saisonbeginn. Diese Erkrankung zählt zu den am häufigsten bei Fernreisen erworbenen Infektionen [51]. Auch Personen mit besonderen Vorerkrankungen nach Maßgabe der STIKO sollten eine Impfung erhalten [1]. Auf eine unterschiedliche Saisonalität der Influenza bei Reisezielen in temperierten Regionen auf der Nord- (Oktober bis März) bzw. Südhalbkugel (April bis September) ist zu achten [9]. In den tropischen Regionen besteht keine wesentliche Saisonalität, Erkrankungen kommen das gesamte Jahr über vor [34].

In Afrika (Nigeria) und in Südostasien (Indien, Pakistan, Afghanistan) kommt es weiterhin zu neuen Fällen der durch das Poliomyelitis-Virus verursachten, fäkal-oral übertragenen Erkrankung, wobei die Möglichkeit der Einschleppung in die Nachbarländer besteht. In den meisten Fällen verläuft die Erkrankung inapparent; schlimmstenfalls kann sie jedoch bei Beteiligung von Hirnnervenkernen sowie bei Übergreifen auf das Atem- und Kreislaufzentrum zum Tod führen. Daher sollte für Reisen in entsprechende Regionen, nach abgeschlossener Grundimmunisierung, eine nicht länger als zehn Jahre zurückliegende Impfung mit dem inaktivierten Polioimpfstoff (IPV) vorliegen [34]. Auch hier besteht die Möglichkeit der Anwendung von Kombinationspräparaten (Tab. 1).

Die Meningokokken-Meningitis ist eine bakterielle Entzündung der Hirnhäute und wird durch Neisseria meningitidis hervorgerufen. Der Erreger wird durch Tröpfcheninfektion übertragen und kann bereits innerhalb weniger Tage zu einer schwer verlaufenden Erkrankung führen, die auch bei raschem Therapiebeginn zu neurologischen Spätschäden führen kann. Zudem kann es durch diesen Erreger unter anderem zu bedrohlichen systemischen Erkrankungen im Sinne einer Meningokokken-Sepsis kommen, die eine hohe Mortalität aufweisen.

Es gibt mindestens 13 Serotypen dieses Erregers, die sich in ihrer regionalen Ausbreitung unterscheiden [52]. In Europa herrschen Erkrankungen der Serogruppen B und C vor [5]. Im subsaharischen Afrika ist Typ A weit verbreitet, es kommen aber auch Ausbrüche der Serogruppen C, X und W-135 vor [14, 19, 22, 31]. Die Serogruppen B, C und Y sind für einen Großteil der Meningokokken-Fälle in den Vereinigten Staaten von Amerika und den anderen Ländern des amerikanischen Kontinents verantwortlich [5]. Im asiatischen und pazifischen Raum finden sich vor allem die Serogruppen B und C, in China und Indien ist auch die Serogruppe A von Bedeutung [5].

Insbesondere im sogenannten Meningitisgürtel der subsaharischen Staaten Afrikas kommt es jährlich, vor allem in der Trockenzeit zwischen Dezember und Juni, zu Epidemien mit diesem Erreger, an denen Tausende Menschen versterben [25]. Obwohl das Ansteckungsrisiko für Reisende insgesamt niedrig ist, können insbesondere der enge oder häufige Kontakt mit der einheimischen Bevölkerung sowie Risikoexpositionen wie Tätigkeiten in Krankenhäusern, Schulen oder Waisenheimen das Risiko erhöhen. Zusätzlich ist eine Besiedelung mit Meningokokken im Nasen-Rachen-Raum möglich, die zu einer Übertragung nach Rückkehr ins Ursprungsland führen kann [49]. Die Faktoren, die bei manchen Menschen schließlich zu einer invasiven Meningokokken-Infektion führen, sind nach wie vor unklar.

Für die Serogruppen A, C, W und Y besteht die Möglichkeit einer Impfprävention. Ein Impfstoff für die auch in Europa verbreitete Serogruppe B existiert bislang nur für lokal begrenzte Varianten in Neuseeland und in Kuba [41]. Ein Meningokokken-Impfschutz sollte bei Unterbringung in Studentenwohnheimen und Gemeinschaftseinrichtungen in den Vereinigten Staaten von Amerika vorliegen. Eine wichtige Gruppe von Reisenden, die eine Impfung nachweisen müssen, sind die zur Hadsch und Umra nach Mekka reisenden Pilger. In Deutschland wird eine einmalige Impfung im Kindesalter mit einem Meningokokken-Konjugat-Impfstoff gegen die Serogruppe C für alle Kinder ab einem Alter von 12 Monaten empfohlen. Aufgrund der regional unterschiedlichen Ausbreitung der Serogruppen ist diese Impfung jedoch nicht für eine Impfprävention beispielsweise bei einer Reise in das subsaharische Afrika ausreichend. Für einen ausreichenden Schutz sollte eine Impfung mit einem tetravalenten Impfstoff erfolgen. Dabei besteht die Möglichkeit der Impfung für Kinder ab dem vollendeten 2. Lebensjahr und für Erwachsene mit einem tetravalenten Polysaccharidimpfstoff (Mencevax^®), der einen Schutz über drei Jahre bietet. Eine Impfung bei Kindern unter zwei Jahren könnte aufgrund einer unzureichenden Immunantwort auf Polysaccharidimpfstoffe in dieser Altersgruppe nicht zu einem ausreichenden Impfschutz führen. Bei wiederholter Impfung mit Polysaccharid-Meningokokken-Impfstoffen wurde allerdings ein Abnehmen des Impfschutzes beobachtet [50]. Dies ist insbesondere für häufige oder über viele Jahre stattfindende Reisen in Endemiegebiete von Bedeutung.

Seit 2010 ist auf dem deutschen Markt auch ein konjugierter tetravalenter Meningokokken-Impfstoff (Menveo^®) verfügbar. Zurzeit besteht eine Zulassung zur aktiven Immunisierung von Jugendlichen ab 11 Jahren und Erwachsenen. Nach einer Zulassungserweiterung darf der Impfstoff in den USA seit Januar 2011 bereits bei Kindern ab 2 Jahren angewendet werden. Es ist zu erwarten, dass eine solche Ausweitung der zulässigen Altersgruppe in nächster Zeit auch im EU-Raum stattfinden wird. Der propagierte Vorteil der Konjugat-Impfstoffe liegt in der Möglichkeit der Boosterung und der zu erwartenden längeren Wirksamkeit nach wiederholter Impfung, einer Verhinderung der Meningokokken-Trägerschaft im Nasen-Rachen-Raum und der Ausbildung einer Herdenimmunität, was bereits nach der Einführung des Meningokokken-C-Konjugatimpfstoffs in England beobachtet wurde [16, 49].

Die Japanische Enzephalitis (JE) ist eine durch Stechmücken übertragene Flavivirus-Erkrankung, die in vielen Teilen Asiens verbreitet ist. Dabei spielen im nördlichen Asien vor allem die nachtaktive Culex-tritaeniorhynchus-Mücke sowie im südlichen Asien Culex tritaeniorhynchus und Moskitos der Culex-vishnui-Gruppe als Überträger eine Rolle. Insbesondere in landwirtschaftlichen Gebieten mit Reisanbau oder Schweinezucht tritt das Virus vermehrt auf, da es sich in Schweinen vermehrt und Wasservögel als Reservoir und zur Verbreitung dienen [24].

Vor allem für Kinder im Alter von 3 bis 15 Jahren in Endemiegebieten stellt die Erkrankung eine wesentliche Bedrohung dar [46]. Reisende sind seltener betroffen, da nur 1/25 bis 1/1000 Erkrankten das Bild einer Enzephalitis entwickelt, während die meisten Infizierten asymptomatisch bleiben oder unspezifische grippale Symptome zeigen. Für die unterschiedliche Ausprägung der Erkrankung wird ein Zusammenspiel von viralen Faktoren, Wirtsfaktoren und der Endemizität verantwortlich gemacht. Die letztendlichen Einflussfaktoren, die diese Variabilität verursachen, bleiben aber bislang unbekannt [24, 47]. Von den am Vollbild der Japanischen Enzephalitis erkrankten Patienten sterben in der akuten Phase 20 bis 40% [36]. Von den Überlebenden haben 50% schwere neurologische Spätschäden. Eine kausale Therapie besteht für diese Erkrankung nicht.

In Europa stand lange Zeit nur der auf Mäusegehirnen gezüchtete, inaktivierte Impstoff JE-Vax^® (BIKEN, vertrieben durch Sanofi Pasteur) als Impfstoff gegen die Japanische Enzephalitis zur Verfügung. Ein weiterer inaktivierter Impfstoff, der auf Nierenzellen von Hamstern angezüchtet wurde (Green Cross JE Impfstoff, Green Cross Vaccine), wurde nur an namentlich vermerkte Impflinge ausgegeben [24]. Bei der Anwendung von JE-Vax^® wurde über das Auftreten von etlichen Fällen von moderaten bis schweren Überempfindlichkeitsreaktionen im zeitlichen Zusammenhang mit der Impfung berichtet [7, 43]. Zudem bestand ein geringes Risiko für das Auftreten einer akuten disseminierten Enzephalitis nach Impfungen mit inaktivierten Impfstoffen, die auf Mäusegehirn-Basis hergestellt wurden [12, 30]. Die Produktion von JE-Vax^® wurde 2005 eingestellt.

Seit 2009 ist in Deutschland ein nach Good-Manufacturing-Practice-(GMP-)Richtlinien hergestellter Impfstoff gegen die Japanische Enzephalitis erhältlich (Ixiaro^®). Dieser hatte in den Zulassungsstudien eine gute Verträglichkeit gezeigt [53, 54]. Die zweimalige Impfung im Abstand von mindestens 28 Tagen führt zu einer Serokonversion bei 100% der Geimpften 7 Tage nach der zweiten Impfung [45]. Die Schutzdauer ist noch ungewiss. Nach Angaben der European Medicines Agency (EMA) sollte eine Booster-Impfung im 2. Jahr nach der Grundimmunisierung erfolgen. Personen mit einem kontinuierlichen Risiko (z. B. Expatriates) wird eine erneute Impfung bereits nach 12 Monaten empfohlen [56]. Da Ixiaro^® im Gegensatz zum bisherigen Impfstoff JE-Vax^® ein deutlich günstigeres Sicherheitsprofil aufweist, kann die Indikation zur Impfung weiter gefasst werden. Alle Expatriates, Personen mit längeren oder wiederholten Aufenthalten in Risikogebieten (≥4 Wochen) und Reisende mit einem Risiko (z. B. Aufenthalte in ländlichen Regionen) sowie Reisende, die eine maximale Impfabdeckung wünschen, sollten eine Impfung mit Ixiaro^® erhalten. Die Impfung sollte bei Personen, die sich während der Hauptübertragungszeit in einem Endemiegebiet aufhalten, erwogen werden. Insbesondere trifft dies für Reisende mit Risikofaktoren wie Alter ≥50 Jahre, Zustand nach Transplantation eines soliden Organs, Störungen der Blut-Hirn-Schranke (z. B. ventrikulo-peritonealer Shunt, Cochlea-Implantat), Immunsuppression, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, chronische Nierenerkrankungen, Homozygotie für CCR5∆32 (Deletion im Gen für C-C chemokine receptor type 5) und vermehrte Aufenthalte im Freien zu [15]. Die Zulassung besteht momentan für Erwachsene. Studien haben aber auch bei Kindern eine gute Wirksamkeit und Verträglichkeit gezeigt [28]. Eine Zulassung für Kinder ist für die nächsten Jahre zu erwarten.

Als weiterer JE-Impfstoff existiert auf dem Markt ein in China hergestellter, attenuierter Lebendimpfstoff (SA 14-14-2, Chengdu Institute of Biological Products) mit weiterer Zulassung in Indien, Sri Lanka, Nepal, Thailand und Süd-Korea. Für einen auf Basis des Gelbfieber-Impfvirus 17D erzeugten, attenuierten, chimärischen JE-Lebendimpfstoff (IMOJEV^®, Sanofi Pasteur; früher ChimeriVax^®-JE) wurde eine Zulassung für Australien und Thailand beantragt [24].

Die Tollwut-Erkrankung ist eine oftmals vernachlässigte Gefahr für den Reisenden. In vielen Ländern besteht das Risiko, z. B. über Bisse, Kratzen oder Belecken von Wunden durch tollwütige Tiere diese Infektion zu erwerben, die bei Ausbruch der Erkrankung unweigerlich zum Tod führt. Das Virus zählt zur Gattung der Lyssaviren und kann prinzipiell jedes Säugetier infizieren, wobei als Überträger hauptsächlich Hunde, Affen und Fledermäuse infrage kommen. In Deutschland gibt es seit 2008 keine terrestrische Wildtollwut mehr, eine Ansteckungsmöglichkeit besteht aber weiterhin über Fledermäuse und importierte infizierte Tiere.

Der Hinweis auf die Möglichkeit einer Tollwutimpfung gehört zur reisemedizinischen Beratung bei Aufenthalten in Risikogebieten, wobei auch hier die Reisedauer und der Reisestil eine Rolle spielen. Insbesondere bei einfachen Reisen in Höchstprävalenzländern wie Indien oder China ist die Schwelle zur Impfung niedrig anzusetzen. Es besteht die Möglichkeit zur präexpositionellen Impfung in Form einer dreimaligen Impfung als Grundimmunisierung (Tag 0, 7, 21 bzw. 28; gegebenenfalls – je nach Impfstoff – zusätzliche Impfung nach 12 Monaten), die bei Risikokontakt nochmalig durch zwei Impfungen ergänzt wird (Tag 0 und 3 nach Exposition). Auf eine ausreichende Wundversorgung mit Wundsäuberung und Desinfektion ist zu achten [2].

Falls keine präexpositionelle Impfung gewünscht oder der Zeitabstand zur Reise nicht mehr ausreichend ist, besteht auch die Möglichkeit einer postexpositionellen Impfung nach dem Schema Tag 0, 3, 7, 14 und 28 nach Exposition. Abhängig von der Art der Exposition sollte bis spätestens 7 Tage nach der ersten postexpositionellen Impfung zusätzlich die Gabe von Tollwut-Immunglobulin erfolgen. Die Menge ist abhängig vom Körpergewicht. Von der Gesamtdosis des zu verabreichenden Immunglobulins sollte so viel wie möglich tief in und um die Wunde infiltriert werden. Immunglobulin, das aus injektionstechnischen Gründen nicht mehr im Wundbereich eingebracht werden kann, wird langsam i. m. (in Abhängigkeit vom Impfstoff gluteal oder in den M. vastus lateralis) verabreicht. Tollwut-Immunglobulin ist jedoch nur in wenigen Ländern verfügbar. Dies sollte auch Teil der Reiseberatung sein und die Indikation zur präexpositionellen Impfung mit beeinflussen.

An aktiven Impfstoffen sind in Deutschland zwei Totimpfstoffe auf dem Markt erhältlich, die während der prä- und postexpositionellen Impfung auch untereinander austauschbar verwendet werden können. Der Tollwut-Impfstoff HDC^ wird auf humanen diploiden Zellkulturen gezüchtet, der Impfstoff Rabipur^ auf Hühnerfibroblasten, was bei möglicher Hühnereiweißallergie zu beachten ist. Eine Altersbeschränkung liegt bei beiden Impfstoffen bezüglich der prä- oder postexpositionellen Impfung nicht vor.

Die Impfung gegen Gelbfieber ist eine der klassischen reisemedizinischen Impfungen. Das zur Familie der Flaviviridae gehörende Virus findet sich hauptsächlich in den tropischen Regionen Südamerikas und im subsaharischen Afrika. Die Übertragung erfolgt durch Moskitos, wobei Aedes aegypti für die urbane Übertragung in Afrika die wesentliche Rolle spielt [10, 23]. Obwohl die für die Gelbfieberübertragung notwendigen Vektoren auch in Südostasien vorhanden sind, gibt es bislang in diesen Regionen keine autochthonen Gelbfieberfälle. Die Erkrankung kann zu hämorrhagischem Fieber und Multiorganversagen führen. Dabei werden für die Mortalität Raten von bis zu 50% angegeben. Die durchschnittliche Mortalität dürfte außerhalb von Epidemien zwischen 5 und 10% liegen [10].

Es besteht die Möglichkeit einer Impfung mit einem Lebendimpfstoff, der auf dem attenuierten Gelbfieberimpfvirusstamm YF-17D basiert (Tab. 1). Dieser wurde 1937 entwickelt und seitdem über 500 Millionen Mal angewendet [10]. Ein gültiger Impfnachweis ist in einigen Ländern Südamerikas und in vielen Ländern des subsaharischen Afrikas entweder grundsätzlich bei der Einreise oder bei kurz zurückliegender Reise durch ein Endemiegebiet vorzuweisen. Auch einige Länder Asiens verlangen das Vorliegen einer gültigen Impfung, wenn kurz zuvor (10 Tage) ein Gelbfieberendemiegebiet bereist wurde. Da das Gelbfiebervirus sein Reservoir im Menschen aber auch in Affen in unzugänglichen Urwaldgebieten (sylvatischer Zyklus) hat, ist eine vollständige Ausmerzung des Virus aus den Endemiegebieten unwahrscheinlich. So kann es auch noch Jahre nach dem letzten humanen Gelbfieberfall in einem solchen Gebiet zum erneuten Gelbfieberausbruch kommen, wenn das Virus in eine Gruppe nicht geimpfter Personen eingeschleppt wird. Der jüngste Ausbruch von Gelbfieber in Uganda ist hierfür ein Beispiel.

Die Impfung erfolgt als einmalige Injektion alle 10 Jahre; 10 Tage nach der Impfung haben 95% der Geimpften einen Schutz, nach 30 Tagen sind es 99% [42].

Im Zusammenhang mit der Gelbfieberimpfung treten selten schwerwiegende Nebenwirkungen auf. Auf eine mögliche Hühnereiweißallergie ist zu achten, da das Virus auf Hühnerembryonen angezüchtet wird. Überempfindlichkeitsreaktionen gegen Ei oder Eiprodukte sind dabei anamnestisch zu erfragen [42]. Bei Personen mit einer Allergie gegen Hühnereiweiß besteht gegebenenfalls die Möglichkeit einer intrakutanen Vortestung mit einem verdünnten Impfstoff. Dabei müssen eine medizinische Ausrüstung und Expertise vorhanden sein, um auch schwerwiegende allergische Reaktionen beherrschen zu können. An weiteren schweren Nebenwirkungen wird über das Auftreten einer Enzephalitis berichtet, die insbesondere Impflinge im Alter unter 7 Monaten betrifft [41]. Dies führte zu einem Ausschluss von Kindern unter 6 Monaten von der Impfung und einer restriktiven Impfindikation in der Altersgruppe von 6 bis 9 Monaten. Vor allem in der Gruppe der über 60-Jährigen mit erster Gelbfieberimpfung wurde eine weitere schwere Nebenwirkung beobachtet: das vakzineassoziierte viszerale Gelbfieber mit einer Mortalität von bis zu 50% [26]. Das Risiko des Auftretens einer solchen Nebenwirkung beträgt in der Altersgruppe der 60- bis 69-Jährigen 1,1 auf 100000 Dosen, bei Impflingen älter als 70 Jahre 3,2 auf 100000 Dosen [29]. Dies führte zu einer restriktiveren Indikationsstellung bei der erstmaligen Impfung bei über 60-Jährigen. Auf das erhöhte Risiko ist explizit hinzuweisen und die Wahl des Reiseziels sollte gegebenenfalls überdacht werden. Es besteht auch die Möglichkeit, bei Risikogruppen für Impfnebenwirkungen bzw. bei Kontraindikation und gleichzeitig geringem medizinischem Risiko für eine Gelbfiebererkrankung eine Bescheinigung auszustellen, dass eine Gelbfieberimpfung aus medizinischen Gründen nicht vertretbar ist. Ob diese Bescheinigung in den jeweiligen Ländern anerkannt wird, ist unsicher und sollte vorab durch Rücksprache mit den Reiseveranstaltern oder den zuständigen Botschaften geklärt werden. Die Impfung ist bei Personen mit Thymuserkrankungen, Zustand nach Thymektomie, Bestrahlung des Thymus oder Thymom kontraindiziert [11]. Ebenso sollten Personen mit eingeschränkter Immunität, beispielsweise bei Autoimmunerkrankungen, bei iatrogener Immunsuppression oder mit symptomatischer HIV-Infektion, keine Gelbfieberimpfung erhalten. Obwohl bislang keine Hinweise auf negative Auswirkungen der Gelbfieberimpfung während der Schwangerschaft vorliegen, sollte diese nur bei einer unvermeidbaren Reise in ein Risikogebiet nach gründlicher Nutzen-Risiko-Analyse erfolgen. Fälle von Übertragung des Impfvirus auf ein gestilltes Kind mit anschließender Gelbfiebererkrankung mit Enzephalitis werden in der Literatur berichtet [3, 32]. Eine Impfung von Stillenden sollte daher nur bei einer deutlichen Gefährdung durch eine Gelbfieberexposition und nach gründlicher Aufklärung erfolgen.

Bei der Hepatitis-A-Impfung handelt es sich ebenfalls um eine klassische Reiseimpfung, von der viele Reisende profitieren können [48, 51]. Bereits in vielen Ländern des Mittelmeerraums besteht ein höheres Risiko, diese fäkal-oral übertragene Viruserkrankung zu erwerben [39]. In Ländern mit niedrigeren hygienischen Standards wird Hepatitis A von einer Vielzahl an Personen bereits im Kindesalter erworben und ist als typische Kinderkrankheit mit einer geringen Zahl an schwerwiegenden Komplikationen in dieser Altersgruppe verbunden. Da in diesen Ländern die Erwachsenenbevölkerung nach Erkrankung im Kindesalter bereits in hohem Maße durchseucht ist, besteht auch kein hohes Risiko der Übertragung von erkrankten oder noch das Virus ausscheidenden Kindern an nicht immune Erwachsene. Dieses Szenario trifft für Länder mit einem hohen hygienischen Standard wie Deutschland nicht zu. Dort kommt es kaum noch zu einer signifikanten Durchseuchung im Kindesalter und somit treten Neuerkrankungen vor allem auch im Erwachsenenalter nach Reisen in Endemiegebiete auf [38]. Dabei ist auch zu bedenken, dass Kinder auf Reisen, die beispielsweise ihre Verwandten in der Türkei besuchen, asymptomatisch oder wenig symptomatisch erkranken und das Virus in Gemeinschaftseinrichtungen (z. B. in der Schule) an andere Kinder oder an nicht immune Erwachsene weitergeben können [4]. Im Erwachsenenalter sind Hepatitis-A-Erkrankungen mit einem höheren Risiko für einen schwerwiegenden Verlauf, beispielsweise eine fulminante Hepatitis, verbunden [38].

Eine Impfung sollte daher großzügig bei allen nicht immunen Personen erfolgen, die in Hepatitis-A-Endemiegebiete reisen. Eine einmalige Impfung gewährt einen Schutz über ein Jahr, nach einer Wiederholung nach frühestens sechs Monaten ist je nach Hersteller eine Schutzdauer von mindestens 10 bis über 25 Jahren zu erwarten. Möglicherweise wird nach einer zweimaligen Impfung auch von einem lebenslangen Schutz auszugehen sein. Die Impfung kann als Kombinationsimpfung mit Typhus oder Hepatitis B erfolgen (siehe Tabelle 1).

Bei der Typhus-Erkrankung handelt es sich um eine schwer verlaufende systemische Salmonella(S.)-typhi- bzw. -paratyphi-Infektion. Die Übertragung erfolgt fäkal-oral oder durch kontaminierte Lebensmittel, wobei beim Typhus – anders als bei den Enteritis-Salmonellosen – bereits Keimzahlen von 10⁵ Bakterien für eine Infektion ausreichend sind. Die Erkrankung ist durch hohes Fieber und neurologische Symptome mit Bewusstseinstrübung (altgriechisch: typhos = Nebel) gekennzeichnet. Erst im späteren Verlauf treten Durchfälle auf. Eine gefürchtete Komplikation ist der Darmdurchbruch bei ausgeprägter intestinaler Inflammation [41]. Bei etwa 2 bis 5% der Patienten kann es zu einer Dauerausscheidung durch Infektion der Gallenblase kommen [6]. Die Erkrankung ist in vielen Bereichen der Welt endemisch, in denen schlechte hygienische und sanitäre Verhältnisse herrschen. Insbesondere in Südostasien und dabei vor allem in Indien und Nepal tritt die Erkrankung gehäuft auf [18].

Es besteht die Möglichkeit einer Impfung mittels eines oral zu verabreichenden attenuierten Lebendimpfstoffs, der den S.-typhi-Stamm Ty21a enthält, und eines parenteral zu verabreichenden Polysaccharidimpfstoffs auf Basis des S.-typhi-Vi-Antigens [55]. Eine Impfung gegen S. paratyphi existiert bislang nicht [8]. Die Gabe des oralen Impfstoffs erfolgt als Kapsel, wobei für eine Gesamtzahl von drei Dosen jeweils eine Kapsel jeden zweiten Tag eingenommen wird. Nach der Impfung besteht ein Schutz von einem Jahr. Der parenterale Impfstoff wird einmalig i. m. verabreicht. Eine Schutzwirkung des parenteralen Impfstoffs besteht für drei Jahre. Allerdings ist die Schutzrate bei beiden Impfstoffen in einer Metaanalyse mit 51% bzw. 55% vergleichsweise gering [20, 21]. Daher ist diese Impfung vor allem bei Risikoreisen wie Rucksackreisen in Endemiegebiete zu besprechen, bei denen die Reisenden oft gezwungen sind, unter schlechten hygienischen Verhältnissen zu leben.

Die Infektion mit Hepatitis B wird durch Blut- oder Sexualkontakt oder durch Blutprodukte übertragen und kann unter anderem zu einer chronischen Leberentzündung und im Verlauf auch zu Leberzirrhose führen. Sie ist zudem ein wesentlicher Risikofaktor für das Auftreten des hepatozellulären Karzinoms. Das Virus ist hoch ansteckend.

Die Impfung gegen Hepatitis B gehört zu den von der STIKO für alle Kinder und Jugendlichen empfohlenen Impfungen [1]. Die Grundimmunisierung erfolgt im ersten Lebensjahr mit drei bzw. vier Impfungen, beispielsweise im Rahmen der 6-fach-Impfung.

Im Jugend- und Erwachsenenalter werden drei Impfungen, die 2. Impfung frühestens einen Monat, die 3. Impfung frühestens sechs Monate nach der 1. Impfung, durchgeführt. Insbesondere Personen mit bestimmten Grunderkrankungen, privater oder beruflicher Risikoexposition, Personen in bestimmten Gemeinschaftseinrichtungen und Reisende in Endemiegebiete für Hepatitis B, vor allem bei Langzeitaufenthalten, sollten geimpft werden. Eine Auffrischung der Impfung wird in Deutschland für diese Risikogruppen noch alle 10 Jahre empfohlen. 4 bis 8 Wochen nach der Grundimmunisierung sollte bei vorliegender Indikation eine Titerkontrolle durchgeführt werden [1]. Die Impfung kann als Kombinationspräparat mit einer Hepatitis-A-Impfung erfolgen (siehe Tabelle 1).

Es besteht die Möglichkeit einer Schnellimmunisierung bei unzureichender Zeit vor der Abreise mit Impfungen an den Tagen 0, 7 und 21 und einer zusätzlichen Impfung nach 12 Monaten.

Insbesondere jugendliche Reisende sind aufgrund der sexuellen Übertragbarkeit in besonderem Maße gefährdet und sollten über die Möglichkeit einer Impfprävention aufgeklärt werden.

Der Erreger der Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) gehört zur Familie der Flaviviridae und wird hauptsächlich durch den Stich von Zecken übertragen. Nach einer Inkubationszeit von 7 bis 14 Tagen kommt es zum Auftreten von grippalen Symptomen und Fieber. Daran schließt sich eine afebrile Phase von 1 bis 20 Tagen an. Bei einem Drittel der Patienten kommt es zu einer zweiten Krankheitsphase mit viraler Meningitis und Meningoenzephalitis. Dies führt bei einem Teil der Patienten, vor allem im höheren Lebensalter, zu schwerwiegenden neurologischen Schäden und Tod [41].

Die Infektion ist in Zentral- und Osteuropa, den baltischen Staaten und der russischen Föderation sowie in China verbreitet. Vereinzelte Fälle treten auch in Japan auf [33]. Neben der fernöstlichen Variante des Virus wird die östliche Variante als Russian Spring Summer Encephalitis (RSSE) bezeichnet und weist einen schwerwiegenderen Verlauf auf [41]. Die handelsüblichen Impfstoffe schützen auch gegen diese Varianten.

Es besteht die Möglichkeit, einen effektiven Impfschutz durch eine dreimalige Impfung im Sinne einer Grundimmunisierung zu erhalten. Die ersten beiden Impfungen erfolgen in einem Abstand von zwei Wochen bis zu drei Monaten, die dritte frühestens neun Monate nach der zweiten Impfung. Eine Auffrischung sollte je nach Alter alle drei bis fünf Jahre nach der Grundimmunisierung erfolgen.

Obwohl die Cholera-Erkrankung in vielen Ländern zu regelmäßigen Ausbrüchen und auch Epidemien führt, spielt sie in der Reisemedizin eine untergeordnete Rolle. Die Erkrankung wird durch verschiedene Serotypen von Vibrio cholerae hervorgerufen und ist durch plötzlich auftretende Diarrhöen und Erbrechen gekennzeichnet, die rasch zu Elektrolytverlust und Exsikkose führen und mit einer Mortalität von bis zu 50% einhergehen. Die Übertragung erfolgt hauptsächlich durch kontaminiertes Trinkwasser.

Es besteht die Möglichkeit einer oralen Impfung mit dem Totimpfstoff Dukoral^®. Dabei werden im Erwachsenenalter zwei Einzeldosen im Abstand von mindestens einer, maximal aber sechs Wochen eingenommen. Die Impfung bietet je nach Lebensalter einen Schutz von 6 bis 12 Monaten. Diese Impfung ist vor allem für medizinisches und sonstiges Hilfspersonal bei Katastropheneinsätzen oder Einsätzen im Rahmen von Ausbruchssituationen von Bedeutung.

Die Impfung bietet auch eine gewisse Kreuzprotektion gegen das LT-Toxin von Enterotoxin-produzierenden Escherichia-coli-Stämmen (ETEC), die für einen Teil der Reisediarrhöen verantwortlich sind [35]. Da diese Kreuzprotektivität für LT-ETEC-Infektionen nur etwa 60% beträgt [17, 40 44] und nur etwa 9 bis 34% der Fälle von Reisediarrhöen durch diesen Erreger verursacht werden [35], ist sie nicht als alleinige Protektion vor Reisediarrhöen einsetzbar. Insgesamt können durch eine Cholera-Impfung mit Dukoral^® nur etwa bis zu 7% der Fälle von Reisediarrhö verhindert werden [27]. Eine solche Impfung kann auf besonderen Wunsch des Reisenden durchgeführt werden, allerdings ist diese Indikation in Deutschland nicht zugelassen. Auf zusätzliche Hygienemaßnahmen zur Verhinderung von Reisediarrhöen ist auf jeden Fall zu achten.

In den letzten Jahren wurden in der Entwicklung von neuen Impfstoffen, beispielsweise gegen Dengue-Fieber, Chikungunya und auch gegen Malaria, deutliche Fortschritte erzielt.

Gegen das Dengue-Fieber, das sich über weite Bereiche von Südostasien sowie Mittel- und Südamerika ausgebreitet hat und dort zu erheblicher Morbidität, aber auch Mortalität führt, gelang es mehreren Arbeitsgruppen, tetravalente Impfstoffe zu entwickeln, die sich derzeit in präklinischer und klinischer Erprobung befinden [37]. Diese Impfstoffe sind sicher auch für viele Reisende von Interesse, da sich vor allem Reiserückkehrer aus Südostasien regelhaft mit einer Dengue-Fieber-Erkrankung in den tropenmedizinischen Ambulanzen vorstellen.

Bei der Malaria gelang es durch die Entwicklung des RTS,S-Impfstoffs einen bei 50% liegenden Impfschutz zu erreichen [13]. Dies könnte vor allem in den endemischen Gebieten zu einer deutlichen Verringerung der Krankheitslast bei der Bevölkerung führen.

Bezüglich des Artikels bestehen von Seiten der Autoren keine Interessenkonflikte.

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4. Zur Situation der Hepatitis A in Deutschland im Jahr 2007. Epidemiol Bull 2008;Nr. 44:379–81.

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Dr. med. Martin Alberer, Dr. med. Karl-Heinz Herbinger, Prof. Dr. med. Hans Dieter Nothdurft, Abt. für Infektions- und Tropenmedizin, Klinikum der LMU München, Leopoldstraße 5, 80802 München, E-Mail: Martin.Alberer@lrz.uni-muenchen.de