Herzkatheter

Zugang über A. femoralis oder A. radialis gleichwertig


Dr. Dr. Tanja Neuvians, Ladenburg

Bei der Frage, ob man als Zugang für die Koronarangiographie bzw. perkutane Koronarintervention (PCI) besser die A. femoralis oder die A. radialis nutzen sollte, gehen die Meinungen der Kardiologen auseinander. Die multizentrische RIVAL-Studie, an der über 7000 Patienten mit akutem Koronarsyndrom teilnahmen, ergab nun, dass beide Vorgehensweisen gleich sicher und erfolgreich sind. Allerdings traten beim Zugang über die A. radialis weniger lokale Gefäßkomplikationen auf.

Bei etwa 5% der Patienten, die aufgrund eines akuten Koronarsyndroms antikoaguliert werden, treten größere Blutungskomplikationen auf, die wiederum mit einem erhöhten Risiko für schwerwiegende unerwünschte Ereignisse wie Tod oder erneute ischämische Ereignisse (Herzinfarkt, Schlaganfall) assoziiert sind. Ein Großteil dieser Blutungen tritt im Bereich des für die Koronarangiographie bzw. perkutane Koronarintervention (PCI) erforderlichen Gefäßzugangs auf.

In der Literatur gab es Hinweise darauf, dass Eingriffe über die oberflächlich verlaufende und daher gut komprimierbare A. radialis weniger Blutungen nach sich ziehen als Eingriffe über den femoralen Zugang und mit weniger Todesfällen, Herzinfarkten oder Schlaganfällen einhergehen. Allerdings schien der radiale Zugang auch mit einer etwas geringeren Erfolgsrate der perkutanen Koronarintervention verbunden zu sein als der femorale Zugang. Bisherige Studien wurden jedoch häufig nur in Einzelzentren durchgeführt und hatten zu wenige Studienteilnehmer, um signifikante Ergebnisse zu liefern.

Nun wurde eine große prospektive multizentrische randomisierte Studie durchgeführt, deren Ziel es war, herauszufinden, welcher der beiden Zugänge der bessere ist.

Studiendesign

In die RIVAL(Radial versus femoral access for coronary intervention)-Studie wurden Patienten mit akutem Koronarsyndrom eingeschlossen, für die eine Koronarangiographie vorgesehen war und bei denen keine Kontraindikationen für die eine oder andere Zugangsart vorlagen. Eine weitere Voraussetzung war, dass der behandelnde Kardiologe genügend Erfahrung mit dem radialen Zugang vorweisen konnte (mindestens 50 Katheteruntersuchungen über radiale Zugänge im letzten Jahr). Ein Zufallsgenerator bestimmte die Zugangsart für den jeweiligen Patienten.

Der primäre kombinierte Endpunkt umfasste Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall oder schwere Blutung innerhalb der ersten 30 Tage. Sekundäre Endpunkte waren ein kombinierter Ereignisparameter von Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall sowie das Auftreten schwerer Blutungen. Weiterhin wurden schwere Komplikationen im Bereich des Zugangs und der Erfolg der Koronarintervention untersucht.

Ergebnisse

Von Juni 2006 bis November 2010 wurden 7021 Patienten in 32 Ländern eingeschlossen. Bei 66,4% der Patienten wurde eine perkutane Koronarintervention durchgeführt.

Im Verlauf der Studie waren Komplikationen deutlich seltener als erwartet. Das hatte zur Folge, dass wesentlich mehr Studienteilnehmer eingeschlossen werden mussten als die ursprünglich geplanten 4000. Aber selbst bei über 7000 Patienten konnten keine wesentlichen Unterschiede zwischen den beiden Zugangsarten festgestellt werden. Die Autoren vermuten nun, dass für eine eindeutige Beantwortung der Frage mindestens 17000 Patienten untersucht werden müssten.

Der primäre kombinierte Endpunkt aus Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall oder größeren Blutungen innerhalb der ersten 30 Tage trat in beiden Gruppen nahezu gleich häufig auf (Tab. 1). Das galt auch für schwere Blutungen sowie den kombinierten Parameter Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall (sekundäre Endpunkte). Demnach ist das Risiko bei keiner der beiden Zugangsarten höher als bei der jeweils anderen.

Auch die Erfolgsrate der perkutanen Koronarintervention war in beiden Gruppen gleich hoch (Tab. 1).

Tab. 1 Ergebnisse der RIVAL-Studie [Jolly et al.]

Endpunkt

Radialer Zugang

[n/N (%)]

Femoraler Zugang

[n/N (%)]

Hazard-Ratio
(95%-Konfidenzintervall)

p-Wert

Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall oder schwere Blutung nach 30 Tagen (primärer Endpunkt)

128/3507 (3,7)

139/3514 (4,0)

0,92 (0,72–1,17)

0,50

Erfolg einer perkutanen Koronarintervention

2204/2311 (95,4)

2235/2349 (95,2)

1,01 (0,95–1,07)

0,83

Schwere Gefäßkomplikationen an der Zugangsstelle

49/3507 (1,4)

131/3514 (3,7)

0,37 (0,27–0,52)

<0,0001

Wechsel der Zugangsstelle

265/3507 (7,6)

70/3514 (2,0)

3,82 (2,93–4,97)

<0,0001

Eintreten des primären Endpunkts nach Diagnose:

  • Patienten mit ST-Hebungsinfarkt
  • Patienten ohne ST-Strecken-Hebung

30/955 (3,1)

98/2552 (3,8)

52/1003 (5,2)

87/2511 (3,5)

0,60 (0,38–0,94)

1,11 (0,83–1,48)

0,026

0,49

Lokale Gefäßkomplikationen wie große Hämatome oder behandlungsbedürftige Pseudoaneurysmen waren nach 30 Tagen beim radialen Zugang signifikant seltener als beim femoralen Zugang. Allerdings musste bei Patienten, bei denen ein radialer Zugang vorgesehen war, häufiger wegen Fehlschlagens auf einen femoralen Zugang gewechselt werden als umgekehrt (Tab. 1).

In Zentren, in denen die Ärzte große Erfahrung mit radialen Zugängen hatten, trat der primäre Endpunkt signifikant seltener ein als in anderen Zentren. Zudem war ein Wechsel der Zugangsart in Zentren mit großer Erfahrung mit radialen Zugängen seltener erforderlich als in Zentren mit weniger Erfahrung.

Besonders Patienten mit einem ST-Hebungsinfarkt (STEMI) scheinen einen Vorteil vom radialen Zugang zu haben – bei ihnen trat der primäre Endpunkt bei radialem Zugang signifikant seltener ein als bei femoralem Zugang (Tab. 1).

Bemerkenswert ist, dass zwei Drittel der schweren Blutungen nicht im Bereich des Zugangs auftraten, sondern vor allem gastrointestinal, perikardial und intrakraniell und damit unabhängig von der Zugangsart.

Fazit

Die Studie ergab bei beiden Zugängen ähnliche Raten für den kombinierten Endpunkt Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall oder schwere Blutung. Verglichen mit dem femoralen Zugang traten beim radialen Zugang seltener lokale Gefäßkomplikationen auf. Die Erfolgsraten der perkutanen Koronarinterventionen waren bei beiden Zugängen gleich.

Möglicherweise haben Patienten mit einem ST-Hebungsinfarkt einen größeren Nutzen vom radialen Zugang als andere Patienten. Erfolgsrate und Sicherheit des radialen Zugangs könnten in Zusammenhang stehen mit der Expertise der Ärzte und der Anzahl der in der jeweiligen Klinik durchgeführten derartigen Eingriffe.

Kardiologen sollten sich weder der einen noch der anderen Technik verschließen, um bei jedem Patienten individuell entscheiden zu können.

Literatur

Jolly SS, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet 2011;377:1409–20.

Di Mario C, Viceconte N. Radial angioplasty: worthy RIVAL, not undisputed winner. Lancet 2011;377:1381–3.

Arzneimitteltherapie 2011; 29(06)