Insulindegludec bei Typ-2-Diabetikern

Ein Diabetes mellitus Typ 2 wurde früher als „nichtinsulinabhängiger Diabetes mellitus“ bezeichnet. Zahlreiche Patienten benötigen jedoch im Verlauf der Krankheit eine Insulintherapie – nicht wenige sogar eine intensivierte Insulintherapie nach dem Basis-Bolus-Prinzip.

Das Auftreten von Hypoglykämien ist einer der wesentlichen Gründe, warum der Blutzuckerspiegel bei vielen Patienten nicht gut eingestellt werden kann. Bei Typ-2-Diabetikern ist es besonders wichtig, Hypoglykämien zu vermeiden: nicht nur weil Unterzuckerungen für die Patienten unangenehm sind und dadurch die Compliance verschlechtern, sondern auch weil Hypoglykämien ein direktes kardiovaskuläres Risiko darstellen.

Die Phase-III-Studie „BEGIN Basal-Bolus Type 2“ hatte ein ganz ähnliches Design wie die entsprechende Studie mit Typ-1-Diabetikern.

Die Studienteilnehmer waren seit mindestens sechs Monaten an Diabetes mellitus Typ 2 erkrankt und wurden seit mindestens drei Monaten mit Insulin behandelt, mit oder ohne zusätzliche orale Antidiabetika. Sie erhielten für 52 Wochen randomisiert einmal täglich Insulindegludec oder Insulinglargin (Lantus^®) als Basalinsulin und zusätzlich Insulinaspart (NovoRapid^®) zu den Mahlzeiten („treat-to-target“). Es stand den behandelnden Ärzten frei, zusätzlich eine bereits bestehende Behandlung mit Metformin (z.B. Glucophage^®) und/oder Pioglitazon (z.B. Actos^®) unverändert fortzuführen. Alle anderen oralen Antidiabetika mussten abgesetzt werden. Primärer Endpunkt war die Veränderung des HbA_1c-Werts nach 52 Wochen gegenüber dem Ausgangswert. Es wurde auf Nicht-Unterlegenheit geprüft.

Von den 1006 randomisierten Teilnehmern beendeten 829 die Studie planmäßig (618 Insulindegludec, 211 Insulinglargin).

Nach 52 Wochen hatte der HbA1c-Wert in beiden Gruppen gegenüber dem Ausgangswert (Mittelwert 8,3 bzw. 8,4%) abgenommen: unter Insulindegludec um 1,10Prozentpunkte und unter Insulinglargin um 1,18Prozentpunkte. Insulindegludec war Insulinglargin dabei nicht unterlegen. Auch bei anderen Wirksamkeitsparametern zeigten sich keine signifikanten Unterschiede.

Die tägliche Gesamtdosis an Insulin war am Ende der Studie in beiden Gruppen gleich; Patienten mit Insulindegludec verwendeten aber tendenziell mehr Basalinsulin und weniger Bolusinsulin als Patienten der Insulinglargin-Gruppe.

Bestätigte Hypoglykämien waren unter Insulindegludec insgesamt (11,09 versus 13,63 Episoden pro Patientenjahr, p=0,0359), in der Nacht (1,39 versus 1,84 Episoden pro Patientenjahr, p=0,0399) und tagsüber signifikant seltener als unter Insulinglargin.

Im Nebenwirkungsprofil und in der Häufigkeit von unerwünschten Ereignissen unterschieden sich die beiden Insuline nicht.

Für die Mehrheit der Ärzte ist Angst vor Hypoglykämien der Hauptgrund, warum sie bei Typ-2-Diabetikern kein Insulin einsetzen oder eine bestehende Insulintherapie nicht intensivieren. Infolgedessen nehmen sie häufig eine suboptimale Blutzuckereinstellung in Kauf. Wenn es ein Insulin gäbe, bei dem Hypoglykämien deutlich seltener auftreten würden als bisher, würden Ärzte dieses möglicherweise eher einsetzten oder höher dosieren, so dass eine bessere Blutzuckereinstellung erreicht werden könnte.

Ob sich die in der Studie gezeigte geringere Hypoglykämierate unter Insulindegludec wirklich in einem klinischen Nutzen niederschlägt, bleibt abzuwarten. Die Generalisierbarkeit der Ergebnisse ist dadurch eingeschränkt, dass die Liste der Ausschlusskriterien sehr umfangreich und das Patientenkollektiv daher stark selektiert war. Viele Patienten, die in einer Diabetesklinik behandelt werden, wären demnach nicht zur Studie zugelassen worden.

Auch Typ-2-Diabetiker können einen Nutzen von dem neuen langwirksamen Insulinanalogon haben, da unter einer Therapie mit Insulindegludec im Rahmen einer Basis-Bolus-Therapie bei gleicher Blutzuckerkontrolle weniger Hypoglykämien auftraten als unter Insulinglargin.

Garber AJ, et al. Insulin degludec, an ultra-longacting basal insulin, versus insulin glargine in basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in type 2 diabetes (BEGIN Basal-Bolus Type 2): a phase 3, randomised, open-label, treat-to-target non-inferiority trial. Lancet 2012;379:1498–507.

Tahrani AA, et al. Insulin degludec: a new ultra-longacting insulin. Lancet 2012;379:1465–7.