Therapie trigemino-autonomer Kopfschmerzen

Bei den trigemino-autonomen Kopfschmerzen (TAC) handelt es sich um eine Gruppe primärer Kopfschmerzarten, die durch kurz andauernde einseitige schwere Kopfschmerzattacken charakterisiert ist, die von trigemino-autonomen Symptomen begleitet werden [40]. Unter trigemino-autonomen Symptomen versteht man unter anderem Lakrimation, Rhinorrhö, nasale Kongestion, Chemosis, Ptosis und Schwitzen der Stirn. Gemäß der IHS(International Headache Society)-Klassifikation zählen folgende Kopfschmerzarten zur Gruppe der trigemino-autonomen Kopfschmerzen:

• Episodischer und chronischer Cluster-Kopfschmerz (CK)
• Episodische und chronische paroxysmale Hemikranie (PH)
• Short lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing (SUNCT) [40]

Zwar ist die Prävalenz der trigemino-autonomen Kopfschmerzen insgesamt niedrig, dennoch gibt es mehrere Gründe, warum man diese Kopfschmerzarten kennen sollte: Zum einen wird bei vielen Patienten oftmals jahrelang nicht die richtige Diagnose gestellt, obwohl trigemino-autonome Kopfschmerzen anhand ihrer klinischen Symptomatik (Tab. 1) relativ einfach zu diagnostizieren sind. Zum anderen sprechen trigemino-autonome Kopfschmerzen (zumindest teilweise) sehr gut auf medikamentöse oder nichtmedikamentöse Therapien an, wodurch den Betroffenen ein weiterer Leidensweg erspart werden kann.

Trotz charakteristischer Klinik sollte auch bei klassischer klinischer Präsentation vor Beginn einer Therapie immer eine organische Ursache der Beschwerden mittels zerebraler Bildgebung ausgeschlossen werden.

Cluster-Kopfschmerz ist mit einer Prävalenz von etwa 0,1% der häufigste trigemino-autonome Kopfschmerz [20, 35] (Tab. 1) und zeichnet sich durch schwerste einseitige Kopfschmerzen mit begleitenden trigemino-autonomen Symptomen aus. Aufgrund der Schwere der Schmerzen wurde diese Kopfschmerzentität früher, als es noch keine therapeutischen Möglichkeiten gab, Suicide-Headache (Selbstmord-Kopfschmerz) genannt, da sich viele Patienten umbrachten, um keine weiteren Kopfschmerzattacken erleiden zu müssen. Weiterhin werden von bis zu 25% der Patienten Suizidgedanken im Rahmen ihrer Kopfschmerzerkrankung beschrieben [18].

Die Kopfschmerzattacken dauern zwischen 15 und 180 Minuten. Während dieser Cluster-Attacken zeigen die Patienten deutliche motorische Unruhe, was ein gutes Unterscheidungsmerkmal beispielsweise zu Migräneattacken darstellt, während derer die Patienten sich eher zurückziehen und jegliche Bewegung des Kopfes vermeiden. Betroffen sind zumeist Männer im Alter um 40 Jahre; signifikant häufiger handelt es sich dabei um Raucher, wobei bisher ungeklärt ist, welche Rolle der Nicotinkonsum in der Pathogenese der Erkrankung spielt [37].

Der Kopfschmerz tritt typischerweise in Episoden von mehreren Wochen oder Monaten auf (Cluster=Anhäufung), in denen die Patienten bis zu 8 Attacken pro 24 Stunden, vor allem in der Nacht, erleiden. Die als „inside bout“ bezeichneten Episoden werden gefolgt von kopfschmerzfreien Phasen („outside bout“), die Monate bis Jahre andauern können. Diese Verlaufsform wird als episodischer Cluster-Kopfschmerz bezeichnet und stellt die Hauptverlaufsform der Erkrankung dar. Bei 15 bis 20% der Patienten verläuft die Erkrankung jedoch chronisch, das heißt die Kopfschmerz-Episode hält über mindestens ein Jahr an und es fehlen die für die episodische Form charakteristischen, mindestens einen Monat anhaltenden Remissionsphasen.

Interessanterweise zeigt der Cluster-Kopfschmerz nicht nur eine zirkadiane Rhythmik mit gehäuften nächtlichen Cluster-Attacken, sondern folgt auch einem zirkannualen Muster mit vermehrtem Auftreten von Cluster-Episoden im Herbst und Frühling [13].

Die Pathophysiologie der Erkrankung ist bisher noch weitgehend ungeklärt. Es wurden eine Beteiligung des Hypothalamus vermutet und eine Entzündung im Bereich des Sinus cavernosus diskutiert [28].

In der medikamentösen Behandlung von Cluster-Kopfschmerzen unterscheidet man eine Akuttherapie von einer prophylaktischen Therapie. Die Akuttherapie soll akute CK-Attacken unterbrechen, die prophylaktische Therapie das Auftreten weiterer Attacken verhindern und bestenfalls die Cluster-Episode unterbinden. Als allgemeine Empfehlung kann den Patienten zunächst nahegelegt werden, während der Cluster-Episoden auf Alkoholkonsum zu verzichten, da Alkohol das Auftreten von Cluster-Attacken begünstigt.

Aufgrund des akuten Auftretens und der oft kurzen Dauer der Attacken ist eine orale Schmerztherapie im Vergleich beispielsweise mit der Migräne zumeist nicht vielversprechend. Daher werden andere Applikationswege empfohlen, wobei mehrere Therapieoptionen zur Verfügung stehen:

• Sauerstoff-Inhalation hat sich in vielen Studien, aber auch in der klinischen Praxis als hochwirksame Therapieoption zur Behandlung von Cluster-Kopfschmerz erwiesen. Dabei ist es wichtig, dass 100%iger Sauerstoff (Flussrate 7–15 l/Minute) über eine Hochkonzentrationsmaske (Non-Rebreather-Mask) mit Reservoirbeutel und Rückschlagventil inhaliert wird [12]. Eine lediglich nasale Applikation ist nicht ausreichend. Zumeist genügt eine Gabe über 15 bis 20 Minuten. In einer Vergleichsstudie konnte ein Therapieansprechen in 78% der Fälle gegenüber 20% bei Inhalation von Raumluft gezeigt werden [15]. Der Vorteil dieser Therapie ist, dass keinerlei Nebenwirkungen bekannt sind und sie von nahezu allen Patienten gut toleriert wird. Im Gegensatz zu anderen Therapieoptionen gibt es keine Anwendungsbegrenzung. Ein großes Problem stellt allerdings die Unbequemlichkeit der Benutzung dar, insbesondere dann, wenn Patienten sich nicht im häuslichen Umfeld aufhalten.
• Serotonin(5-HT)1B/1D-Rezeptoragonisten (Triptane): Die meisten Patienten nutzen Triptane zur akuten Behandlung ihrer Cluster-Attacken. Es stehen zwei Triptane zur nicht oralen Applikation zur Verfügung: Sumatriptan zur subkutanen (z.B. Imigran^®-Inject) und intranasalen Anwendung (Imigran^®-Nasal; nur für die akute Behandlung von Migräneanfällen mit/ohne Aura zugelassen) sowie Zolmitriptan zur intranasalen Applikation (AscoTop^® Nasal). In zahlreichen Studien konnte die Wirksamkeit von Sumatriptan in der Akuttherapie des Cluster-Kopfschmerzes nachgewiesen werden [21]. Dabei liegen die meisten Daten zur subkutanen Anwendung vor, die im Vergleich zur intranasalen Applikationsform etwas wirksamer zu sein scheint. Die empfohlene Dosis liegt bei 6 mg Sumatriptan sc., wobei bei einigen Patienten auch eine niedrigere Dosierung wirksam ist. Intranasal appliziertes Sumatriptan liegt in einer Dosierung von 10 und 20 mg vor. Eine Gabe bis zu 2-mal täglich ist möglich und scheint zumindest bei lediglich vorübergehender Anwendung auch sicher zu sein. Die Wirksamkeit von Zolmitriptan konnte bisher in zwei kontrollierten Studien nachgewiesen werden [8, 34]. Zolmitriptan wird in einer Dosierung von 5 bis 10 mg eingesetzt, wobei eine Tagesgesamtdosis von 10 mg nicht überschritten werden darf. Bei Anwendung von Triptanen müssen Kontraindikationen wie koronare Herzkrankheit (KHK) oder andere kardiovaskuläre Erkrankungen beachtet werden, da aufgrund der vasokonstriktiven Wirkung der Triptane ansonsten schwerwiegende Komplikationen hervorgerufen werden können. In der klinischen Beobachtung sind schwere Komplikationen aufgrund der vasokonstriktiven Wirkung der Triptane bei Patienten ohne kardiovaskuläre Vorgeschichte auch dann sehr selten, wenn die Patienten die Dosierung eigenmächtig deutlich erhöhen. Trotz der sehr guten Daten zur Wirksamkeit der subkutanen Anwendungsform scheinen die meisten Patienten aufgrund der Praktikabilität eine intranasale Anwendung zu bevorzugen.
• Lidocain: Zur Akuttherapie von CK-Attacken kann auch Lidocain (4–10%ige Lösung; z.B. Xylocain^®4%, in dieser Indikation nicht zugelassen) verwendet werden [4], das bei rekliniertem Kopf in das Nasenloch der betroffenen Seite getropft wird. In seiner Wirksamkeit scheint Lidocain den Triptanen eher unterlegen zu sein.

In der prophylaktischen Therapie des Cluster-Kopfschmerzes muss eine Erhaltungsprophylaxe von einer Übergangsprophylaxe unterschieden werden: Die Erhaltungsprophylaxe dient dazu, die Frequenz und Schwere der Cluster-Attacken zu reduzieren. Die Therapie wird zu Anfang einer Episode begonnen und nach Ende der Episode wieder abgesetzt. Zumeist wird eine Monotherapie angestrebt, bei einigen Patienten ist es aber notwenig, mehrere Medikamente zu kombinieren. Die Übergangsprophylaxe wird lediglich für einen kurzen Zeitraum zu Beginn der Episode als zusätzliche Medikation gegeben, um die Zeit bis zum Wirkungseintritt der Erhaltungsprophylaxe zu überbrücken.

• Glucocorticoide werden zu Beginn einer Cluster-Episode meist als Übergangsprophylaxe eingesetzt (Tab. 2). Sowohl orale als auch intravenöse Applikationsformen scheinen dabei ausgesprochen wirksam zu sein [29]. Bei vielen Patienten ist bereits nach wenigen Tagen eine Anfallsfreiheit zu erreichen. Allerdings ist häufig zu beobachten, dass beim Abdosieren der Glucocorticoide erneut Cluster-Attacken auftreten. Zur Vermeidung gastrointestinaler Nebenwirkungen sollte zusätzlich zur Glucocorticoid-Medikation ein Protonenpumpenhemmer eingesetzt wird. Eine längerfristige Anwendung von Glucocorticoiden sollte aufgrund der damit verbundenen Nebenwirkungen vermieden werden.
• Verapamil: Der Calciumkanalblocker Verapamil (z.B. Isoptin^®) wird als Mittel der ersten Wahl zur Erhaltungsprophylaxe eingesetzt, die Anwendung erfolgt allerdings off-Label. In einer Plazebo-kontrollierten Studie konnte nach 2-wöchiger Therapie mit 3-mal 150 mg Verapamil/Tag bei 80% der Patienten eine Reduktion der Kopfschmerzfrequenz um mehr als 50% nachgewiesen werden [22]. Bei vier Patienten konnte eine vollständige Attackenfreiheit erreicht werden. Ein Ansprechen auf die Therapie konnte meist schon nach ein bis zwei Wochen beobachtet werden. Die Zieldosis von Verapamil zur Therapie des Cluster-Kopfschmerzes liegt zwischen 200 und 960 mg/Tag, typischerweise verteilt auf drei Dosen am Tag. Es sollte langsam und unter regelmäßigen EKG-Kontrollen auftitriert werden (z.B. 40 mg/Tag Aufdosierung), da die Gefahr eines AV-Blocks sowie der Induktion einer Bradykardie besteht. Nebenwirkungen von Verapamil beinhalten unter anderem arterielle Hypotonie, Obstipation und periphere Ödeme. Die Therapie sollte auch nach Abklingen der Cluster-Episode zunächst für mindestens sechs bis acht Wochen fortgesetzt werden, um eine Wiederkehr der Cluster-Attacken zu vermeiden. Das Absetzen der Medikation sollte schrittweise erfolgen.
• Lithium ist das Mittel der zweiten Wahl und als einziges Präparat zur Erhaltungsprophylaxe zugelassen (Quilonum^® retard; 675–1350 mg/d; Serumspiegel 0,5–0,8 mmol/l). Es scheint im Vergleich zu Verapamil eine etwas bessere Wirksamkeit beim chronischen Cluster-Kopfschmerz aufzuweisen [14]. Allerdings scheint es etwas länger zu dauern, bis ein Therapieansprechen zu verzeichnen ist [6, 22], weshalb Verapamil als Therapie der ersten Wahl beim Cluster-Kopfschmerz gilt. Zudem müssen unter Lithium-Therapie regelmäßig Blutspiegel- sowie Schilddrüsenwert-Kontrollen vorgenommen werden, was die Behandlung bei einigen Patienten erschwert.
• Topiramat (z.B. Topamax^®) kann ebenfalls in der prophylaktischen Therapie des Cluster-Kopfschmerzes eingesetzt werden (Off-Label-Use; Dosierung meist >100 bis 150 mg/Tag). Derzeit wird es vor allem in Kombination mit Verapamil und Lithium angewendet, wobei die Studienlage bezüglich der Wirksamkeit noch unzureichend ist [23].
• Methysergid ist ein oraler, von Mutterkornalkaloiden abgeleiteter Serotonin-_2A/2B-Antagonist und kann ebenfalls zur prophylaktischen Therapie des Cluster-Kopfschmerzes eingesetzt werden (8 bis 12 mg/Tag). Nach abendlicher Einnahme kann es nächtlichen Attacken vorbeugen [7]. Allerdings müssen bei der Anwendung einige Aspekte beachtet werden: Aufgrund seiner ebenfalls vasokonstriktiven Eigenschaften darf Methysergid nicht gleichzeitig mit Triptanen eingenommen werden. Zudem ist die Einnahme von Mutterkornalkaloiden mit potenziell schwerwiegenden Nebenwirkungen (z.B. Ergotismus) sowie Langzeitkomplikationen (retroperitoneale, pleurale und Klappenfibrosen) verbunden [11]. Methysergid ist aus diesem Grund in Deutschland nicht mehr im Handel. Es kann nur als Import über die Apotheke bezogen werden und stellt lediglich ein Reservepräparat dar.
• Sonstiges: Zahlreiche andere Präparate wurden bereits in Einzelberichten in der prophylaktischen Therapie des Cluster-Kopfschmerzes eingesetzt, darunter Valproinsäure, Gabapentin, Melatonin und Pizotifen. Die Ergebnisse dieser Therapien sind aber meist widersprüchlich; um ihre Wirksamkeit beurteilen zu können, müssten größere Studien durchgeführt werden [27, 32].

Die meisten Patienten erreichen mit den vorhandenen medikamentösen Therapiemöglichkeiten zufriedenstellende Ergebnisse. Allerdings gibt es auch Patienten, insbesondere Patienten mit chronischem Cluster-Kopfschmerz, die andere Therapieoptionen benötigen. Bisher fehlt eine einheitliche Definition, ab wann Patienten als therapierefraktär einzuordnen sind [16, 19]. Nach einem Vorschlag der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) ist dies der Fall, wenn bei chronischem Verlauf des Cluster-Kopfschmerzes Wirkstoffkombinationen über 24 Monate erfolglos eingesetzt wurden (Tab. 3). Zudem sollte eine signifikante Beeinträchtigung der Lebensqualität und des sozio-ökonomischen Status des Patienten vorliegen [19].

Für die Behandlung therapierefraktärer Cluster-Kopfschmerzen stehen eine Reihe invasiver Therapieverfahren zur Verfügung, wobei anzuraten ist, diese nur in darauf spezialisierten Zentren durchführen zu lassen:

• Nervus-occipitalis-Blockade: Hierbei handelt es sich um eine periphere Nervenblockade, die meist mit einem Lokalanästhetikum (z.B. Lidocain 1%) in Kombination mit einem Glucocorticoid (z.B. Triamcinolon 40 mg) durchgeführt wird. In mehreren kleineren Studien konnten teilweise sehr gute Therapieerfolge erzielt werden [1, 2, 33]. Die Nervus-occipitalis-Blockade kann durchaus auch zeitgleich mit dem Beginn einer medikamentösen Prophylaxe durchgeführt werden.
• Nervus-occipitalis-Stimulation: Eine weitere Therapieoption ist die bilaterale Nervus-occipitalis-Stimulation, ein nebenwirkungsarmes und von den Patienten gut vertragenes Therapieverfahren. Hierdurch konnte bei Patienten mit chronischem Cluster-Kopfschmerz eine Reduktion der CK-Frequenz und Schmerzstärke um 20 bis 90% erreicht werden. Der Effekt der Therapie setzt nicht sofort, sondern erst nach etwa 4 bis 6 Wochen ein [30, 31].
• Stimulation des Ganglion sphenopalatinum: Diese relativ neue Therapieoption scheint sowohl zur Akuttherapie als auch zur prophylaktischen Therapie eingesetzt werden zu können. In einer kleinen Studie konnten bereits gute Erfolge nachgewiesen werden [3]. Die Daten einer derzeit durchgeführten größeren Plazebo-kontrollierten Studie stehen noch aus. Die Stimulation des Ganglion sphenopalatinum könnte in Zukunft insbesondere aufgrund ihres positiven Wirkungs-Nebenwirkungs-Verhältnisses eine vielversprechende Therapieoption bei therapierefraktärem Cluster-Kopfschmerz darstellen. Die Implantation der Elektroden sollte allerdings erfahrenen Chirurgen vorbehalten bleiben.
• Tiefe Hirnstimulation: Im Jahr 2001 berichteten Leone et al. von einem 39-jährigen Patienten mit schwersten, medikamentös nicht zu therapierenden Cluster-Kopfschmerzattacken, der ein gutes Ansprechen auf eine Implantation von Stimulationselektroden im posterioren ipsilateralen Hypothalamus zeigte [25]. Zwischenzeitlich wurden zahlreiche Patienten – vor allem mit chronischen Cluster-Kopfschmerzen – mit tiefer Hirnstimulation behandelt, wobei oftmals sehr vielversprechende Therapieergebnisse erzielt wurden [5, 24, 36]. Allerdings sind aufgrund der Invasivität des Therapieverfahrens bereits schwerste Nebenwirkungen (intrazerebrale Blutungen) sowie Todesfälle aufgetreten, so dass von einer generellen Anwendung der tiefen Hirnstimulation zur Therapie des Cluster-Kopfschmerzes derzeit abgeraten werden muss.

Die paroxysmale Hemikranie zeichnet sich durch ähnliche Schmerzcharakteristika aus wie der Cluster-Kopfschmerz, allerdings tritt diese Verlaufsform der trigemino-autonomen Kopfschmerzen noch deutlich seltener auf und es sind mehr Frauen als Männer betroffen (Verhältnis 7:1; Tab. 1). Meist beginnt die Erkrankung um das 35. Lebensjahr. Die Kopfschmerzattacken dauern zwischen 2 und 30 Minuten, sind also kürzer als beim Cluster-Kopfschmerz. Außerdem liegt die Attackenfrequenz mit >5/Tag bei der paroxysmalen Hemikranie über der bei Cluster-Kopfschmerz beobachteten Anzahl. Bei einzelnen Patienten treten bis zu 40 Attacken pro Tag auf [40]. Bei der paroxysmalen Hemikranie unterscheidet man eine episodische und eine chronische Verlaufsform, chronische Verläufe sind deutlich häufiger. Nur etwa 20% der Patienten haben eine episodische Verlaufsform, bei der definitionsgemäß Remissionsphasen vorkommen, in denen die Patienten länger als einen Monat kopfschmerzfrei sind.

Die pathophysiologischen Grundlagen der paroxysmalen Hemikranie sind bisher nicht geklärt [15].

Aufgrund der kurzen Dauer der Kopfschmerzattacken ist eine medikamentöse Therapie nicht effektiv.

Die Diagnosekriterien der International Headache Society beinhalten das Ansprechen auf Indometacin als notwendiges Klassifikationsmerkmal für die paroxysmale Hemikranie [40]. Damit stellt Indometacin (z.B. Indomet-ratiopharm^®) nicht nur eine effektive Therapieoption dar (Off-Label-Use), sondern trägt auch dazu bei, die Diagnose zu sichern (Dosierung bei oralem Indometacin-Test siehe Tabelle 4). Bei oraler Indometacin-Gabe kann es bis zu 10 Tage bis zum Ansprechen auf die Medikation dauern. Auch ein intramuskulärer Indometacin-Test (100 mg i.m.) ist möglich, wobei dann mit einer schnelleren Schmerzlinderung gerechnet werden kann [17].

Bei der Einnahme von Indometacin muss immer die Verträglichkeit, insbesondere gastrointestinale Nebenwirkungen (Erbrechen, Übelkeit, Bauchschmerzen, Durchfälle, gastrointestinale Blutungen), beachtet werden. Bei höheren Dosierungen oder langfristigen Indometacin-Gaben sollte immer eine Begleitmedikation mit Protonenpumpenhemmern erwogen werden. Zudem sollte eine möglichst niedrige Dosierung bei geplanter langfristiger Therapie angestrebt werden. Eine Aufdosierung auf die nächste Dosierungsstufe sollte nur dann erfolgen, wenn sich auf die bestehende Medikation noch kein oder kein ausreichendes Ansprechen zeigt. Meist ist eine Erhaltungstherapie mit 3-mal 25 mg/Tag ausreichend. Bei vielen Patienten ist nach Absetzen der Medikation ein sofortiges erneutes Auftreten von PH-Attacken zu beobachten. Aufgrund der oft deutlichen Nebenwirkungen von Indometacin sollte trotzdem in regelmäßigen Abständen (z.B. 1-mal jährlich) ein Auslassversuch erwogen werden. Nebenwirkungen und potenzielle Interaktionen sollten insbesondere bei gleichzeitiger Gabe von Digoxin und Lithium beachtet werden.

Interessanterweise ist ein ähnlicher Therapieeffekt bei anderen nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) nicht festzustellen.

In Einzelfällen wurde ein Ansprechen auf Verapamil [38], Flunarizin [10], Acetazolamid [39], Topiramat [9] und weitere Arzneistoffe gezeigt. Da es sich hierbei jedoch lediglich um Einzelfallberichte handelt, kann daraus keine Therapieempfehlung abgeleitet werden.

Beim SUNCT-Syndrom finden sich stechende oder pulsierende Schmerzattacken mit orbitaler, supraorbitaler und temporaler Lokalisation. Von allen trigemino-autonomen Kopfschmerzen ist das SUNCT-Syndrom durch die kürzeste Schmerzdauer charakterisiert. Die einzelne SUNCT-Attacke dauert typischerweise nur zwischen 5 und 240 Sekunden und es treten bis zu 200 Attacken/Tag auf (Tab. 1). Als begleitende trigemino-autonome Symptome sind typischerweise konjunktivale Injektion sowie Lakrimation zu beobachten [40]. Die Prävalenz des SUNCT-Syndroms ist bisher unbekannt, klinische Erfahrungen lassen aber vermuten, dass das SUNCT-Syndrom noch deutlich seltener auftritt als die paroxysmale Hemikranie. Männer scheinen etwas häufiger betroffen zu sein als Frauen (Verhältnis etwa 1,5:1). Wie auch beim Cluster-Kopfschmerz und der paroxysmalen Hemikranie sind episodische und chronische Krankheitsverläufe bekannt. Im Gegensatz zum Cluster-Kopfschmerz treten die meisten Kopfschmerzattacken beim SUNCT-Syndrom jedoch tagsüber auf [17].

Über die zugrunde liegenden Pathomechanismen ist bisher wenig bekannt, allerdings wird aufrund der klinischen Präsentation wie auch beim Cluster-Kopfschmerz eine hypothalamische Beteiligung vermutet.

Die Möglichkeiten der medikamentösen Akuttherapie sind deutlich limitiert. Die Gabe von Analgetika ist aufgrund der kurzen Dauer der Attacken nicht wirksam und daher auch nicht indiziert. Zur akuten Kupierung der Schmerzattacken kann eine überbrückende intravenöse Gabe von Lidocain erwogen werden [15].

Die medikamentöse Therapie des SUNCT-Syndroms gestaltet sich oftmals sehr schwierig. Größere klinische Studien fehlen, es liegen nur einzelne Fallberichte oder kleinere Fallserien zur Wirksamkeit einzelner Substanzen vor, so dass verbindliche Therapieempfehlungen nicht zu machen sind. Auf folgende Medikamente konnte bei einzelnen Patienten ein Therapieansprechen gezeigt werden [15]: Lamotrigin, Carbamazepin, Topiramat und Gabapentin. Im klinischen Alltag scheint ein initialer Therapieversuch mit Lamotrigin (z.B. Lamictal^®, Off-Label-Use) in einer Dosierung von 100 bis 400 mg/Tag am ehesten gerechtfertigt zu sein. Bei der Gabe von Lamotrigin muss auf ein langsames Aufdosierungsregime geachtet werden, um mögliche Hautreaktionen als Nebenwirkung zu vermeiden.

Weiterhin werden operative Therapiemöglichkeiten (Nervenblockaden von supraorbitalen Nervenästen, Operation nach Janetta, perkutane trigeminale Ganglionkompression, Thermokoagulation des Ganglion trigeminale, Glyzerolrhizolyse, tiefe Hirnstimulation [26]) diskutiert. Diesbezüglich fehlt aber noch der Nachweis einer klinischen Effektivität, so dass in Anbetracht der Invasivität dieser Therapieverfahren derzeit vom Einsatz abgeraten werden muss.

Dagny Holle hat ein Forschungsstipendium von Grünenthal erhalten.

Steffen Nägel hat keine Interessenkonflikte.

Mark Obermann hat wissenschaftliche und persönliche Unterstützung von Biogen Idec, Novartis, Bayer, Pfizer, Merck Serono, Heel und Teva erhalten. Er hat Forschungsstipendien vom BMBF, der European- und American Neurological Society sowie der Felgenhauer-Stiftung erhalten.

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Dr. med. Dagny Holle, Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universität Duisburg-Essen, Hufelandstraße 55, 45122 Essen, E-Mail: Dagny.Holle@uk-essen.de, und Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, LVR-Klinikum Düsseldorf, Kliniken der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Bergische Landstraße 2, 40629 Düsseldorf;

Steffen Nägel, Priv.-Doz. Dr. med. Mark Obermann, Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universität Duisburg-Essen, Hufelandstraße 55, 45122 Essen