Therapie von Blutungskomplikationen bei Antikoagulanzientherapie

Über viele Jahre standen lediglich Vitamin-K-Antagonisten als orale Antikoagulanzien zur Verfügung. Bekannter Nachteil der Therapie ist die schlechte Steuerbarkeit, die trotz regelmäßiger Kontrollen der Gerinnungsparameter häufig zu einer Unter- oder Überdosierung führt. Mittlerweile liegen zahlreiche Studien vor, in denen der direkte Thrombin-(Faktor-II-)Inhibitor Dabigatran und die beiden Faktor-Xa-Inhibitoren Rivaroxaban und Apixaban für die Indikationen der primären und sekundären Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorhofflimmern, der Prävention und Behandlung venöser Thrombembolien und der Thromboseprophylaxe nach elektivem Hüft- oder Kniegelenkersatz als sichere und gleichermaßen wirksame Alternative zu Warfarin gezeigt wurden. Die neuen direkten oralen Antikoagulanzien (DOAC) versprechen, durch die einheitliche Dosierung und kaum vorhandenen Nahrungs- bzw. Arzneimittelinteraktionen, die langfristige gerinnungshemmende Therapie zu vereinfachen. Peak-Spiegel werden bei den drei Substanzen nach etwa zwei bis vier Stunden erreicht. Die Elimination erfolgt in unterschiedlichem Ausmaß renal, sodass das Kumulationsrisiko bei Niereninsuffizienz in der Reihenfolge Dabigatran, gefolgt von Rivaroxaban und Apixaban abnimmt. Dies führt zu substanzspezifisch unterschiedlichen Empfehlungen für die Anwendung bei Niereninsuffizienz. Zurzeit steht für keines der DOAC ein bettseitiges Testsystem zur Verfügung, mit dem eine exakte Spiegelbestimmung mit ausreichender Sensitivität und Spezifität möglich ist und mit dem die antikoagulatorische Wirkung sicher abgeschätzt werden könnte. Für keines der DOAC existiert ein klinisch erprobtes spezifisches Antidot. Hieraus ergeben sich dringende Fragen zum Verfahren in Notfallsituationen, insbesondere zum Vorgehen bei Thrombolyse eines akuten Schlaganfalls, intrakraniellen und gastrointestinalen Blutungen und zum Stellenwert der in der Routine und Notfallsituation verfügbaren Gerinnungstests. Wir haben bezugnehmend auf aktuelle Veröffentlichungen Handlungsempfehlungen zur Therapie bei Blutungskomplikationen unter Therapie mit oralen Antikoagulanzien abgeleitet.
Arzneimitteltherapie 2012;30:338–48.