Symptombasierte Dosierung inhalierbarer Glucocorticoide möglich?

Eine wichtige Säule der medikamentösen Asthma-Therapie sind inhalierbare Glucocorticoide (ICS). Obwohl die Krankheitsaktivität beim Asthma sehr variabel ist, erfolgt die Therapie leitliniengerecht als eine langfristige Basistherapie mit einem festen Dosierungs-Schema. Nebenwirkungen treten bei einer Tagesdosis <1 mg in der Regel lediglich lokal auf. Hierzu gehören ein Candidabefall der Mundhöhle sowie Irritationen der Stimmbänder mit Heiserkeit.

In der randomisierten, Plazebo-kontrollierten BASALT(Best adjustment strategy for asthma in the long term)-Studie wurde nun untersucht, ob die Wirksamkeit der Glucocorticoid-Therapie verbessert werden kann, indem die Dosis anhand der Asthmasymptome oder des Biomarkers Stickstoffmonoxid (NO) variiert wird [1].

In die Studie wurden 342 Patienten eingeschlossen, die an leichtem bis moderatem Asthma bronchiale litten. Die Patienten hatten entweder eine reversible Bronchokonstriktion (Besserung des FEV₁ um mindestens 12% nach Gabe von 360 µg des Beta₂-Sympathomimetikums Salbutamol) oder wiesen eine bronchiale Hyperreagibilität auf (20%iger Abfall der FEV₁ im Methacholin-Test). Verglichen wurden drei verschiedene Strategien der ICS-Dosierung: In der ersten Gruppe (n=114) bestimmte der behandelnde Arzt alle sechs Wochen die Dosierung (Physician-based adjustment, PBA), in der zweiten Gruppe (n=115) wurde alle sechs Wochen ein NO-Messung der Ausatemluft für die Dosisbestimmung zuhilfe genommen (Biomarker-based adjustment, BBA); in beiden Gruppen wendeten die Patienten das Glucocorticoid (Beclomethason) im Sinne einer regelmäßigen Basistherapie an. In der dritten Gruppe (n=113) sollten die Patienten zwei Hübe Beclomethason (40 µg/Hub) anwenden, sobald sie wegen Verschlechterung der Symptome ihr Salbutamol-Spray verwendeten (Symptom-based dose adjustment, SBA). Die Verblindung wurde durch den Einsatz von Dummy-Inhalatoren gewährleistet.

Die Patienten wurden über neun Monate beobachtet. Primärer Endpunkt der Studie war die Zeit bis zum Therapieversagen beziehungsweise bis zu einer klinisch deutlichen Verschlechterung des Asthmas. Sekundäre Endpunkte der Studie beinhalteten unter anderem die Anzahl der akuten Exazerbationen, verschiedene Tests bezüglich der Entzündung der Atemwege, Fragebogen zur Lebensqualität sowie die absolute Dosis oraler und inhalierbarer Glucocorticoide.

Eine klinische Verschlechterung war nach neun Monaten

• mit ärztlicher Dosierung (PBA) bei 22%,
• mit Biomarker-basierter Dosierung (BBA) bei 20% und
• mit symptombasierter Dosierung (SBA) bei 15% der Patienten eingetreten.

Diese Ergebnisse weisen zwar am wenigsten Verschlechterungen in der Gruppe der symptombasierten Dosierung auf, sind aber statistisch nicht signifikant. Auch die Anzahl der akuten Exazerbationen sowie die Parameter der Lungenfunktion wiesen keine signifikanten Unterschiede zwischen den verschiedenen Strategien auf. Lediglich die monatliche Beclomethason-Dosis war in der SBA-Gruppe signifikant niedriger als in der PBA- und BBA-Gruppe.

Offenbar ist keine der drei Strategien in der Therapie des leichten bis moderaten Asthmas einer anderen Strategie überlegen. Allerdings kann vermutet werden, dass Patienten eine symptombasierte Therapie bevorzugen und die Compliance der Patienten bei dieser Therapiestrategie besser ist.

In einem begleitenden Editorial [2] zu der Studie wird darauf hingewiesen, dass die Studie zu klein sei, um eine Gleichwertigkeit oder Unterschiede der drei Strategien sicher zu belegen. Darüber hinaus sei die Wirkung der verschiedenen Strategien über einen längeren Zeitraum in Bezug auf irreversible Atemwegsschäden durch leichtes bis moderates Asthma unklar.

1. Calhoun JC, et al. Comparison of physician-, biomarker-, and symptom-based strategies for adjustment of inhaled corticosteroid therapy in adults with asthma. The BASALT randomized controlled trial. JAMA 2012;308: 987–97.

2- O’Connor GT, Reibman J. Inhaled corticosteroid dose adjustment in mild persistent asthma. JAMA 2012;308:1036–7.