Leitliniengerechte Diagnostik und Therapie der BPH

Alphablocker plus 5-Alpha-Reductasehemmer verbessert Symptomatik rasch und anhaltend


Michael Koczorek, Bremen

Kombinationstherapien stellen bei Patienten mit benigner Prostatahyperplasie (BPH) eine Option dar, um im Vergleich zur Monotherapie eine stärkere Reduktion der Symptome zu erzielen. Daten, die diese Aussage unterstützen, wurden auf einem Symposium vorgestellt, das GlaxoSmithKline anlässlich des 119. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin veranstaltete.

Die Beschwerden bei Prostatahyperplasie bestehen in Blasenspeicher- oder Blasenentleerungssymptomen sowie Symptomen nach der Miktion mit Restharngefühl und Nachträufeln, die als LUTS (Lower urinary tract symptoms) zusammengefasst werden.

Diese Beschwerden können durch zahlreiche Grunderkrankungen bedingt sein: Neben Prostatahyperplasie ist auch an distale Harnleitersteine, Harnwegsinfekte, überaktive Blase, Blasentumor oder Harnröhrenstriktur zu denken.

Diagnostik

Die basale Diagnostik besteht in einer sorgfältigen Anamnese und körperlichen Untersuchung inklusive des Genitals. Dazu kommen Urinanalyse, Serumuntersuchung mit Elektrolyten, Creatinin und PSA (Prostataspezifisches Antigen), Sonographie der Nieren, der Prostata und Blase mit Restharnbestimmung sowie endoskopische und urodynamische Untersuchungen.

Der Schweregrad der Symptomatik kann mit Fragebögen wie IPSS (International prostate symptom score) bestimmt werden. Ab einem Score von 8 gelten die Beschwerden als moderat.

Unter den konservativen Therapiemöglichkeiten ist laut Empfehlung der EAU (European Association of Urology) [1] bei Patienten mit milder Symptomatik zunächst „watchful waiting“ eine Option. Einfache Maßnahmen wie Veränderung der Lebensgewohnheiten mit Reduktion der Flüssigkeitszufuhr nach 18 Uhr, Vermeiden von Tee, Kaffee oder Alkohol als harntreibende Getränke, Doppelmiktion oder Umstellung von Medikamenten mit Nebenwirkungen auf die Harnwege können bei diesen Patienten erfolgreich sein.

Monotherapie

Für die medikamentöse Therapie stehen Alphablocker, 5-Alpha-Reductasehemmer (5-ARH) und Muscarin-Rezeptorantagonisten beziehungsweise deren Kombination zur Verfügung.

Alphablocker

Eine Monotherapie mit Alphablockern empfiehlt die EAU bei Patienten mit moderaten bis schweren LUTS. Jüngere Vertreter dieser Medikamente, die die glatte Muskulatur der prostatischen Harnröhre und des distalen Blasenbodens relaxieren, sind Tamsulosin (z.B. Alna®) oder Silodosin (z.B. Urorec®), die uroselektiv wirken und wenig vasoaktive Nebenwirkungen haben.

Die Therapie verbessert den IPSS um bis zu 50% und steigert die Harnstrahlrate (Qmax) um bis zu 40%. Der Effekt tritt schon nach kurzer Zeit ein und kann länger als vier Jahre bestehen. Die Therapie beeinflusst jedoch nicht das Prostatavolumen, sodass einer Progression der Hyperplasie nicht vorgebeugt wird.

An Nebenwirkungen sind vor allem orthostatische Hypotension und relative Anejakulation zu nennen.

5-Alpha-Reductasehemmer (5-ARH)

5-ARH wie Dutasterid (z.B. Avodart®) oder Finasterid (z.B. Proscar®) empfiehlt die EAU für Patienten mit moderaten bis schweren LUTS sowie einer BPH (benignen Prostatahyperplasie) mit Prostatavolumen über 40 ml. Beide Substanzen hemmen die Umwandlung von Testosteron in Dihydrotestosteron (DHT), die über die 5-Alpha-Reductase vermittelt wird. Qmax verbessert sich leicht, der IPSS um bis zu 30%. 5-ARH vermindern das Prostatavolumen um 18 bis 28%. Je größer das initiale Volumen, desto höher der Effekt – der jedoch erst nach etwa sechs Monaten eintritt. Gleichzeitig kommt es zu einer PSA-Reduktion um 50%. Die Behandlung kann einem Progress der Erkrankung vorbeugen und vermindert das Risiko akuter Harnverhalte und die Notwendigkeit einer operativen Therapie.

Muscarin-Rezeptorantagonisten

Diese Arzneistoffe wirken aufgrund ihrer anticholinergen Eigenschaften hauptsächlich auf den Detrusor.

Kombinationstherapie für Risikopatienten

Die Kombination von Alphablockern mit 5-ARH empfiehlt die EAU für Patienten mit moderater bis schwerer Symptomatik, die über ein gesteigertes Progressionsrisiko mit hohem Prostatavolumen, PSA und Alter verfügen. Als Fixkombination steht Duodart® (0,5 mg Dutasterid/0,4 mg Tamsulosinhydrochlorid) zur Verfügung. Die Wirkungsmechanismen ergänzen sich, sorgen für eine gute Reduktion der Symptome (Abb. 1) und beugen langfristig einem Progress der BPH als Ursache der Beschwerden vor.

Abb. 1. CombAT-Studie: Fixkombination aus 0,5 mg Dutasterid und 0,4 mg Tamsulosinhydrochlorid ist den Monotherapien in der Symptomreduktion signifikant überlegen

In der CombAT-Studie [2], als Grundlage der Zulassung, wurde das Kombinationspräparat mit den einzelnen Wirkstoffen bei einer Dauertherapie verglichen:

  • Qmax wurde signifikant stärker verbessert als unter den Monotherapien (Kombination: +2,4 ml/s, Dutasterid +2,0 ml/s [p=0,05], Tamsulosin +0,7 ml/s [p<0,001]).
  • Die Reduktion des Prostatavolumens war der Reduktion durch Dutasterid nicht überlegen (Kombination: –27,3%, Dutasterid –28,0% [p=0,42], Tamsulosin +4,6% [p<0,001]).

In einer weiteren Studie wurde die Monotherapie mit Doxazosin (z.B. Cardular®) mit einer Kombinationstherapie bestehend aus Finasterid und Doxazosin verglichen. Es konnte gezeigt werden, dass sowohl das Risiko für akute Harnverhalte (Alphablocker: 13,6% vs. Kombination: 2,8%; p <0,001) als auch das Risiko für eine BPH-bedingte Operation (8,4% vs. 3,2%; p =0,008) durch eine Kombinationstherapie signifikant gesenkt werden kann [3].

Die Kombinationstherapie sollte über mindestens sechs Monate erfolgen. Bei moderaten Beschwerden ist dann eine Pause des Alphablockers möglich.

Auch die Kombination aus Alphablocker und Antimuskarinika ist effektiv und prinzipiell möglich – aber off Label.

Quelle

Prof. Dr. med. Johannes Pfeilschifter, Essen; Prof. Dr. med. Aristoteles Anastasiadis, Rostock; Symposium „Leitliniengerechte Therapie altersbedingter Erkrankungen: Osteoporose der postmenopausalen Frau und benigne Prostatahyperplasie des Mannes“, veranstaltet von GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG im Rahmen des 119. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Wiesbaden, 7. April 2013.

Literatur

1. Oelke M, et al. Guidelines on the management of male lower urinary tract symptoms (LUTS) incl. benign prostatic obstruction (BPO). European Association of Urology 2012.

2. Roehrborn CG, et al. The effects of combination therapy with dutasteride and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic hyperplasia: 4-year results from the CombAT study. Eur Urol 2010;57:123–31.

3. Shin TJ, et al. α-blocker monotherapy and α-blocker plus 5-alpha-reductase inhibitor combination treatment in benign prostatic hyperplasia; 10 years’ long-term results. Korean J Urol 2012;53:248–52.

Arzneimitteltherapie 2013; 31(07)