Aktualisierung der ESH-ESC-Leitlinien

Die ersten ESH/ESC-Leitlinien für das Management der arteriellen Hypertonie wurden vor zehn Jahren, im Jahre 2003, verabschiedet. Sie gehörten zu den weltweit am häufigsten zitierten wissenschaftlichen Veröffentlichungen, erinnerte ein ESH-Statement nun anlässlich der dritten, revidierten Fassung. Die neuen Leitlinien wurden am 15. Juni zeitgleich im Journal of Hypertension, im European Heart Journal und in Blood Pressure veröffentlicht. Sie ersetzen die zweite, revidierte Fassung aus dem Jahre 2007 und spiegeln den aktuellen Stand wissenschaftlich fundierter Empfehlungen wider. Zugleich zeigen sie auf, wie sich die hypertensiologische Landschaft seitdem verändert hat und welche Herausforderungen zu bewältigen sind, um die mit Bluthochdruck und ihren Begleiterkrankungen assoziierte Mortalität und Morbidität in den Griff zu bekommen. In diesem Zusammenhang bezeichnet das Statement den Bluthochdruck als „führendes Mortalitätsrisiko weltweit“. Nach wie vor seien 30 bis 45% der europäischen Bevölkerung betroffen. An dieser Situation habe sich seit 2003 nichts geändert, zeigten sich die Autoren der neuen Leitlinien enttäuscht und forderten abermals mehr Aufmerksamkeit für dieses Gesundheitsrisiko ein, zumal es sich um einen Zustand handele, der bei konsequenter Behandlung gut kontrolliert werden kann.

Basis jeglicher Hypertonietherapie wie auch -prävention ist die Änderung des Lebensstils. In erster Linie ist hier die Reduktion des Salzkonsums auf etwa die Hälfte des gewöhnlich verbrauchten Niveaus, also von 9 bis 12 auf 5 bis 6 Gramm pro Tag zu nennen, was bei Hypertonikern allein schon zu einer Senkung des systolischen Drucks um 4 bis 5 mmHg führt. Außerdem werden Gewichtsreduktion und körperliche Aktivität sowie eine Mäßigung im Alkoholkonsum empfohlen. Ferner sollte auf eine gesunde Ernährung Wert gelegt werden mit Gemüse, Obst und fettarmen Milchprodukten. Raucher sollten ihr Laster aufgeben. Für all diese Allgemeinmaßnahmen ließ sich in randomisierten kontrollierten Studien ein günstiger Effekt auf den Blutdruck und andere kardiovaskuläre Risikofaktoren zeigen, auch wenn der Beweis für eine Senkung der kardiovaskulären Ereignisrate letztendlich ausblieb. So ließen sich für die Gewichtsreduktion um 5 kg eine Senkung des systolischen Blutdrucks um 4 mmHg und für aerobes Training eine Senkung um 7 mmHg bei Hypertonikern belegen.

Die Verfasser der Leitlinien fordern weiterhin mehr Aufmerksamkeit auf den Bluthochdruck, nicht nur seitens der Patienten, sondern auch seitens der behandelnden Ärzte. Blutdruckziele würden oft allein deshalb nicht erreicht, weil sich die Patienten der Risiken nicht bewusst seien und weil die Ärzte nicht konsequent auf einer Blutdrucknormalisierung beharren und eine erforderliche Therapieanpassung vernachlässigen. Als geeignetes Mittel, diesem Missstand wirkungsvoll zu begegnen, wird in den neuen Leitlinien besonderer Wert auf die Blutdruckselbstmessung gelegt. Korrekt ausgeführte Selbstmessungen seien darüber hinaus besser geeignet, kardiovaskuläre Risiken und den aktuellen Stand von Endorganschädigungen einzuschätzen als vereinzelte Messungen in der Praxis. Auch situationsbedingte Blutdruckschwankungen ließen sich durch die Selbstmessung besser erfassen. Diese sollte aber durch die ambulante 24-Stunden-Messung im Zweifelsfalle ergänzt werden, um auch die prognostisch wichtigen nächtlichen Blutdruckwerte zu ermitteln. Insgesamt gebe es in Europa große Unterschiede hinsichtlich der Versorgung und Betreuung von Hochdruck-Patienten. Die besten Erfolge seien allerdings dort zu verzeichnen, wo auf Teamarbeit gesetzt und wo durch Einbindung von Hypertonie-Schwestern die Therapieadhärenz gesteigert wird.

Dem Wunsch nach patientenfreundlicher Vereinfachung, Transparenz und Vereinheitlichung der Hochdrucktherapie kommt auch die zentrale Änderung der neugefassten Leitlinien entgegen. Während in der Version von 2007 noch zwei Blutdruckziele propagiert wurden – unter 140/90 mmHg für Patienten mit niedrigem bis moderatem Risiko und unter 130/80 mmHg für Hochrisikopatienten –, lautet die Empfehlung nun, einheitlich für alle einen systolischen Wert unter 140 mmHg anzustreben. Um zwei Ziele weiterhin zu rechtfertigen, gab es nicht genügend Evidenz. Dass für Patienten mit Diabetes mellitus dennoch etwas niedrigere diastolische Zielwerte unter 85 mmHg anzuvisieren seien, wurde ausdrücklich als Ausnahme von der allgemeinen Regel formuliert. Eine weitere Ausnahme besteht darin, ältere Menschen mit Hypertonie, die noch nicht das 80. Lebensjahr überschritten haben, auf Zielwerte zwischen 140 und 150 mmHg systolisch einzustellen. Lediglich bei Patienten mit gutem Allgemeinzustand und körperlicher Fitness sollte in dieser Altersgruppe ein Zielwert unter 140 mmHg in Erwägung gezogen werden. Für hochbetagte Patienten (>80 Jahre), denen in den neuen Leitlinien besondere Aufmerksamkeit gewidmet wurde, wird ebenfalls ein Zielwert zwischen 140 bis 150 mmHg systolisch empfohlen.

Bei der Auswahl antihypertensiv wirksamer Wirkstoffe gibt es den neuen Leitlinien zufolge keinerlei Präferenzen. Im Wesentlichen profitierten die Patienten von der Blutdrucksenkung per se, heißt es in der Begründung. Hierzu wurden große Metaanalysen herangezogen, um etwaige Unterschiede der Substanzklassen aufzudecken. Sie bestätigten jedoch, dass sich sowohl für die Einleitung der Behandlung als auch für die Erhaltungstherapie Diuretika, Betablocker, Calciumkanalblocker, ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker als ebenbürtig erwiesen.

Zumindest für die Hochdrucktherapie im Allgemeinen konnte keine evidenzbasierte Rangfolge der verschiedenen Wirkstoffe ausfindig gemacht werden. Im Besondern könnte aber dennoch die Bevorzugung des einen oder anderen Wirkprinzips gerechtfertigt sein. Es liegen verschiedene Studienergebnisse vor, die spezielle klinische Situationen (z.B. Komorbiditäten) berücksichtigen oder eine bessere Effektivität bestimmter Wirkstoffgruppen bei Endorganschädigungen und begleitenden Risikofaktoren zeigen; andererseits können unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei manchen Patienten eine dauerhafte Therapie gefährden oder gar unmöglich machen.

Ganz im Sinne einer zielwertorientierten Behandlung sollte überdies rasch eine Intensivierung der Therapie in Angriff genommen werden, wobei Kombinationstherapien bevorzugt werden sollten. Insbesondere bei hohen Blutdruckwerten und bei hohem kardiovaskulärem Risiko sollte eine initiale Kombinationstherapie eingeleitet werden.