Vancomycin bei allen Schweregraden Mittel der Wahl

Für die Therapie der CDAD sind mit Metronidazol, Vancomycin (oral) und Fidaxomicin insgesamt drei Antibiotika zugelassen. Bis vor kurzem wurde bei leichten Fällen meist Metronidazol eingesetzt. Inzwischen wird ein vermehrtes Auftreten sehr virulenter Clostridium-difficile-Stämme mit erhöhter Toxinproduktion dokumentiert, die durch eine geringere Sensitivität gegenüber Metronidazol charakterisiert sind. Zudem ist die Resorption von Metronidazol aus dem Magen-Darm-Trakt und damit auch das Risiko für systemische Nebenwirkungen hoch.

Mit oralem Vancomycin steht eine Alternative zu Metronidazol auch bei leichten CDAD-Fällen zur Verfügung. Das Antibiotikum ist bereits seit Jahren leitliniengemäß Mittel der Wahl bei der Behandlung schwerer und rezidivierender CDAD [1, 2]. Im Februar letzten Jahres erhielt orales Vancomycin (Vancomycin Enterocaps^® 250 mg) eine Zulassungserweiterung für leichte und mittelschwere Fälle; damit kann das Antibiotikum nun zur Therapie der CDAD jeglichen Schweregrads, das heißt bei leichten bis schweren Formen, eingesetzt werden. In klinischen Studien erwies sich orales Vancomycin zudem im Vergleich zu Metronidazol als überlegen: Die Heilungsraten waren bei leichter (98% vs. 90%) und insbesondere bei schwerer CDAD (97% vs. 76%) eindeutig höher als mit dem Vergleichsantibiotikum [3]. Der Einsatz von Vancomycin könnte bei leichter CDAD deswegen vorteilhaft sein, da das Risiko für eine Progression zu einem schweren Verlauf mit Komplikationen sinkt und auch Rezidive seltener sind.

Die Vancomycin-Kapsel wurde gezielt für die CDAD-Behandlung entwickelt. Aufgrund der speziellen Galenik wird der Wirkstoff im Dickdarm verzögert aus der Macrogol-Matrix freigesetzt, sodass im Darmlumen lang anhaltend eine hohe Konzentration des Antibiotikums vorliegt. Resistenzen von C. difficile gegenüber Vancomycin wurden bislang nicht bekannt. Im Gegensatz zu Metronidazol wird das Antibiotikum nur minimal resorbiert. Die Gefahr systemischer Nebenwirkungen ist daher gering, eine langfristige orale Einnahme wie in der Rezidivtherapie der CDAD gut möglich.

Die Therapie mit Vancomycin-Kapseln wird im ambulanten Bereich gegenüber den nur begrenzt haltbaren Vancomycin-Trinklösungen häufig bevorzugt. Bei Letzteren wird der Wirkstoff relativ schnell freigesetzt, sodass insbesondere bei hoher Stuhlfrequenz von einer beschleunigten Wirkstoffelimination aus dem Gastrointestinaltrakt auszugehen ist. Die CDAD-Therapie gewinnt im ambulanten Bereich zunehmend an Bedeutung, da die Inzidenz dieser Durchfallerkrankung hier seit einigen Jahren deutlich steigt.

Orales Vancomycin wird zur CDAD-Behandlung in einer Dosis von 250 mg viermal pro Tag über 10 bis 14 Tage p.o. eingenommen. Bei der Therapie von Rezidiven, mit denen bei 15 bis 35% der Patienten zu rechnen ist, wird das Antibiotikum ebenfalls zunächst zehn Tage lang in gleicher Dosierung wie bei der ersten Episode (4-mal 250 mg täglich) eingesetzt. Daran schließt sich eine mehrwöchige Behandlung in ausschleichender Dosierung (Vancomycin-Taper; Tab. 1) an [1, 2, 4]. Dabei wird Vancomycin intermittierend verabreicht mit dem Ziel, Sporen in den Behandlungspausen auskeimen zu lassen, um diese anschließend durch die erneute Antibiose zu eliminieren.

Das Anfang 2013 zugelassene makrozyklische Antibiotikum Fidaxomicin (Dificlir^®) wird derzeit als Reserveantibiotikum für den Klinikgebrauch gesehen. Fidaxomicin ist nur bei Erwachsenen zugelassen, während Vancomycin auch bei Schwangeren, Stillenden und Kindern eingesetzt werden kann. Das IQWiG hat Fidaxomicin in seiner Beurteilung Mitte April 2013 keinen Zusatznutzen gegenüber Vancomycin bescheinigt.

Prof. Dr. George Micklefield, Unna; Presseroundtable „Von leichten bis tödlichen Durchfällen: Gezielte Therapie der CDAD in Praxis und Klinik“, Münster, 23. April 2013, veranstaltet von Riemser Pharma GmbH.

1. Bauer MP, et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECSMID): treatment guidance document for Clostrium difficile infection (CDI). Clin Microbiol Infect 2009;15:1067–79.

2. Cohen SH, et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society of Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:431–55.

3. Zar FA, et al. A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhoea, stratified by disease severity. Clin Infect Dis 2007;45:302–7.

4. Surawicz C, Alexander J. Treatment of recurrent Clostridium difficile-associated disease. Nature Clin Practice Gastroenterol & Hepatol 2004;1:32–8.