Digitalis bei Herzinsuffizienz


Pro und Kontra

Dr. med. Peter Stiefelhagen, Hachenburg

Digitalis ist die Milch für das Altersherz! So beschrieb in den 70er-Jahren Professor Reindell, der damalige Leiter der Kardiologie der Universität Freiburg im Breisgau, den Stellenwert der Digitalis-Therapie in seinen Vorlesungen. Er war fest davon überzeugt, dass herzwirksame Glykoside, gerne unter dem eigentlich botanischen Begriff „Digitalis“ zusammengefasst, jedem älteren Menschen gut tun, egal ob herzinsuffizient oder nicht. Dies war das Zeitalter der heute belächelten „Strophantinkuren“. Doch zwischenzeitlich hat sich bei der Therapie der chronischen Herzinsuffizienz vieles getan. Neue Therapiestrategien wie Angiotensin-Konversionsenzymhemmer (ACE-Hemmer), Betablocker, Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten und auch Devices haben die Therapiemöglichkeiten wesentlich verbessert. Gefragt sind nicht mehr positiv inotrop wirksame Substanzen, sondern solche, die das Herz entlasten. Doch was bedeutet dies für den „Oldie“ Digitalis, ja brauchen wir es heute überhaupt noch bei der chronischen Herzinsuffizienz? Dieser Frage stellten sich beim diesjährigen Dreiländertreffen „Herzinsuffizienz 2013“ in Berlin ein Pro- und ein Contra-„Anwalt“.

Was empfehlen die Leitlinien?

Dass Digitalis für Patienten mit absoluter Tachyarrhythmie bei Vorhofflimmern einen guten, Frequenz korrigierenden Arzneistoff darstellt, ist unbestritten. Deshalb wird auch in den offiziellen Leitlinien für die Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz unabhängig vom Schweregrad immer ein Digitalis-Präparat (Digoxin, Beta-Acetyldigoxin, Metildigoxin oder Digitoxin) dann empfohlen, wenn Vorhofflimmern vorliegt. Wie aber sind die Empfehlungen für herzinsuffiziente Patienten mit stabilem Sinusrhythmus? Hier ist die aktuelle Empfehlung sehr zurückhaltend: Wenn alles andere nicht ausreicht, also im NYHA(New York Heart Association)-Stadium III und IV kann die Gabe von Digitalis in Betracht gezogen werden; das bedeutet nur eine Empfehlung Klasse IIb. Angesichts dieser sehr schwachen Empfehlung ist der Einsatz von Digitalis bei herzinsuffizienten Patienten in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen. Während in den großen Herzinsuffizienzstudien der 80er-Jahre noch 60 bis 80% der Studienteilnehmer Digitalis als Teil der Basistherapie erhielten, waren es in den neueren Studien nur noch 20%. „Man sollte aber nicht vergessen, dass die überzeugenden Daten für ACE-Hemmer und Betablocker nur auf der Basis einer Digitalis-Therapie erhoben wurden“, so Professor Johann Bauersachs, Direktor der Kardiologischen Klinik der Medizinischen Hochschule in Hannover. Ohne Digitalis seien diese modernen Therapiestrategien streng genommen gar nicht evidenzbasiert.

DIG-Studie

Die Studie, die das Digitalis-Dogma nicht nur ins Wanken, sondern vielleicht sogar zu Fall gebracht hat, ist die bereits 1997 veröffentlichte DIG-Studie (Digitalis Investigation Group, N Engl J Med 1997;336:525–33). Sie konnte insgesamt für Digoxin (für Digitoxin gibt es bisher keinerlei Daten) keine Verbesserung im Hinblick auf den kombinierten Endpunkt Überleben und Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung zeigen, bei Frauen ergab sich sogar eine Übersterblichkeit von etwa 4%. Nur bei über 65-Jährigen konnte die Notwendigkeit für eine erneute stationäre Behandlung gesenkt werden. Für Professor Andreas Luchner von der Kardiologischen Klinik in Regensburg ist die Sache damit entschieden: „Im Zeitalter moderner Therapiestrategien ist Digitalis bei Sinusrhythmus nicht nur überflüssig, sondern im Hinblick auf die Toxizität der Substanz sogar gefährlich“.

Entscheidend ist die Dosis

Diese Beurteilung ist für Professor Bauersachs zu pauschal. Eine detaillierte Analyse der Studienergebnisse habe ergeben, dass nur ein Digoxin-Spiegel über 1,0 ng/ml die Mortalität erhöhe. „Ein Digoxin-Spiegel zwischen 0,5 und 0,9 ng/ml senkt sowohl die Mortalität als auch die Häufigkeit einer Krankenhausbehandlung.“ Kurzum, die Dosis mache das Gift! Um den günstigen therapeutischen Bereich nicht zu verfehlen, seien regelmäßige Kontrollen des Digoxin-Spiegels erforderlich.

Somit bleibt, um es mit Einstein zu formulieren, als Fazit dieses Für und Wider: „Solange man noch über ein Problem nachdenkt, kann man sich sicher sein, dass man noch nicht alles darüber weiß.“

Arzneimitteltherapie 2013; 31(11)