Kinderwunsch und Schwangerschaft bei Frauen mit Epilepsie


Michaela Bengner und Bettina Schmitz, Berlin

Epilepsie ist eine häufige Erkrankung, die oft im oder bereits vor dem gebärfähigen Alter beginnt. Entgegen vieler Vorurteile bekommen die meisten Frauen mit Epilepsie gesunde Kinder, auch wenn sie während der Schwangerschaft Arzneimittel einnehmen müssen. Viele dieser Frauen haben aber Sorge, dass Anfälle oder die Antiepileptika dem ungeborenen Kind schaden könnten. Sie sind besonders angewiesen auf eine gute ärztliche Beratung. Die Schwangerschaft einer Frau mit Epilepsie sollte frühzeitig geplant werden, idealerweise sollte bereits bei der Ersteinstellung die Sicherheit des Arzneimittels in der Schwangerschaft überprüft werden, die Frau sollte darüber aufgeklärt sein. Günstige Arzneimittel sind Lamotrigin und Levetiracetam. Valproinsäure sollte möglichst vermieden werden, da es mit einer erhöhten Rate an kindlichen Fehlbildungen und auch mit kognitiven Einschränkungen der Kinder verbunden ist. Günstig ist zudem, nur einen Arzneistoff einzunehmen. Lamotrigin, Levetiracetam und Oxcarbazepin werden in der Schwangerschaft beschleunigt ausgeschieden. Deshalb sollte die Serumkonzentration dieser Arzneistoffe vor der Schwangerschaft bestimmt und dann in der Schwangerschaft regelmäßig kontrolliert werden. Häufig muss die Dosis erhöht werden um Anfälle zu vermeiden. Frauen, die Antiepileptika nehmen, sollten 5 mg Folsäure täglich bereits vor der Konzeption und bis zum Ende der 12. Schwangerschaftswoche einnehmen. Den Frauen sollte zudem eine frühe Ultraschall-Feindiagnostik angeboten werden. Die Geburt sollte in der Regel als vaginale Entbindung unter üblicher, bedarfsadaptierter Schmerzmedikation geplant werden. Stillen ist möglich und empfohlen. Bei Lamotrigin, Levetiracetam und Oxcarbazepin sollte nach der Entbindung auf Überdosierungserscheinungen geachtet werden: Falls aufdosiert wurde, muss die Dosis nun häufig reduziert werden. Im Umgang mit dem Kind sollte auf Sicherheitsmaßnahmen geachtet werden.
Arzneimitteltherapie 2014;32:119–24.

Epilepsie ist die häufigste neurologische Erkrankung in der Schwangerschaft. Etwa 0,5% aller schwangeren Frauen sind davon betroffen [27]. Somit sind die meisten Neurologen und Gynäkologen mit der Thematik öfter konfrontiert. Dennoch bestehen häufig Unsicherheiten, welche Arzneimittel günstig sind und welche Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt werden sollten. Die meisten Frauen mit Epilepsie bekommen gesunde Kinder. Dennoch ist die Geburtenrate bei Frauen mit Epilepsie geringer als die der Allgemeinbevölkerung [17]. Dies kann zum Teil auf Angst vor Behinderungen der Kinder zurückgeführt werden. Da Antiepileptika in der Schwangerschaft in der Regel nicht pausiert werden können, ist die Schwangerschaft für viele betroffene Frauen mit Sorgen um die Gesundheit Ihres Kindes verbunden. Oft reduzieren die Mütter die Dosis der eingenommenen Antiepileptika aus Sorge vor einer Fehlbildung des Kindes ohne ärztliche Rücksprache [17]. Durch eine ausführliche ärztliche Beratung können Ängste häufig relativiert werden. Viele Frauen befürchten zudem, die Epilepsie zu vererben. Dies sollte in der Beratung aktiv angesprochen werden, denn das Risiko einer Vererbung der Epilepsie wird häufig überschätzt. Es ist relativ gering: Kinder epilepsiekranker Eltern haben in 3–5% der Fälle ebenfalls eine Epilepsie. Hat ein Elternteil eine idiopathisch-generalisierte Epilepsie, liegt dieser Anteil etwas höher, nämlich bei 5–9% [27]. Die Prävalenz ohne familiäre Belastung liegt bei etwa 1%.

Arzneimittel

Die günstigsten Arzneimittel in der Schwangerschaft sind Lamotrigin [29] und Levetiracetam [12, 16, 20, 29]. Demgegenüber ist Valproinsäure mit einer vergleichsweise hohen Teratogenität verbunden [18, 21, 29]. Eine Schwangerschaft unter Antiepileptika sollte langfristig geplant sein. Im Idealfall sollte bereits bei der Ersteinstellung einer Frau an einen zukünftigen Kinderwunsch gedacht werden. Falls eine Frau ein eher ungünstiges Arzneimittel einnimmt, kann eine Umstellung langwierig sein, sie dauert oft mehr als ein Jahr. Gerade bei anfallsfreien Frauen entsteht die Problematik, dass die Teratogenität der Arzneimittel gegen die Auswirkungen erneuter Anfälle nach Umstellung der Medikation z.B. auf Fahrerlaubnis, Arbeitsplatz und Sozialleben abgewogen werden muss. Eine medikamentöse Umstellung bei Schwangerschaftswunsch sollte deshalb immer individuell und gemeinsam mit der Patientin sorgfältig entschieden werden.

Im Folgenden werden die in Monotherapie am häufigsten eingesetzten Arzneistoffe im Hinblick auf deren Sicherheit in Schwangerschaft und Stillzeit besprochen.

Lamotrigin

Lamotrigin-Exposition ist mit einem geringen Fehlbildungsrisiko von 2–3% verbunden. Dies entspricht in etwa dem Risiko in der Allgemeinbevölkerung [8, 12, 20]. Allerdings steigt die Teratogenität dosisabhängig an. Bei Einnahme von weniger als 300 mg/Tag zum Zeitpunkt der Konzeption liegt das Fehlbildungsrisiko bei etwa 2%, es steigt bei Einnahme einer höheren Dosis jedoch auf 4,5% [29]. Die kognitive Entwicklung Lamotrigin-exponierter Kinder unterscheidet sich nicht von der von Kindern gesunder Mütter [4, 7, 18, 24]. Bisher wurden Kinder bis zum frühen Schulalter untersucht. Lamotrigin wird in der Schwangerschaft beschleunigt ausgeschieden. Oft reduziert sich die Serumkonzentration auf weniger als die Hälfte [25, 31]. Das kann zu mehr Anfällen führen [9], so sind auch nur 57% der Frauen unter Lamotrigin während der gesamten Schwangerschaft anfallsfrei [9]. Es ist deshalb hilfreich, bereits vor der Schwangerschaft den Serumspiegel zu bestimmen und diesen während der Schwangerschaft engmaschig, z.B. alle 4 Wochen, zu kontrollieren. Häufig muss die Dosis dann erhöht werden. Dies sollte mit der betroffenen Frau gründlich besprochen werden, da Aufdosierungen während der Schwangerschaft wiederum Ängste auslösen. Nach der Entbindung normalisiert sich die Ausscheidungsgeschwindigkeit rasch wieder. Der damit verbundene Serumspiegelanstieg kann bei der Mutter – und unter Umständen beim gestillten Kind – zu Überdosierungserscheinungen führen. Der Serumspiegel sollte deshalb nach 1–3 Wochen kontrolliert und die Dosis gegebenenfalls angepasst werden. Stillen ist auch unter antikonvulsiver Therapie empfohlen. Lamotrigin geht in die Muttermilch über und wird von den Kindern langsamer ausgeschieden als von der Mutter. Es kann deshalb im Serum des Kindes akkumulieren [25]. Berichte über unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) bei gestillten Kindern sind dennoch selten. Bisher traten ausschließlich reversible UAW auf. Dennoch sollten die Kinder besonders in der ersten Zeit auf Sedierung und/oder Trinkschwäche hin beobachtet werden. In utero Lamotrigin-exponierte und dann gestillte Kinder unterscheiden sich im Alter von 6 Jahren in ihrem Entwicklungsstand und ihren kognitiven Leistungen nicht von intrauterin exponierten, nicht gestillten Kindern [19].

Levetiracetam

Levetiracetam wird zunehmend häufiger in der Schwangerschaft eingesetzt. Bisher wurden international etwa 1000 Schwangerschaften prospektiv in Schwangerschaftsregistern beobachtet. Dabei wurden Fehlbildungen bei 0,7 bis 2,4% der Kinder festgestellt [12, 16, 29]. Dies entspricht ebenso wie bei Lamotrigin etwa dem Risiko in der Allgemeinbevölkerung. Ein Dosiseffekt konnte bisher nicht belegt werden. Die Entwicklung im Kleinkindalter unterscheidet sich nicht von der Entwicklung nichtexponierter Kinder [28]. Untersuchungen bei älteren Kindern liegen bisher nicht vor. Auch Levetiracetam wird in der Schwangerschaft beschleunigt ausgeschieden. Dies kann zu vermehrten Anfällen in der Schwangerschaft führen. Deshalb sollte wie auch bei Lamotrigin der Levetiracetam-Spiegel vor und während der Schwangerschaft kontrolliert werden. Bei Anfallszunahme oder starkem Abfall der Serumkonzentration ist ein Aufdosieren zu empfehlen. Nach der Entbindung passt sich die Ausscheidungsgeschwindigkeit rasch dem nichtschwangeren Niveau an. Deshalb sollte in den ersten Wochen nach der Entbindung der Serumspiegel kontrolliert und die Dosis gegebenenfalls angepasst werden. Levetiracetam geht in die Muttermilch über. Die Serumkonzentration gestillter Kinder ist dennoch gering [25]. Berichte über ernste Stillkomplikationen liegen bisher nicht vor. Stillen ist deshalb auch unter Levetiracetam zu empfehlen.

Valproinsäure

Kinder, deren Mütter während der Schwangerschaft Valproinsäure eingenommen haben, tragen ein höheres Risiko für kongenitale Fehlbildungen als Kinder gesunder Mütter und auch als Kinder von Müttern, die andere Antiepileptika einnahmen [12, 21, 29]. Dabei sind höhere Dosierungen mit mehr Fehlbildungen verbunden. Nahm die Mutter weniger als 700 mg/Tag ein, kommen 5,6% der Kinder mit einer Fehlbildung zur Welt. Bei Dosierungen von 700–1500 mg/Tag sind es 10,4% und 24,2% bei Dosierungen darüber [29]. Zudem besteht ein dosisabhängiges Risiko für ein schlechteres kognitives Outcome der betroffenen Kinder [4, 18, 23, 24, 28]. Jüngst wurde ein Zusammenhang zwischen intrauteriner Valproinsäure-Exposition und einer erhöhten Rate an Autismus-Spektrum-Störungen [3, 5, 32], ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung) und geringerer Anpassungsfähigkeit berichtet [6]. Insofern ist Valproinsäure kein günstiger Arzneistoff in der Schwangerschaft. Auf der anderen Seite sind Frauen, die Valproinsäure einnehmen, meist (in 78% der Fälle) während der gesamten Schwangerschaft anfallsfrei [9]. Valproinsäure geht nicht in klinisch relevantem Ausmaß in die Muttermilch über [11]. Auch für Valproinsäure gilt, dass Kinder, die unter der Medikation gestillt wurden, keine Entwicklungsverzögerungen oder schlechteren kognitiven Leistungen aufweisen, als Kinder, die dem Arzneistoff nur in utero ausgesetzt waren und dann mit Formelmilch ernährt wurden [19]. Ein im Beratungsalltag häufiges Problem ist, dass insbesondere Frauen mit idiopathisch-generalisierter Epilepsie mit Valproinsäure anfallsfrei sind und Anfallsfreiheit mit anderen Arzneistoffen oft schwieriger zu erreichen ist. In diesen Fällen muss eine sorgfältige Abwägung der Anfalls- und sozialen Situation sowie der Fehlbildungsraten der jeweiligen Therapie und Dosierung erfolgen. Bei Patientinnen mit idiopathisch-generalisierter Epilepsie kann durch eine optimale Lebensführung mit Schlafregulation und regelmäßiger Tabletteneinnahme häufig eine Dosisreduktion erreicht werden.

Carbamazepin

Während der Schwangerschaft Carbamazepin-exponierte Kinder haben ein etwas erhöhtes Fehlbildungsrisiko [29, 12, 16]. Auch dieses ist dosisabhängig: Bei Einnahme von weniger als 400 mg täglich treten bei 3,4% der Kinder Fehlbildungen auf, bei 400 bis 1000 mg Tagesdosis sind es 5,3%. Bei darüber liegender Tagesdosis weisen 8,7% der Kinder eine Fehlbildung auf [29]. Ob Auswirkungen auf die kognitive Entwicklung bestehen, ist bisher nicht eindeutig geklärt [7]. Die meisten Untersuchungen fanden keine Einschränkungen [10, 18, 24]. Carbamazepin geht nicht in klinisch relevantem Ausmaß in die Muttermilch über [11, 33]. Stillen wird auch unter Carbamazepin empfohlen. Unter Carbamazepin gestillte Kinder sind im Alter von 3 Jahren ebenso weit entwickelt und weisen keine schlechteren kognitiven Leistungen auf als Kinder, die nur in utero Carbamazepin-exponiert, dann aber nicht gestillt wurden [19].

Oxcarbazepin

Oxcarbazepin wird wegen der besseren Verträglichkeit und Pharmakokinetik im Vergleich mit Carbamazepin zunehmend häufiger in der Schwangerschaft eingesetzt. Bisher wurden international noch zu wenige Schwangerschaften beobachtet, um eine abschließende Bewertung treffen zu können. Bisher wurden Fehlbildungsraten zwischen 1 und 3,3% [2, 12, 29] beschrieben. Dies entspricht etwa dem Risiko der Allgemeinbevölkerung. Untersuchungen über kognitive Auswirkungen oder Entwicklungsverzögerungen nach intrauteriner Oxcarbazepin-Exposition liegen noch nicht vor. Wie bei Lamotrigin und Levetiracetam sinkt auch die Oxcarbazepin-Serumkonzentration in der Schwangerschaft. Dies ist mit deutlich seltenerer Anfallsfreiheit während der Schwangerschaft als unter anderen Antikonvulsiva verbunden, nämlich 42% [9]. Auch bei Oxcarbazepin sollten deshalb vor und während der Schwangerschaft Kontrollen der Serumkonzentration erfolgen. Bei Absinken sollte die Dosis gegebenenfalls erhöht werden. Nach der Geburt steigt die Serumkonzentration wieder. Deshalb sollten Mütter, bei denen Oxcarbazepin in der Schwangerschaft erhöht wurde, zu Überdosierungserscheinungen im Wochenbett informiert werden. Postpartal sollte der Serumspiegel kontrolliert werden. Stillen ist unter Oxcarbazepin zu empfehlen. Die Serumkonzentration bei unter Oxcarbazepin gestillten Kindern ist gering [25].

Topiramat

Auch für die Beurteilung der Teratogenität intrauteriner Topiramat-Exposition liegen bisher nicht ausreichend Erfahrungen vor. Im englischen und amerikanischen Schwangerschaftsregister wurden jedoch erhöhte Fehlbildungsraten von 4,2 bzw. 4,3% berichtet [12, 14], im europäischen Schwangerschaftsregister (EURAP, European registry of antiepileptic drugs and pregnancy) sogar 6,8% [30]. Insbesondere orale Spaltbildungen scheinen häufiger aufzutreten als in der Allgemeinbevölkerung, nämlich bei 1,4% der exponierten Kinder [14, 11]. Darüber hinaus scheinen die Kinder häufiger ein niedrigeres Geburtsgewicht aufzuweisen als Kinder gesunder Mütter [11]. Weitere Studien sind notwendig, um die Teratogenität besser beurteilen zu können. Stillen ist aber auch unter Topiramat zu empfehlen. Die Serumkonzentration bei unter Topiramat gestillten Kindern ist gering [25].

Allgemeine Maßnahmen

Über die Bewertung einzelner Arzneistoffe hinaus gibt es einige allgemeine Maßnahmen, die die Entwicklung der Kinder günstig beeinflussen können. Polytherapien sind in der Regel mit erhöhten Fehlbildungsraten gegenüber Monotherapien verbunden. Deshalb sollte möglichst vor Eintritt der Schwangerschaft eine Monotherapie angestrebt werden. Besonders ungünstig scheinen Polytherapien dann zu sein, wenn Valproinsäure Teil der Medikation ist. Eine amerikanische Untersuchung fand bei Kombination von Valproinsäure und Lamotrigin bei 9% der Kinder Fehlbildungen, aber nur bei 3% der Kinder, wenn Lamotrigin mit einem anderen Antikonvulsivum kombiniert wurde. Die Fehlbildungsrate bei Kombination von Carbamazepin und Valproinsäure betrug 15%, verglichen mit 2% bei Kombination von Carbamazepin mit einem anderen Antikonvulsivum [13]. Darüber hinaus sollten bei allen Arzneistoffen, insbesondere aber bei Einnahme von Valproinsäure, Serumspiegelspitzen vermieden werden. Hierzu ist es hilfreich, retardierte Präparate anzuwenden und die Tagesdosis auf mehrere Einnahmen zu verteilen.

Folsäure

Die Bedeutung der Folsäure für Frauen, die Antiepileptika einnehmen, ist bisher nicht endgültig geklärt. Bei Frauen, die keine Antiepileptika einnehmen, verringert Folsäure das Risiko einer Fehlbildung. Vor allem das Risiko eines Neuralrohrdefekts wird durch Folsäureeinnahme verringert. Da das Neuralrohr sehr früh im Verlauf der Schwangerschaft schließt – häufig bevor diese bemerkt wird –, sollte jede gesunde Frau im gebärfähigen Alter, die nicht sicher verhütet, 0,4 mg Folsäure täglich einnehmen [22]. Die Einnahme sollte bis zum Ende der 12. Schwangerschaftswoche fortgesetzt werden.

Einige Antiepileptika greifen in den Folsäurestoffwechsel ein. Deshalb wird allen Frauen, die Antiepileptika einnehmen empfohlen, 5 mg Folsäure täglich einzunehmen.

Allerdings wurden in zwei Schwangerschaftsregistern höhere Fehlbildungsraten nach Folsäureeinnahme berichtet. [21, 29]. Bei Kindern, deren Mütter Lamotrigin oder Carbamazepin einnehmen, ist perikonzeptionelle Folsäure-Einnahme mit einem höheren kindlichen Intelligenzquotienten im Alter von 6 Jahren assoziiert. Dieser Effekt ist jedoch bei Einnahme von Valproinsäure in der Schwangerschaft nur sehr gering ausgeprägt [18].

Während der Schwangerschaft

Zwei Drittel der schwangeren Frauen mit Epilepsie erleben in der Schwangerschaft keine Änderung der Anfallsfrequenz gegenüber den Monaten zuvor. Die verbleibenden Frauen erleben gleich häufig eine Frequenzzu- oder -abnahme [9]. Neben hormonellen Auswirkungen oder Veränderungen der Ausscheidungsgeschwindigkeit der Antiepileptika wirken sich auch psychosoziale Faktoren auf die Anfallsfrequenz aus. Viele Frauen sind gerade in der Schwangerschaft besonders motiviert zu einem geregelten Tagesrhythmus mit ausreichend Schlaf. Insbesondere bei der idiopathisch generalisierten Epilepsie kann dies deutlich zur Anfallsfreiheit beitragen. Auf der anderen Seite reduzieren Schwangere mit Epilepsie die Arzneimittel häufig aus Angst vor ungünstigen Auswirkungen auf das ungeborene Kind [17].

Zusätzlich zu den in den Mutterschaftsrichtlinien festgelegten Vorsorgeuntersuchungen sollte jeder Frau, die ein Antiepileptikum einnimmt, eine frühe Ultraschall-Feindiagnostik in der 12. Schwangerschaftswoche zur Früherkennung eventueller Fehlbildungen angeboten werden [26]. Das Risiko von Anfällen in der Schwangerschaft scheint wesentlich geringer zu sein, als von früheren Fallstudien nahegelegt wurde. In einer Untersuchung von 723 Schwangeren, die während der Schwangerschaft Anfälle hatten, kam bei 36 Frauen ein Status epilepticus vor. Nach einem dieser Status trat ein Spontanabort auf, einem folgte eine Totgeburt. Keine der 687 Frauen mit selbstlimitierenden Anfällen erlitt eine Schädigung des ungeborenen Kindes. Auch ein Einfluss von Anfällen im ersten Trimenon auf die Fehlbildungsrate konnte nicht belegt werden [9]. Dennoch scheint das Auftreten mehrerer (>5) Grand-Mal-Anfälle in der Schwangerschaft mit einem verminderten Intelligenzquotienten des Kindes verbunden zu sein [1].

Entbindung

Frauen mit Epilepsie sollten in einem Haus mit Neonatologie und Neurologie entbinden. Ansonsten sollte die Entbindung in der Regel wie auch bei gesunden Frauen als vaginale Geburt unter üblicher, bedarfsadaptierter Schmerzmedikation geplant werden. Die Epilepsie an sich ist kein Grund für einen Kaiserschnitt. Dennoch entbinden Frauen mit Epilepsie häufiger per Kaiserschnitt als gesunde Frauen [31]. Häufig liegt dem die Angst vor peripartalen Anfällen zugrunde. Anfälle während der Geburt sind aber relativ selten. Etwa 3,5% der Frauen mit Epilepsie haben während der Entbindung einen Anfall. Lediglich in der Hälfte der Fälle handelt es sich dabei um einen generalisierten tonisch-klonischen Anfall [9]. Schlafentzug oder vergessene Arzneimitteleinnahmen unter der Geburt können das Anfallsrisiko erhöhen. Deshalb ist es wichtig, dass die Frau auch während der Geburt keine Arzneimitteleinnahme auslässt. Hierbei kann der Partner oder eine andere Hilfsperson unterstützen, die Einnahme nicht zu vergessen. Wenn während einer langen Geburt bei einer Frau mit bekannter Sensitivität für Schlafentzug ein solcher entsteht, kann die vorbeugende Gabe eines Benzodiazepins sinnvoll sein [27]. Selbstlimitierende Anfälle während der Geburt bedürfen keiner medikamentösen Intervention. Wenn das Kardiotokogramm unauffällig ist und das mütterliche Befinden es erlaubt, stellt ein einzelner Anfall keine zwingende Indikation zur Notfallsectio dar [26]. Bei Serien oder prolongierten Anfällen sollte ein Benzodiazepin verabreicht werden. Das weitere Vorgehen sollte dann individuell entschieden werden.

Nach der Geburt

Alle Neugeborenen erhalten Vitamin K oral. Dies gilt auch, wenn die Mutter nichtenzyminduzierende Antikonvulsiva eingenommen hat. Bei enzyminduzierender Medikation wie Carbamazepin, Phenytoin oder Phenobarbital sollten die Kinder Vitamin K parenteral erhalten. Auf diese Weise kann der First-Pass-Metabolismus umgangen werden. Die präpartale Vitamin-K-Gabe an die Mutter wird wegen unzureichend belegter Wirksamkeit und wegen des erhöhten Thromboembolierisikos nicht mehr empfohlen [11].

Stillen ist die beste Ernährung für Säuglinge, es ist mit vielen gesundheitlichen Vorteilen für Mutter und Kind verbunden [15]. Es ist auch dann zu empfehlen, wenn die Mutter Antiepileptika einnimmt. Antiepileptika gehen zu unterschiedlichen Anteilen in die Muttermilch über, genauere Informationen sind bei den einzelnen Arzneistoffen besprochen. Für alle Arzneistoffe gilt aber, dass die Kinder – insbesondere in der ersten Zeit nach der Geburt – auf Überdosierungserscheinungen wie übermäßige Sedierung oder Trinkschwäche beobachtet werden sollten.

Sicherheitsmaßnahmen

Der Schlaf- und Trinkrhythmus junger Säuglinge passt sich erst über einen längeren Zeitraum dem Tag-Nacht-Rhythmus an. Dies führt bei vielen jungen Eltern zu Schlafentzug. Da Schlafentzug für viele Frauen mit Epilepsie anfallsprovozierend wirkt, sollte der Partner oder eine andere Hilfsperson das nächtliche Füttern zumindest teilweise übernehmen. Hierbei kann eine Milchpumpe helfen. Darüber hinaus können einfache Maßnahmen helfen, Unfälle zu vermeiden. Zum Vermeiden von Stürzen – z.B. vom Wickeltisch – sollten Frauen mit Epilepsie ihr Kind in sicherer Position wickeln und umkleiden. Die Kinder sollten nur im unmittelbaren Beisein eines anderen Erwachsenen gebadet werden. Zusätzlich kann die Verwendeung eines Badeeimers die Sicherheit erhöhen. Bei häufigen Anfällen oder nach Anfallsprovokation – zum Beispiel bei morgendlichen Myoklonien durch Schlafentzug – ist es günstig, das Kind nicht unnötig herumzutragen (siehe auch die Zusammenfassung in Tab. 1).

Tab. 1. Zusammenfassung

Vor der Schwangerschaft

Medikation prüfen

Möglichst Monotherapie; ideal: Lamotrigin (LTG) oder Levetiracetam (LEV); möglichst Valproinsäure vermeiden

Folsäure

Folsäure 5 mg/Tag schon vor der Konzeption

Serumspiegel

Bei LTG, LEV und Oxcarbazepin (OXC): Serumspiegel bestimmen

Während der Schwangerschaft

Folsäure

5 mg/Tag bis zum Ende der 12. SSW

Serumspiegel

Bei LTG, LEV, OXC regelmäßig überprüfen, ggf. aufdosieren

Frühe Feindiagnostik anbieten

Ultraschall-Feindiagnostik in der 12. SSW

Schlaf

Besonders bei IGE auf ausreichend Schlaf achten

Entbindung

Vaginale Entbindung anstreben

Sofern nicht geburtshilfliche Komplikationen oder Anfallsserien dagegensprechen

Anästhesie

Übliche, bedarfsadaptierte Schmerzmedikation

Antiepileptika

Regelmäßig einnehmen, auch während der Geburt

Postpartal

Serumspiegel

Bei LTG, LEV oder OXC: kontrollieren, nach Aufdosieren auf UAW achten

Stillen

Empfohlen! Auf Sedierung und Trinkschwäche achten

Sicherheit

Wickeln in sicherer Position, Baden nur im Beisein eines anderen Erwachsenen

Schlaf

Auf ausreichend Schlaf achten (Nächte delegieren an Partner, Hilfsperson)

IGE: Idiopathische generalisierte Epilepsie; LEV: Levetiracetam; LTG: Lamotrigin; OXC: Oxcarbazepin; UAW: Unerwünschte Arzneimittelwirkung; SSW: Schwangerschaftswoche

EURAP – Das europäische Schwangerschaftsregister

Ein großer Teil der hier beschriebenen Informationen wurde durch Beobachtung von Frauen mit Epilepsie in Schwangerschaftsregistern erlangt. Um weitere Informationen – zum Beispiel über die Sicherheit neuer Antiepileptika in der Schwangerschaft – zu gewinnen, ist es nötig, dass möglichst viele schwangere Frauen mit Epilepsie in Schwangerschaftsregister eingeschlossen werden. In Deutschland können alle Frauen mit einer Epilepsie und auch Frauen, die aus einem anderen Grund Antiepileptika einnehmen, eingeschlossen werden. Die Bögen hierfür sind unter www.eurap.de erhältlich. Der Einschluss kann während der gesamten Schwangerschaft erfolgen, ideal ist aber ein Einschluss vor Abschluss der 16. Schwangerschaftswoche und vor dem ersten großen Ultraschall, denn nur diese Frauen können in Fehlbildungsberechnungen einbezogen werden (Tab. 2).

Zudem hat EURAP Deutschland einen kostenlosen Beratungsservice eingerichtet. Betroffene Familien, Ärzte und Hebammen können unter eurap@charite.de Fragen stellen, die von einem Mitglied des Teams schnellstmöglich beantwortet werden.

Tab. 2. Übersicht zu EURAP (European registry of antiepileptic drugs and pregnancy)

Wer kann eingeschlossen werden?

Alle schwangeren Frauen, die an einer Epilepsie erkrankt sind und/ oder Antiepileptika einnehmen

Wann wird eingeschlossen?

Zu jedem Zeitpunkt während der Schwangerschaft möglich, ideal vor der 16. SSW und vor dem ersten Feindiagnostik-Ultraschall

Wie wird eingeschlossen?

Es werden insgesamt 5 Fragebögen ausgefüllt:

  • Bogen A sofort
  • Bogen B nach der 14. SSW
  • Bogen C nach der 26. SSW
  • Bogen D nach der Geburt
  • Bogen E nach dem 1. Geburtstag des Kindes

Woher bekomme ich die Bögen?

Bögen, Einwilligungserklärung und Patienteninformation können unter www.eurap.de heruntergeladen oder unter (030) 130-121503 telefonisch oder unter eurap@vivantes.de per E-Mail kostenfrei bestellt werden

Wohin sollen die Bögen?

An:

EURAP Deutschland

Vivantes Humboldt Klinikum

Frau Prof. Dr. Bettina Schmitz

Klinik für Neurologie – Stroke Unit und Zentrum für Epilepsie

Am Nordgraben 2

13509 Berlin

Bei Fragen:

Fragen können unter (030) 130-121503 oder unter eurap@vivantes.de gestellt werden

SSW: Schwangerschaftswoche

Interessenkonflikterklärung

Die Autorinnen geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

1. Adab N. The longer term outcome of children born to mothers with epilepsy. J Neurosurg Psychiatry 75:1575–83.

2. Artama M, Gissler M, Malm H et al. Effects of Maternal Epilepsy and Antiepileptic Drug Use during Pregnancy on Perinatal Health in Offspring: Natiowide, Retrospective Cohort Study in Finland. Drug Saf 2013;36:359–69.

3. Bromley RL, Mawer G, Clayton-Smith. Autism spectrum disorders following in utero exposure to antiepileptic drugs. Neurology 2008;71:1923–24.

4. Bromley RL, Mawer G, Love J et al. Early cognitive development in children born to women with epilepsy: a prospective report. Epilepsia 2010;51:2058–65.

5. Christensen J, Gronborg TK, Sorensen MJ. Prenatal valproate exposure and risk of autism spectrum disorders and childhood autism. JAMA 2013;309:1696–703.

6. Cohen MJ, Meador KJ, Browning N et al. Fetal antiepileptic drug exposure: adaptive and emotional/ behaviorl functioning at age 6 years. Epilepsy & Behaviour, 2013;29:308–15.

7. Cummings C, Steward M, Stevenson M et al. Neurodevelopment of children exposed in utero to lamotrigine, sodium valproate and carbamazepine. Arch Dis Child 2011;96:643–7.

8. Cunnington MC, Weil JG, Messenheimer JA et al. Final results from 18 years of the International Lamotrigine Pregnancy Registry. Neurology 2011;76:1817–23.

9. EURAP Study Group. Seizure control and treatment in pregnancy – Observations from the EURAP Epilepsy Pregnancy Registry. Neurology 2006;66:354–60.

10. Forsberg L, Wide K, Kallen B. School performance at age 16 in children exposed to antiepileptic drugs in utero—a population-based study. Epilepsia 2011;52:364–9.

11. Harden CL, Penell PB, Koppel BS et al. Practice parameter update: management issues for women with epilepsy – focus on pregnancy (an evidence-based review): vitamin K, folic acid, blood levels, and breastfeeding: report of the quality standards subcommittee and therapeutics and technology subcommittee of the American Academy of Neurology and American Epilepsy Society. Neurology 2009;73:142–19.

12. Hernandez-Diaz S, Smith CR, Shen A et al. Comparative safety of antiepileptic drugs during pregnancy. Neurology 2012;78:1692–9

13. Holmes LB, Mittendorf R, Shen A et al. Fetal effects of anticonvulsant polytherapies: different risks from different drug combinations. Arch Neurol 2011;68:1275–81.

14. Hunt S, Russell A, Smithson WH et al. Topiramate in pregnancy – preliminary experience from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. Neurology 2008;71:272–6.

15. Ip S, Chum M, Raman G et al. A summary of the Agency for Healthcare Research and Quality‘s Evidence Report on Breastfeeding in Developed Countries. Breastfeeding Medicine 2009;(Suppl 1):17–30.

16. Mawhinney E, Craig J, Morrow J et al. Levetiracetam in pregnancy Results from the UK and Ireland epilepsy and pregnancy registers. Neurology 2013;80:400–5.

17. May TW, Pfäfflin M, Coban I, Schmitz B. Frauen mit Epilepsie: Befürchtungen, Wissen, Beratungsbedarf. Nervenarzt 2009;80:174–83.

18. Meador KJ, Baker GA, Browning A et al. Fetal antiepileptic drug exposure and cognitive outcomes at age 6 years (NEAD study): a prospective observational study. Lancet Neurol 2013;12:244–52.

19. Meador KJ, Baker GA, Browning N et al. Effects of breastfeeding in children of women taking antiepileptic drugs. Neurology 2010;75:1954–60.

20. Mølgaard-Nielsen D, Hviid A. Newer-Generation Antiepileptic Drugs and the Risk of Major Birth Defects. JAMA 2011;305:1996–2002.

21. Morrow J, Russell A, Guthrie et al. Malformation risks of antiepileptic drugs in pregnancy: a prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:193–8.

22. MRC Vitamin Study Group. Prevention of neural tube defects: results of the the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet 1991; 338:131–7.

23. Nadelbaum C, Anderson VA, Vajda F et al. The Australian brain and cognition and antiepileptic drug study: IQ in school-aged children exposed to sodium valproate and polytherapy. J Int Neuropsychol Soc 2011;17:133–42.

24. Nadelbaum C, Anderson VA, Vajda F. Language skills of school-aged children prenatally exposed to antiepileptic drugs. Neurology 2011;76:719–26.

25. Reimers A, Brodtkorb E. Second-generation antiepileptic drugs and pregnancy: a guide for clinicians. Expert Rev Neuroth 2012;12:707–17.

26. Schneider U, Kunze A, Schleussner E et al. Epilepsie und Schwangerschaft. Gynäkologe 2011;44:956–62

27. Senf P, Schmitz B. Epilepsie: Unsicherheit vermeiden. AP Neurologie Psychiatrie 2009;34–9.

28. Shallcross R, Bromley, RL, Irwin B. Child development following in utero exposure: Levetiracetam vs sodium valproate. Neurology 2011;76:383–9.

29. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E et al. Dose dependent risk of malformations with antiepileptic drugs: an alalysis of data from the EURAP epilepsy and pregnancy registry. Lancet Neurology 2011;10:609–17.

30. Tomson T, Battino D. Teratogenic effects of antiepileptic drugs. Lancet Neurology 2012; 11:803–13.

31. Veiby G, Dalveit AK, Engelsen B et al. Pregnancy, delivery, and outcome for the child in maternal epilepsy. Epilepsia 2009;50:2130–9.

32. Vinten J, Bromley RL, Taylor J et al. The behavioral consequences of exposure to antiepileptic drugs in utero. Epilepsy Behav 2009;14:197–201.

33. Weil S, Luef G. Familienplanung bei Epilepsiepatientinnen. Nervenarzt 2012;83:195–200.

Dr.med. Michaela Bengner, Prof. Dr.med. Bettina Schmitz, Klinik für Neurologie, Vivantes Humboldt Klinikum, Am Nordgraben 2, 13509 Berlin, E-Mail: michaelabengner@googlemail.com

Family planning and pregnancy in women with epilepsy

Epilepsy is a prevalent disease that often starts in or even before childbearing years. Despite common prejudices, most women with epilepsy bear healthy children despite being on anti-epileptic drugs during pregnancy. Many women with epilepsy worry about the impact of seizures or antiepileptic drugs on theirs childrens health. They need special counseling by their neurologist. A future pregnancy in women with epilepsy should be planned well ahead. Ideally even the safety of the very first drug regarding a pregnancy should be considered. Favorable drugs are lamotrigine and levetiracetam. Valproic acid should be avoided if possible as it is associated with a higher rate of fetal malformations and a lower intelligence quotient if taken during pregnancy. Furthermore the women should be on a monotherapy if possible. Excretion of lamotrigine, levetiacateam and oxcarbazepine is accelerated during pregnancy. Thus, blood levels of these drugs should be measured before pregnancy and monitored regularly during pregnancy. Often dosage has to be elevated to prevent seizures. Women on antiepileptic drugs should take 5 mg of folate daily, starting before conception and continued until the end of the 12. week of pregnancy. Women should be offered an early ultrasound.

Delivery should be planned as vaginal delivery with common analgesics on demand. Breast feeding is possible and recommended. After delivery, women on lamotrigine, levetiracetam or oxcarbazepine should be attentive for overdosage; if dose was elevated during pregnancy it often has to be reduced now. Basic safety measures should be regarded in childcare.

Key words: Epilepsy, family planning, pregnancy, anti-epileptic drugs, malformation

Arzneimitteltherapie 2014; 32(05)