Aktuelle Aspekte in der Therapie der HIV-Infektion

Mit Einführung der antiretroviralen Kombinationstherapie 1996 und der damit verbundenen Möglichkeit der lebenslangen Suppression der HIV-Vermehrung ist es nachfolgend zu einer dramatischen Abnahme HIV-assoziierter Morbidität und Mortalität gekommen. Heutzutage kann bei ausreichend früher HIV-Diagnose und rechtzeitigem Beginn einer modernen antiretroviralen Kombinationstherapie (cART) von einer annähernd normalen Lebenserwartung HIV-Infizierter ausgegangen werden. Bei der Auswahl der Einzelsubstanzen sollte neben dem HIV-Resistenzprofil und den persönlichen Lebens- und Arbeitsumständen auf mögliche Koinfektionen beispielsweise mit Hepatitis B oder C, Komorbiditäten, Kinderwunsch, Compliance-Profil und Interaktionen mit der Begleitmedikation geachtet werden.

Dieser Artikel soll einen Überblick über die aktuelle Therapieindikation sowie die momentan eingesetzten und empfohlenen HIV-Therapeutika unter Berücksichtigung der nationalen und europäischen Leitlinien sowie aktueller Studiendaten insbesondere zu den beiden neu zugelassenen Integrase-Inhibitoren Elvitegravir (in Stribild^®) und Dolutegravir (Tivicay^®) geben.

Das Ziel einer HIV-Behandlung ist die Hemmung der HIV-Replikation an mehreren Stellen gleichzeitig, sodass die HIV-RNA-Menge im peripheren Blut auf unterhalb der Grenzen der gängigen HIV-PCR-Laborassays (aktuell 40–50 Kopien/ml) absinkt. Klassische Angriffsziele sind hier die viralen Enzyme Reverse Transcriptase, Protease und Integrase (Abb. 1). Aber auch Marker an der Zelloberfläche können blockiert werden, sodass HI-Viren nicht in die entsprechenden Zellen eindringen können. Konsekutiv kommt es dann zu einer Rekonstitution der zellulären Immunität mit insbesondere Anstieg der CD4-T-Helferzellen. Damit wird erfolgreich eine Krankheitsprogression verhindert und die HIV-assoziierte chronische Immunaktivierung verringert [21]. Nach heutigem Wissensstand muss eine cART lebenslang eingenommen werden, Therapieunterbrechungen haben sich – zuletzt in der SMART-Studie – als unterlegen gegenüber einer dauerhaften Tabletteneinnahme gezeigt [16, 34]. Dies reflektiert die mittlerweile gute Verträglichkeit der eingesetzten ART-Arzneimittel. Dabei setzt eine erfolgreiche Therapie eine hohe Adhärenz der Patienten voraus mit Einnahmegenauigkeiten von über 90 bis 95%. Als wesentliche Hilfe haben sich dabei in der Vergangenheit Fixdosiskombinationen der einzelnen ART-Arzneimittel erwiesen. Diese verringern bei reduzierter Tablettenzahl und häufig einmal täglicher Gabe das Risiko für Einnahmefehler mit der Folge einer möglichen Resistenzentwicklung [1, 15, 18].

Die wichtigsten Parameter, anhand derer über eine Indikation zur Einleitung einer antiretroviralen Therapie entschieden wird, sind Klinik, CD4-T-Zellzahl und HI-Viruslast. Der optimale Zeitpunkt für den Beginn einer Therapie wird weiterhin diskutiert. Während in Europa vor allem der individuelle Nutzen des Patienten für die Empfehlung zum Beginn einer HIV-Therapie entscheidend ist, existiert in anderen Ländern wie den USA eine zunehmende Tendenz, alle Patienten bereits bei HIV-Diagnose unabhängig vom Immunstatus zu behandeln, um eine Abnahme der Infektiosität und damit verbunden auch eine Abnahme bei den Neuinfektionen zu erreichen. Generell besteht jedoch auch weltweit ein Trend hin zu einem früheren Therapiebeginn, insbesondere um einer HIV-assoziierten induzierten Immunaktivierung konsequent entgegen zu wirken.

Dabei stellt jede symptomatische HIV-Infektion (CDC-Kategorie B und C, Tab. 1) unabhängig von der CD4-T-Zellzahl eine Indikation zur Einleitung einer ART dar. Dies gilt auch für jene Patienten mit einer stark symptomatischen akuten HIV-Infektion (antiretrovirales Syndrom). Bei asymptomatischen Patienten (CDC A) richtet sich die Indikation zur Einleitung einer cART vorrangig nach der Anzahl der Helferzellen und je nach Helferzellstatus gegebenenfalls auch nach Zusatzkriterien (Tab. 2). So sollten alle Patienten mit einer CD4-T-Zellzahl von unter 200/µl umgehend einer ART zugeführt werden, da hiermit die Morbidität und Mortalität signifikant gesenkt wird [6]. Auch bei Patienten mit einer CD4-T-Zellzahl zwischen 200 und 350/µl sollte zeitnah eine cART eingeleitet werden. Patienten mit einem Helferzellstatus von 350 bis 500/µl können ebenfalls von einer frühzeitigen cART profitieren. Hier sollte man vor allem Zusatzkriterien wie eine hohe Plasmavirämie, ein höheres Alter, HCV-/HBV-Koinfektion, Schwangerschaft, ein zügiges Absinken der CD4-T-Zellen sowie auch ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko beachten. Unabhängig davon stellt auch das Vorhandensein eines HIV-negativen Sexualpartners eine mögliche Indikation für den Beginn einer HIV-Therapie dar, da durch die erfolgreiche Suppression der HIV-Replikation eine Verhinderung der HIV-Transmission in einer serodiskordanten Beziehung erreicht werden kann [2, 5]. Das Gleiche gilt ebenfalls für Patienten mit einem guten Helferzellstatus (>500/µl) (Tab. 2).

Zur Primärtherapie stehen nukleos(t)idische Reverse-Transcriptase-Inhibitoren (NRTI), nichtnukleosidische Reverse-Transcriptase-Inhibitoren (NNRTI), Ritonavir-geboosterte Protease-Inhibitoren (PI/r) sowie Integrase-Inhibitoren (INI) zur Verfügung. Derzeit gängige Initialtherapien beinhalten dabei die Kombination von zwei NRTI plus entweder einem PI/r, einem NNRTI oder einem INI (Tab. 3).

Die Therapieregime mit NNRTI sind bezüglich der antiviralen Potenz mindestens gleichwertig zu den PI-Kombinationen. Die Vorteile einer Kombinationstherapie mit NNRTI sind die sehr gute Wirksamkeit, die einfache Applikation mit niedriger Tablettenzahl (häufig als Fixdosiskombination z.B. Atripla^®) und eine gute Langzeitzeitverträglichkeit insbesondere bei Nevirapin-basierter Therapie (Tab. 4) [13, 23, 30]. Allerdings besteht bei Nevirapin in den ersten Wochen der Therapie ein Risiko für ein Hypersensitivätssyndrom. Erwähnenswert ist noch die Möglichkeit der einmal täglichen Einnahme von Nevirapin mit der seit 2011 nun verfügbaren Retardtablette. Einschränkungen ergeben sich für Rilpivirin bei der Behandlung von hochvirämischen Patienten (>100000 Kopien/ml) durch häufigeres virologisches Versagen und Auftreten von NNRTI-assoziierten Kreuzresistenzen [4].

Die Kombination aus zwei NRTI plus einem Ritonavir-geboosterten Protease-Inhibitor ist aufgrund der hohen genetischen Barriere für Resistenzen ebenfalls eine favorisierte Primärtherapie, die besonders gerne bei fehlendem genotypischen Resistenztest und der Notwendigkeit eines raschen Therapiebeginns oder unklarer Patienten-Compliance eingesetzt wird. Die Nachteile dieser Kombinationstherapie sind die teilweise etwas höhere Tablettenzahl und häufig auch gastrointestinale Nebenwirkungen (Übelkeit, Diarrhö, Flatulenz). Darunavir/r hat in der ARTEMIS-Studie gegenüber Lopinavir/r eine bessere Verträglichkeit gezeigt [20]. Ein weiterer Vorteil ist die vergleichsweise geringere Tablettenzahl bei einmal täglicher Gabe. Atazanavir/r hat im Vergleich mit Lopinavir/r ein günstigeres Profil hinsichtlich der Dyslipidämien. Der Hauptnachteil sind die Hyperbilirubinämien, die sich als störender Ikterus manifestieren können. Unter Atazanavir/r ist eine gleichzeitige Protonenpumpen-Inhibitor-Therapie nicht empfohlen.

Zunehmend die favorisierte Therapiekombination aufgrund einer sehr guten Effektivität bei exzellenter Verträglichkeit, allerdings fehlen noch Langzeitdaten über einen Zeitraum von mehr als fünf Jahre für die in 2013 und 2014 neu zugelassenen Substanzen Elvitegravir und Dolutegravir. Die Indikation zur oben genannten Kombination ergibt sich derzeit vor allem, wenn NNRTI oder PI aufgrund vermuteter Unverträglichkeiten eher ungünstig erscheinen oder Arzneimittelinteraktionen zu erwarten sind, beispielsweise bei geplanter Hepatitis-C-Therapie. In der STARTMRK-Studie war die Kombination mit Raltegravir einer Kombinationstherapie mit Efavirenz überlegen (ab Jahr 4 Follow-up) mit einer schnelleren initialen Viruslastsenkung und einem zügigeren Anstieg der CD4-Zellen bei insgesamt weniger Nebenwirkungen [19]. Diese Effekte sind auch über fünf Jahre und in der Hepatitis-Koinfektion nachweisbar [26, 28]. In der jüngst auf der CROI (Conference on retroviruses and opportunistic infections) 2014 präsentierten ACTG-5257-Studie war beim kombinierten Endpunkt aus virologischer Wirksamkeit und Verträglichkeit Raltegravir den beiden geboosterten Protease-Inhibitoren Atazanavir/r und Darunavir/r überlegen. Zu beachten ist jedoch die zweimal tägliche Gabe aufgrund unterlegener virologischer Wirksamkeit bei einmal täglicher Applikation [10]. Eine neue Raltegravir-Formulierung mit der Möglichkeit der einmal täglichen Einnahme wird in den kommenden Monaten in klinischen Studien evaluiert werden.

In zwei HIV-Studien sind in jüngerer Zeit alternative Therapieregime zu den oben genannten untersucht worden. In der GARDEL-Studie wurde die Möglichkeit einer Zweifachtherapie mit Lamivudin plus Ritonavir-geboostertem Lopinavir (also 1 NRTI + 1 PI/r) untersucht unter der Idee, eine potenzielle unter Tenofovir auftretende Nephrotoxizität zu umgehen sowie bei reduzierter Arzneimittelzahl auch langfristig Kosten einzusparen. Erfreulicherweise zeigte sich diese Vorgehensweise der klassischen Dreifachtherapie (2 NRTI + 1 PI/r) nicht unterlegen. Unter der dualen Therapie kam es sogar seltener zu Therapieabbrüchen wegen Nebenwirkungen. In der NEAT-Studie ist eine Kombination aus Ritonavir-geboostertem Darunavir und Raltegravir (also 1 PI/r + 1 INI) im Vergleich zur klassischen Dreifachtherapie (1 PI/r +2 NRTI) untersucht worden. Es konnte gezeigt werden, dass eine NRTI-freie HIV-Therapie mit der konventionellen Therapie mit einem PI plus Tenofovir/Emtricitabin vergleichbar ist. Lediglich für Patienten mit weniger als 200 Helferzellen und hoher Baseline-Viruslast kann diese neue Therapiestrategie noch nicht empfohlen werden, da sich hier in der Subanalyse statistisch ein signifikant höheres Risiko für virologisches Versagen in dieser speziellen Subgruppe nachweisen ließ.

Eviplera^® wurde im November 2011 als Fixdosiskombination (Eintablettenregime) aus zwei NRTI (dem bereits lange klinisch eingesetzte Tenofovir plus Emtricitabin, Truvada^®) und einem neuen NNRTI (Rilpivirin) zugelassen. Damit gab es nun erstmals eine zweite Option für eine einmal tägliche HIV-Therapie mit nur einer Tablette. Bis dahin war dies nur mit Atripla^® möglich gewesen. In den doppelblinden, randomisierten Phase-III-Studien ECHO und THRIVE wurde 25 mg Rilpivirin versus Efavirenz untersucht. Dabei zeigte sich eine vergleichbare Wirksamkeit bei insgesamt besserer Verträglichkeit [3]. Unter Rilpivirin wurden allerdings häufiger Resistenzentwicklungen, vor allem bei hochvirämischen Patienten, und virologisches Versagen beobachtet [4]. Daraus resultierend gilt die offizielle Zulassung nur für therapienaive Patienten mit einer Viruslast unter100000 Kopien/ml. Aufgrund der niedrigen Dosis ist Rilpivirin beziehungsweise Eviplera^® stets mit einer kalorienreichen Mahlzeit (500 kcal) einzunehmen, um einen optimalen Wirkspiegel zu erreichen, eine Kombination mit Protonenpumpen-Inhibitoren ist unbedingt zu vermeiden.

Stribild^® ist das einzige Integrase-Inhibitor-basierte Eintablettenregime, bestehend aus dem neuen Integrase-Inhibitor Elvitegravir, einer ebenfalls neuen Boostersubstanz Cobicistat sowie der bekannten Kombination aus Tenofovir und Emtricitabin (Truvada^®). Die Zulassung in Europa ist im Juni 2013 erfolgt. Damit stehen für die Behandlung der HIV-Infektion aktuell drei Eintablettenregime zur Verfügung. In den zwei großen Phase-III-Studien 236-0102 (Stribild^® vs. Tenofovir/Emtricitabin plus Efavirenz) und 236-0103 (Stribild^® vs. Tenofovir/Emtricitabin plus Atazanavir) waren nach 48 Wochen Therapie jeweils mehr Patienten unter Therapie mit Stribild^® unter der Nachweisgrenze als unter den Vergleichsregimen [7]. Dieser Effekt konnte in Studien auch über 96 Wochen nachgewiesen werden [25]. Übelkeit trat unter Therapie mit Stribild^® etwas häufiger auf, bei weniger Schwindel und besserem Lipidprofil. Zu beachten ist jedoch die meist milde Creatinin-Erhöhung im Serum, die sich durch eine Cobicistat-vermittelte Hemmung der tubulären Creatinin-Ausscheidung erklärt und kein Zeichen einer eingeschränkten Nierenfunktion darstellt [14]. Engmaschige Kontrollen, zu Beginn monatlich, sind empfohlen. Bei einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von unter 70 ml/min vor Therapie sollte der Einsatz von Stribild^® vermieden werden, bei einer GFR unter 50 ml/min sollte Stribild^® abgesetzt werden. Relevante Interaktionen mit dem starken Cytochrom-P450-3A-(CYP3A-)Inhibitor Cobicistat sind in Kombinationen unter anderem mit CSE-Hemmern, Midazolam, Carbamazpin, Rifampicin und Johanneskraut zu erwarten und sollten daher vermieden werden. Zudem sollte ein vierstündiger Abstand zur Einnahme von Antazida und Multivitaminpräparaten eingehalten werden.

Im Jahr 2007 war Raltegravir (Isentress^®) der erste zugelassene Integrase-Inhibitor, im Juni 2013 folgte mit Elvitegravir (als Eintablettenregime in Stribild^®) der zweite. Im Januar 2014 wurde nun Dolutegravir (Tivicay^®) als dritter Integrase-Inhibitor von der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) zugelassen. Als Integrase-Inhibitor der zweiten Generation weist er eine bessere Pharmakokinetik mit deutlich längerer Plasmahalbwertszeit und einer daraus resultierenden Möglichkeit der einmal täglichen, nahrungsunabhängigen Einnahme auf. Im Unterschied zu Raltegravir hat Dolutegravir auch eine höhere Barriere für das Entstehen von HIV-Resistenzen. Dolutegravir ist in therapienaiven und vorbehandelten Patienten untersucht worden.

In der SPRING-I-Studie wurde die Kombination von zwei NRTI plus Dolutegravir vs. Efavirenz gegenübergestellt. Hierbei ließ sich – wie unter einem Integrase-Inhibitor zu erwarten – eine schnellere Viruslastsenkung und bessere Verträglichkeit zeigen. Es konnten lediglich moderate Creatinin-Erhöhungen beobachtet werden, die auf einer Hemmung der renalen Aufnahmetransporter OAT 1 und 3 beruhen [36]. In der SPRING-2-Studie wurde bei 822 Patienten die Kombination von zwei NRTI plus Dolutegravir 50 mg einmal täglich versus Raltegravir 400 mg zweimal täglich untersucht. Auch hier zeigte sich eine bessere Wirksamkeit mit einer negativen Viruslast bei 88% der Probanden nach 48 Wochen unter Dolutegravir versus 85% bei Therapie mit Raltegravir. Die Verträglichkeit wurde als gleichwertig beschrieben. Bei einem Therapieversagen wurden weniger Resistenzen unter Dolutegravir beobachtet [22].

Bei vorbehandelten Patienten ließ sich in der SAILING-Studie sogar eine in HIV-Studien sehr selten gewordene statistische Überlegenheit des Dolutegravir-Therapiearms versus Raltegravir mit einer schnelleren Viruslastsenkung und besseren Verträglichkeit zeigen. Selbst bei Patienten mit einer Raltegravir-assoziierten Resistenz scheint eine höhere Dosis von Dolutegravir (zweimal tägliche Einnahme) helfen zu können, die Resistenz zu überwinden [9]. Insgesamt ist also die Resistenzbarriere größer als bei den anderen beiden Integrase-Inhibitoren. Relevante Interaktionen mit geboosterten PI wurden bisher nicht beobachtet, wenn auch der bei gleichzeitiger Gabe von Darunavir/r und Dolutegravir zu beobachtende Spiegelabfall von Dolutegravir um 32% bei resistenten Patienten durchaus bedeutsam sein könnte. Es ist jedoch eine Spiegelverminderung durch Etravirin und Antazida zu beachten [31, 32]. Antazida sollten daher versetzt eingenommen werden.

Selbstverständlich haben auch die moderneren HIV-Therapien noch unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW), die vor Behandlungsbeginn beachtet und mit dem Patienten vor Einleitung der cART unbedingt offen besprochen werden sollten, um eine bestmögliche Compliance zu erreichen. Bei vielen UAW, wie Übelkeit oder Diarrhöen unter PI-Gabe, kann dann frühzeitig gegengesteuert werden. Nur so kann eine gute Adhärenz, die wesentlich für eine erfolgreiche HIV-Therapie ist, erreicht werden. Die Tabelle 5 soll einen Überblick über die häufigsten UAW der jeweiligen Substanzklassen vermitteln.

NNRTI: Nicht-nukleosidischer Reverse-Transcriptase-Inhibitor; NRTI: Nukleosidischer Reverse-Transcriptase-Inhibitor

Mit der deutlich gestiegenen Lebenserwartung HIV-Infizierter in den Industrieländern durch eine erfolgreiche HIV-Therapie erreichen die Patienten nun zunehmend ein Lebensalter, in dem wie auch in der HIV-negativen Allgemeinbevölkerung altersentsprechende Allgemeinerkrankungen wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit, chronische Gastritis bzw. Refluxösophagitis und Depression zunehmen. Damit kommt der Beachtung von Arzneimittelinteraktionen mit der eingenommenen cART eine immer größere Bedeutung zu, um sowohl additive Toxizitäten als auch subtherapeutische Arzneistoffspiegel durch beschleunigten Abbau in der Leber zu vermeiden. So sollten zum Beispiel Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) vornehmlich nicht bei bestehender Therapie mit Atazanavir oder Rilpivirin verabreicht werden, da der Atazanavir- bzw. Rilpivirin-Wirkspiegel vermindert wird. Schwankungen der Arzneistoffspiegel oder auch additive Toxizität durch Interaktionen finden sich vor allem auch bei Antibiotika und Tuberkulostatika. Das Gleiche gilt für Antidepressiva, bei denen zum Beispiel eine gleichzeitige Einnahme von Stribild^® die Spiegel von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) und trizyklischen Antidepressiva steigert. Weiterhin führt die Komedikation von Venlafaxin oder trizyklischen Antidepressiva mit geboosterten PI zu einem erhöhten Wirkspiegel der Antidepressiva. Bei den zum Teil häufig auftretenden Dyslipidämien sollte ebenfalls sorgfältig auf mögliche Interaktionen geachtet werden, hier darf zum Beispiel keine Simvastatin- oder Fluvastatin-Gabe bei gleichzeitiger Einnahme von PI erfolgen, da es zu einer deutlichen Anhebung der CSE-Hemmer-Spiegel kommt.

So sollte vor jeder Therapieeinleitung unbedingt auf relevante Interaktionen mit einer bereits bestehenden Komedikation geachtet werden und bei jeder Änderung der Medikation (z.B. Eindosierung einer antihypertensiven Medikation, Antibiotikatherapie, Chemotherapie, PPI-Gabe im Rahmen stationärer Aufenthalte) eine Abklärung von etwaigen Interaktionen erfolgen. Hier bietet die Internet-basierte Plattform der Universität Liverpool (Kasten; auch als Smartphone-App erhältlich) eine sehr gute und kompakte Übersicht.

Da bis zu 95% aller HIV-infizierten Patienten eine Hepatitis B durchgemacht haben, kommt der HIV-/HBV-Koinfektion eine wichtige Bedeutung zu. Das Risiko, einen chronischen Verlauf einer Hepatitis B zu entwickeln, ist bei bestehender HIV-Infektion, aufgrund des kompromittierten Immunsystems, etwa fünfmal höher als bei immunkompetenten Patienten [17].

Die Kennzeichen einer chronischen Hepatitis B bei HIV sind deutlich erhöhte HBV-Replikationsmarker (HBe-Antigen, HBV-DNA) bei gleichzeitig nur leicht erhöhten oder sogar im Normbereich liegenden Transaminasen als Ausdruck einer vergleichsweise geringeren Entzündungsreaktion. Trotz der vermeintlich geringeren entzündlichen Aktivität ergibt sich jedoch eine deutlich stärkere Fibroseprogression bei HIV-koinfizierten Patienten, die zu einer deutlich erhöhten Hepatitis B-assoziierten lebererkrankungsbedingten Sterblichkeit gegenüber HIV- oder HBV-monoinfizierten Patienten geführt hat [17, 35]. Daraus resultierend ist die Therapie der Hepatitis B bei gleichzeitiger HIV-Koinfektion von größter Wichtigkeit. Zur Evaluation bezüglich der Einleitung einer Therapie der HBV-Infektion werden die Bestimmung der Transaminasen sowie eine quantitative HBV-DNA-Messung empfohlen. Bei einer HBV-DNA-Ausgangsviruslast von über 2000 IE/l sollte bei gleichzeitig erhöhter ALT (Alanin-Aminotransferase) eine HBV-Behandlung begonnen werden. Bei einer Ausgangsviruslast von unter 2000 IE/l empfehlen sich sechsmonatige Kontrollen. Sollte allerdings bereits eine höhergradige Fibrose vorliegen, sollte unabhängig von der Viruslast eine entsprechende HBV-Therapie eingeleitet werden.

Im Falle einer Behandlungsindikation für die Hepatitis B ergibt sich bei einem HIV-Patienten zunächst die Frage nach der Therapieindikation für HIV, da durch die Gemeinsamkeit der reversen Transcriptase mit einigen antiretroviralen Arzneimitteln (Lamivudin, Emtricitabin, Tenofovir, Entecavir) eine dual wirksame Therapie gegen HIV und HBV gemeinsam verabreicht werden kann. Daher wird auch in den meisten Leitlinien die frühzeitige HIV-Therapieeinleitung bei HIV-/HBV-koinfizierten Patienten bevorzugt. Lediglich bei einem kleinen Anteil HIV-/HBV-koinfizierter Patienten mit hoher CD4-Zellzahl (>500 absolut/µl) und damit fehlender Indikation für eine HIV-Therapie kann eine alleinige HBV-Therapie diskutiert werden.

Die Europäische AIDS-Gesellschaft hat für die Behandlung der Hepatitis B bei HIV-Infektion einen sehr guten und übersichtlichen Algorithmus aufgestellt (Abb. 2).

Von den derzeit für die HIV-Therapie zugelassenen Arzneimitteln besitzen die Nukleosidanaloga Lamivudin, Emtricitabin und das Nukleotid Tenofovir eine zweifache Anti-HBV- und Anti-HIV-Wirksamkeit, wobei Tenofovir die größte Bedeutung zukommt. Aufgrund der hohen Rate an HBV-relevanten Resistenzen unter Lamivudin oder Emtricitabin-Monotherapien sollte eine Kombinationstherapie aus Tenofovir und entweder Lamivudin oder Emtricitabin erfolgen, um ein entsprechendes Risiko für die Entwicklung einer HBV-Resistenz zu minimieren. Prinzipiell können koinfizierte Patienten ohne eine Behandlungsindikation für ihre HIV-Infektion auch mit pegyliertem Interferon behandelt werden. Aufgrund der begrenzten Datenlage sowie eines geringeren Therapieansprechens unter Interferon-Behandlung sollte dies jedoch nur bei Vorliegen günstiger Therapieansprechfaktoren (deutlich erhöhte Transaminasen, niedriger HBV-DNA-Viruslast, HBV-Genotyp-A-Infektion) erfolgen.

Die Behandlungsdauer der Hepatitis B ist unklar. Da leider in aller Regel nicht von einer dauerhaften Eradikation auszugehen ist, ist vermutlich eine dauerhafte Suppression notwendig. Realistische Therapieziele sind eine Serokonversion von HBeAg zu Anti-HBe und die konsekutive Suppression der HBV-DNA, eine Normalisierung der Transaminasen sowie die Verbesserung der Leberhistologie. Es ist unbedingt zu beachten, dass ein Absetzen der HBV-aktiven Therapie vermieden werden sollte, da hierunter Exazerbationen der Hepatitis B im Sinne einer akuten Hepatitis bis zu einem akuten Leberversagen auftreten können. Insbesondere Patienten mit Zirrhose sind hier gefährdet. Die Behandlung einer akuten Hepatitis B wird aktuell nicht empfohlen.

Eine zusätzliche Infektion mit Hepatitis C ist bei HIV-Patienten häufiger anzutreffen. Europaweit sind im Mittel etwa ein Drittel aller HIV-positiven Menschen zusätzlich auch mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV) infiziert. Eine erfolgreiche Behandlung und damit Ausheilung der Hepatitis C ist bei HIV-Patienten von großer Bedeutung, da die leberabhängigen Erkrankungen – insbesondere auf dem Boden einer chronischen HCV-Infektion – wesentlich zur Morbidität und Mortalität unserer HIV-Patienten beitragen [27, 29]. Einer erfolgreichen Therapie und Ausheilung standen dabei bisher zwei wesentliche Faktoren im Weg: Zum einen die niedrigen Ansprechraten unter der „alten“ dualen Therapie mit pegyliertem Interferon und Ribavirin sowie die bekannten, gefürchteten Nebenwirkungen des Interferons (v.a. ZNS-Toxizität) und des Ribavirins (v.a. Anämie).

Mit der Entschlüsselung des HCV-Replikationszyklus hat sich jedoch die HCV-Therapie revolutioniert, da nun erstmalig direkt antiviral wirksame Medikamente (directly acting antivirals, DAA) zur Verfügung stehen. Aktuell sind hier drei Wirkstoffklassen von Bedeutung (sehr analog zur HIV-Therapie): HCV-Protease-, Polymerase- und NS5A-Inhibitoren. Die ersten beiden zugelassenen Protease-Inhibitoren Telaprevir und Boceprevir zeigten zwar zusammen mit Interferon und Ribavirin in der Dreifachtherapie deutlich höhere Ansprechraten, gingen jedoch mit noch höherer Toxizität und hoher Tablettenlast einher.

Im Januar dieses Jahres erfolgte die europäische Zulassung des ersten Polymerase-Inhibitors Sofosbuvir (Sovaldi^®). Dieser erlaubt nun eine deutlich kürzere Therapie der Hepatitis C und dies sogar zum Teil auch Interferon-frei bei hohen Ansprechraten und vorteilhaftem Nebenwirkungsprofil.

Zusätzlich erfolgte im Mai die Zulassung des Zweitgenerations-Protease-Inhibitors Simeprevir (Olysio^®). Dieser kann in der Behandlung der Infektionen mit den HCV-Genotypen 1 und 4 zusammen mit Interferon und Ribavirin eingesetzt werden.

Auch eine Kombination der beiden neuen Wirkstoffe ist möglich, um zum Beispiel das bei alleiniger Simeprevir-Gabe noch nötige Interferon einzusparen (z.B. bei Interferon-intoleranten Patienten mit dringender Therapieindikation).

Für den Herbst 2014 wird dann schließlich noch die Zulassung des ersten NS5A-Inhibitors Daclatasvir erwartet. Auch hier ist eine Gabe zusammen mit Sofosbuvir möglich. Weitere Substanzen und auch Fixdosiskombinationen werden 2015 und danach rasch folgen.

Für konkrete Einzelfallentscheidungen in Abhängigkeit des HCV-Genotyps, möglicher Vorbehandlung und Grad der Leberfibrose sei hier aus Platzgründen auf die gerade jüngst herausgegebenen Empfehlungen der European Association for the Study of Liver Disease (EASL) verwiesen (Kasten) Generell sind jedoch zwei Dinge hervorzuheben:

• Eine zusätzlich vorhandene HIV-Infektion macht in der Therapie der chronischen Hepatitis C ab sofort keinen Unterschied im Vorgehen mehr aus. In allen bisherigen Zulassungstudien haben HIV-positive Patienten im Vergleich zu HIV-negativen Patienten nicht schlechter auf DAA angesprochen oder hatten mehr Nebenwirkungen, sodass Indikationsstellung und Auswahl der einzelnen Medikamente unabhängig vom HIV-Serostatus erfolgen können. Dies ist für unsere HIV-Patienten eine erfreuliche und bemerkenswerte Entwicklung.
• Aus HIV-Sicht einzig beachtenswert sind mögliche Interaktionen zwischen den DAA und der HIV-Begleitmedikation. Hier sollten vor HCV-Therapiebeginn – zum Beispiel über die Webseite der Universität von Liverpool (Kasten) – alle Einzelsubstanzen auf potentielle Interaktion geprüft werden.

Die Entwicklung der HIV-Therapie über nunmehr drei Jahrzehnte ist eine beeindruckende Erfolgsgeschichte. Zumindest in den Industrieländern stehen nun nicht mehr rasch auftretende HIV-Resistenzen oder akute Unverträglichkeiten bei hoher Tablettenanzahl und schweren Toxizitäten im Vordergrund der klinischen Versorgung. Vielmehr ist heute eine individualisierte Einstellung auf eine langfristig über Jahrzehnte gut einzunehmende Therapie bei großer Arzneimittelauswahl und die Behandlung neu auftretender nicht HIV-assoziierter Erkrankungen unserer erfreulicherweise nun alternden Patienten Gegenstand der täglichen klinischen Praxis. Hierbei kommt den potenziellen Interaktionen zwischen HIV-Therapie und Begleitmedikation ein großer Stellenwert zu. Online lässt sich auch für Nicht-HIV-Behandler eine erste Einschätzung zur möglichen Kombinierbarkeit einholen (hiv-druginteractions.org). Die beiden 2013 und 2014 zugelassenen Integrase-Inhibitoren Elvitegravir und Dolutegravir stellen eine willkommene Erweiterung des ART-Arzneimittelpools dar, da beide über eine sehr gute Verträglichkeit bei hoher virologischer Wirksamkeit verfügen. Beide können einmal täglich eingenommen werden, Elvitegravir bereits in Form einer Fixdosiskombination. Für Dolutegravir ist zum Ende des Jahres auch mit einer Fixdosiskombination zu rechnen, sodass für beide Integrase-Inhibitor-basierten Kombinationen in den nächsten Jahren ein deutlich größerer Einsatz in der Behandlung der HIV-Infektion zu erwarten ist.

KP gibt an, dass keine Interessenkonflikte vorliegen.

CB hat von Abbvie, BMS, Boehringer, Gilead, Janssen, MSD, Roche und ViiV Honorare für Berater- und Vortragstätigkeiten erhalten.

JR hat von Abbvie, BMS, Boehringer, Gilead, GSK, Janssen, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, Tibotec und ViiV Honorare für Berater- und Vortragstätigkeiten erhalten.

1. Bannister WP, Kirk O, Gatell JM, Knysz B et al; EuroSIDA Study Group. Regional changes over time in initial virologic response rates to combination antiretroviral therapy across Europe. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;42:229–37.

2. Cambiano V, O’Connor J, Philipps AN, Rodger A et al. Antiretroviral therapy for prevention of HIV-transmission:implications for Europe. Euro Surveill 2013;18:20647.Review.

3. Cohen CJ, Andrade-Villanueva J, Clotet B, Fourie J et al. Rilpivirine versus efavirenz with two background nucleosid or nucleotide reverse transcriptase inhibitors in treatment-naive adults with HIV1 (THRIVE): a phase 3, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2011;378:229–37.

4. Cohen CJ, Molina J, Cahn P, Clotet B et al. Efficacy and safety of rilpivirine (TMC278) versus efavirenz at 48 weeks in treatment-naive HIV1-infected patients: pooled results from the phase 3 double-blind randomized ECHO and THRIVE Trials. J Acquir Immune Defic Syndr 2012;60:33–42.

5. Cohen MS, Smith MK, Muessig KE, Hallett TB et al. Antiretroviral treatment of HIV-1 prevents transmission of HIV-1: where do we go from there? Lancet 2013;382:1515–24.

6. D’Arminio MA, Testa L, Adorni F, Chiesa B et al. Clinical outcome and predictive factors of failure of highly active antiretroviral therapy in antiretroviral-experienced patients in advanced stages of HIV1-infection. AIDS 1998;12:1631–7.

7. DeJesus E, Rockstroh JK, Henry K, Molina JM et al. Co-formulated elvitegravir, cobicistat, emtricitabine, and tenofovir disoproxil fumarate versus ritonavir-boosted atazanavir plus co-formulated emtricitabine and tenofovir disoproxil fumarate for initial treatment of HIV1-infection: a randomised ,double-blind, phase 3, non-inferiority trial. Lancet 2012;379:2429–38.

8. Deutsche AIDS-Gesellschaft e.V. (Federführung). Deutsch-Österreichische Leitlinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion. Version 04.01.2012 vom 22.02.2012.

9. Eeron JJ, Clotet B, Durant J, Katlama C et al. Safety and efficacy of dolutegravir in treatment-experienced subjects with raltegravir-resistant HIV type 1 infection: 24-week results of the VIKING Study. J Infect Dis 2013;207:740–8.

10. Eeron JJ,Jr., Rockstroh JK, Reynes J, Andrade-Villanueva et al. Raltegravir once daily or twice daily in previously untreated patients with HIV-1: a randomised, active-controlled, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Infect Dis 2011;11:907–15.

11. European AIDS Clinical Society (EACS). EACS Guidelines, Version 6.1, November 2012.

12. European AIDS Clinical Society (EACS). EACS Guidelines, Version 7.0, October 2013.

13. Friis-Moller N, Reiss P, Sabin CA, Weber R et al. Class of antiretroviral drugs and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med 2007;356:1723–35.

14. German P, Liu HC, Szwarcberg J, Hepner M et al. Effect of cobicistat on glomerular filtration rate in subjects with normal and impaired renal function. J Acquir Immune Defic Syndr 2012;61:32–40.

15. Holmberg SD, Pallela FJ Jr, Lichtenstein KA, Havlir DV. The case for earlier treatment of HIV-infection. Clin Infect Dis 2004;39:1699–704.

16. Kaufmann GR, Elzi L, Weber R, Furrer H et al. Interruptions of cART limits the CD4 T-cell recovery and increases the risk for opportunistic complications and death. AIDS 2011;25:441–51.

17. Konopnicki D, Mocroft A, de Wit S, Antunes F et al. Hepatitis B and HIV: prevalence, AIDS progression, response to highly active antiretroviral therapy and increased mortality in the EuroSIDA cohort. AIDS 2005;19:593–601.

18. Lampe FC, Gatell JM, Staszewski S, Johnson MA et al. Changes over time in risk of initial virological failure of combination antiretroviral therapy: a multicohort analysis, 1996–2002. Arch Intern Med 2006;166:521–8.

19. Lennox JL, DeJesus E, Berger DS, Lazzarin A et al. Raltegravir plus efavirenz regimens in treatment-naive HIV-1-infected patients: 96-week efficacy, durability, subgroup, safety, and metabolic analyses. J Acquir Immune Defic Syndr 2010;55:39–48.

20. Ortiz R, DeJesus E, Khanlou H, Voronin E et al. Efficacy and safety of once-daily darunavir/ritonavir versus lopinavir/ritonavir in treatment-naive HIV-1-infected patients at week 48. AIDS 2008;22:1389–97.

21. Palella FJ, Jr., Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO et al. Declining morbity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med 1998;338:853–60.

22. Raffi F, Rachlis A, Stellbrink HJ, Hardy WD et al. Once-daily dolutegravir versus raltegravir in antiretroviral-naive adults with HIV1-infection: 48 week results from the randomised, double-blind, non-inferiority SPRING-2 study. Lancet 2013;381:735–43.

23. Robbins GK, De Gruttola, Shafer RW, Smeaton LM et al. Comparison of sequential three-drug regimens as intial therapy for HIV-1 infection. N Engl J Med 2003;349:2293–303.

24. Rockstroh JK, Bhagani S, Benhamou Y, Bruno R, et al. European AIDS Clinical Society (EACS) guidelines for the clinical management and treatment of chronic hepatitis B and C coinfection in HIV-infected adults. HIV Med 2008;9:82–8.

25. Rockstroh JK, DeJesus E, Henry K, Molina JM et al. A randomized double-blind comparision of coformulated elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/tenofovir DF vs ritonavir-boosted atazanavir plus coformulated emtricitabine and tenofovir DF for initial treatment of HIV-infection: analysis of week 96 results. J Acquir Immune Defic Syndr 2013;62: 483–6.

26. Rockstroh JK, DeJesus E, Lennox JL, Yazdanpannah Y et al. Durable efficacy and safety of raltegravir versus efavirenz when combined with tenofovir/emtricitabine in treatment-naive HIV1-infected patients: final 5 year results from STARTMRK. J Acquir Immune Defic Syndr 2013;63:77–85.

27. Rockstroh JK, Mocroft A, Soriano V, Tural C et al. Influence of hepatitis C virus infection on HIV-1 disease progression and response to highly active antiretroviral therapy. J Infect Dis 2005;192:992–1002.

28. Rockstroh JK, Teppler H, Zhao J, Sklar P, et al. Safety and efficacy of raltegravir in patients with HIV-1 and hepatitis B and/or C virus coinfection. HIV Med 2012;13:127–31.

29. Rosenthal E, Pialoux G, Bernard N, Pradier C et al. Liver-related mortality in human-immunodeficiency-virus-infected patients between 1995 and 2003 in the FRENCH GERMIVIC Joint Study Group Network (MORTAVIC 2003 Study). J Viral Hep 2007;14:183–8.

30. Shafer RW, Smeaton LM, Robbins GK, De Gruttola et al. Comparison of four-drug regimens and pairs of sequential three-drug regimens as initial therapy for HIV-1 infection. N Engl J Med 2003;349:2304–15.

31. Song I, Borland J, Chen S, Lou Y et al. Effect of atatzanavir and atazanavir/ritonavir on the pharmacokinetics of the next-generation HIV integrase inhibitor, S/GSK1349572. Br J Clin Pharmacol 2011;72: 103–8.

32. Song I, Borland J, Min S, Lou Y et al. The effect of etravirine alone and with ritonavir-boosted protease-inhibitors on the pharmacokinetics of dolutegravir. Antimicrob Agents Chemother 2011;55:3517–21.

33. Stock I. Infektionen mit humanen Immundefizienzviren. Teil 1: Erreger, Epidemiologie und Krankheitsbilder. Med Monatsschr Pharm 2011;34:190–8.

34. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group, El-Sadr WM, Lundgren J, Neaton JD et al. CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. N Engl J Med 2006;355: 2283–96.

35. Thio CL, Seaberg EC, Skolasky R Jr, Phair J et al. HIV-1, hepatitis B virus and risk of liver-related mortality in the Multicenter Cohort Study (MACS). Lancet 2002;360:1921–6.

36. Van Lunzen J, Maggiolo F, Arribas JR, Rakhmanova A et al. Once daily dolutegravir (S/GSK1349572) in combination therapy in antiretroviral-naive adults with HIV:planned interim 48 weeks results from SPRING-1, a dose-ranging, randomised phase 2b trial. Lancet Infect Dis 2012;12:111–8.

Kathrin Phiesel, Dr. Christoph Boesecke, Prof. Dr. med. J. K. Rockstroh, Medizinische Klinik und Poliklinik I, Universitätsklinikum Bonn, Sigmund-Freud-Straße 25, 53127 Bonn, E-Mail: Juergen.Rockstroh@ukb.uni-bonn.de