Fortgeschrittene chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

Frühe Therapie mit Adalimumab erhöht Remissionsrate


Dr. Susanne Heinzl, Reutlingen

Bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer chronisch-entzündlicher Darmerkrankung (Morbus Crohn und Colitis ulcerosa) kann Adalimumab in vielen Fällen eine Remission herbeiführen. Neue Erkenntnisse, die während der von Abbvie veranstalteten Satellitensymposien beim diesjährigen Kongress der European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) vorgestellt wurden, belegen, dass Patienten von einer frühzeitigen Therapie mit Tumornekrosefaktor-(TNF-)alpha-Blockern profitieren können, wenn die entsprechenden klinischen Befunde vorliegen und bei der Bestimmung der relevanten Biomarker erhöhte Werte gemessen werden.

Remission als Therapieziel

Ziel der Therapie chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen ist es, mit Medikamenten rasch eine (steroidfreie) Remission herbeizuführen. Panaccione et al. schlagen unterschiedliche Definitionen für eine Remission in Abhängigkeit vom Erkrankungsstadium vor [1]. So ist die biologische Remission bei Morbus Crohn in frühem und spätem Stadium gleich definiert mit Mukosaheilung, Fehlen von Ulzera bei der Koloskopie und Messwerten für C-reaktives Protein (CRP) <5 mg/l und für fäkales Calprotectin <250 µg/g. Als klinische Remission (Symptomkontrolle) gelten im frühen Erkrankungsstadium Symptomfreiheit, ein bis zwei geformte Stühle/Tag ohne Schmerzen und Krämpfe und im späten Erkrankungsstadium eine Verbesserung der Entzündungssymptome.

Wird der Morbus Crohn im frühen Erkrankungsstadium diagnostiziert, kann die Therapie dem Patienten ein normales Leben ermöglichen, Symptome können beseitigt und das Fortschreiten der Entzündung aufgehalten werden. Es treten selten Komplikationen und Einschränkungen für den Patienten auf. In späten Erkrankungsstadien ist eine Stabilisierung nichtentzündlicher Prozesse möglich. Die Progression struktureller Schäden und von Einschränkungen für den Patienten kann aufgehalten und seine Lebensqualität verbessert werden [1].

Biomarker hilfreich

Symptome, endoskopische Befunde und Krankheitsverlauf korrelieren oft schlecht. Hier können Biomarker wie der CRP-Wert und fäkales Calprotectin hilfreich sein. Der CRP-Wert ist ein zuverlässiger Marker der Krankheitsaktivität bei Patienten mit Morbus Crohn. Bei Colitis ulcerosa ist er hingegen weniger gut verwertbar, weil bis zu 75% der Patienten mit aktiver Erkrankung einen normalen CRP-Wert aufweisen. Der absolute CRP-Wert ist jedoch oft weniger aussagekräftig. Wesentlich informativer ist es, den Verlauf des CRP-Werts zu beobachten. Ein erhöhter CRP-Wert lässt darauf schließen, dass eine Therapie mit einem TNF-alpha-Inhibitor erfolgreich sein wird. Die frühe CRP-Normalisierung verspricht ein anhaltendes Ansprechen bei Patienten mit Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Bleibt der CRP-Wert trotz Therapie hoch, muss die Behandlung optimiert werden.

Mit fäkalem Calprotectin (FC) kann zuverlässig ein endoskopisch nachgewiesener Rückfall vorhergesehen werden (Abb. 1). So konnte in der POCER-Studie (Post-operative Crohn’s endoscopic recurrence) gezeigt werden, dass bei einem FC-Wert über 100 µg/g ein endoskopisches Rezidiv sehr wahrscheinlich war (r =0,42; p<0,001), während bei einem FC-Wert unter 100 µg/g eine Koloskopie bei 41% der Patienten vermieden werden konnte [2].

Abb. 1. POCER-Studie: Endoskopisches Rezidiv eines Morbus Crohn und Konzentration des fäkalen Calprotectins [nach 2]

REACT: Step up versus Step down bei Morbus Crohn

In der REACT-Studie (Randomized evaluation of an algorithm for Crohn’s treatment) wurde unter Praxisbedingungen bei Patienten mit Morbus Crohn ein konventioneller Therapieansatz mit sequenziellem Einsatz von Glucocorticoiden, Antimetaboliten und TNF-alpha-Blockern (Conventional management, CM) mit einer frühen Immunsuppression in Kombination mit einem TNF-alpha-Blocker wie Adalimumab (Humira®) verglichen (Early combined immunsuppression, ECI), welche nach einem therapeutischen Algorithmus eingesetzt wurde. Randomisiert nach Praxis wurden in 40 Praxen in Kanada und Belgien 898 Patienten konventionell und 1084 Patienten mit ECI behandelt und über 24 Monate beobachtet [3]. Der primäre Endpunkt, die symptomatische Remission, erhoben mit dem Harvey-Bradshaw-Index ≤4 ohne Glucocorticoide, unterschied sich zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant. Hospitalisierungen, Operationen oder Komplikationen traten in der ECI-Gruppe jedoch signifikant seltener auf als in der CM-Gruppe (27,4% vs 34,7%; HR 0,73; p<0,001) [3]. Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass eine Behandlung mit TNF-alpha-Inhibitoren bei Hochrisiko-Patienten möglichst früh erfolgen sollte.

Quellen

Satellitensymposien „Individualised Care in IBD management“ und „Exploring the early phase of Crohn’s Disease“, veranstaltet von AbbVie im Rahmen des 9. Kongress der ECCO, Kopenhagen, 20. und 21. Februar 2014.

1. Panaccione R, et al. Evolving definitions of remission in Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2013;19:1645–53.

2. Kamm M, et al. Optimising post-operative Crohn‘s disease management: Best drug therapy alone versus endoscopic monitoring, disease evolution, and faecal calprotectin monitoring. The POCER study. 9. Kongress der ECCO, Kopenhagen 2014:OP023.

3. Khanna R, et al. Early combined immunosuppression for the management of Crohn’s disease: A community-based cluster randomized trial. 9. Kongress der ECCO, Kopenhagen 2014:OP004.

Arzneimitteltherapie 2014; 32(07)