Multiple Sklerose

Therapieentscheidungen auf welcher Basis?


Reimund Freye, Baden-Baden

Bei der individuellen Behandlung von Patienten mit multipler Sklerose (MS) gehen zahlreiche Faktoren ein, die letztlich zur Entscheidungsfindung beitragen, welches Arzneimittel initial verwendet werden soll. Auf dem 10. Interaktiven MS-Symposium, veranstaltet von Merck-Serono in Berlin, zeigte sich, welche Daten für MS-Behandler von besonderer Relevanz sind. Dabei spielt die evidenzbasierte Medizin eine Rolle, aber keineswegs die wichtigste.

Das Auditorium setzte sich im Wesentlichen aus Neurologen zusammen, die sich mit MS befassen. Bei der Umfrage „Auf welcher Basis treffen Sie die Therapieentscheidungen zur Behandlung von MS-Patienten?“ standen an oberster Stelle die „Leitlinien“ (DGN/KKNMS), gefolgt von „persönlichen Erfahrungen“ und dem „Patientenwunsch“. „Empfehlungen der Evidenzbasierten Medizin“ lagen an fünfter Stelle; wichtiger war den MS-Ärzten noch die „Lebenssituation des Patienten“.

Metaanalyse vergleicht MS-Therapeutika

In diesem Zusammenhang wurde eine neuere Cochrane-Metaanalyse [1] vorgestellt, die gängige MS-Therapeutika auf ihre Effektstärke und Sicherheit in Studien durchleuchtete und miteinander verglich. Berücksichtigt wurden 44 randomisierte, kontrollierte Studien, die bis zum Jahr 2012 veröffentlicht worden waren; sie hatten eine mediane Laufzeit von 24 Monaten. Einbezogen waren alle Verlaufsformen der MS.

Auf dem Prüfstand standen dabei die Arzneistoffe Interferon beta-1a s.c. (Rebif®), Interferon beta-1a i.m. (Avonex®), Interferon beta-1b (z.B. Betaferon®), Glatirameracetat (Copaxone®), Natalizumab (Tysabri®), Mitoxantron (z.B. Novantron®), Methotrexat, Cyclophosphamid, Azathioprin, intravenöse Immunglobuline und Glucocorticoide. Die einbezogenen Studien wurden nach Evidenzgraden klassifiziert (hoch bis sehr niedrig) und gingen mit entsprechender Wichtung in die Gesamtberechnung für die Bewertung des Wirkstoffs ein.

Die Ergebnisse

Signifikant wirksam (jeweils aktive Substanz versus Plazebo) sind Natalizumab, das allerdings nur für die Eskalationstherapie zugelassen ist, gefolgt von Interferon beta-1a (IFN-β 1a) s.c. Beide wurden als effektiv und belegt mit hoher Evidenz bewertet. Dies bezieht sich sowohl auf die Schubaktivität (Abb. 1) bei der RRMS (relapsing remitting MS) als auch auf die Behinderungsprogression (Abb. 2) bei der RRMS und der sekundär progredienten MS, jeweils über 24 Monate gemessen. Eine Differenzierung bei IFN-β 1a s.c. hinsichtlich der beiden gängigen Dosierungen wurde dabei nicht abgebildet.

Abb. 1. Reduktion der Schubaktivität bei RRMS (relapsing remitting multiple sclerosis) innerhalb von 24 Monaten vs. Plazebo; Odds-Ratio (95%-Konfidenzintervall) [1]; IFN: Interferon; n.s.: nicht signifikant

Abb. 2. Verzögerung der Behinderungsprogression bei RRMS (relapsing remitting multiple sclerosis) und sekundär progredienter MS binnen 24 Monaten vs. Plazebo; Odds-Ratio (95%-Konfidenzintervall) [1]; IFN: Interferon; n.s.: nicht signifikant

Die Wahrscheinlichkeit, unter IFN-β 1a s.c. innerhalb von zwei Jahren einen Schub zu erleben, betrug 45% verglichen mit Plazebo. Bei Glatirameracetat errechnet sich eine Wahrscheinlichkeit von 49%, unter IFN-β 1b von 55% und unter IFN-β 1a i.m. von 83%.

Im direkten Vergleich bezifferte sich das Risiko einer Schubaktivität innerhalb von 24 Monaten für IFN-β 1a s.c. auf 19% im Vergleich zu IFN-β 1a i.m. Das bedeutet, nur rund jeder fünfte Patient unter IFN-β 1a s.c. hatte versus IFN-β 1a i.m einen Schub. Eingang in diese Berechnungen fanden lediglich ITT(Intention to treat)-Daten.

Diskussion

Aber auch Cochrane-Reviews, so die Referenten, sollten nicht übergewichtet werden. Dabei handelt es sich um eine sehr statistische Interpretation von Wirkungen. Viele Patienten, mit denen der Neurologe in der Praxis zu tun hat, werden in die berücksichtigten Studien gar nicht aufgenommen. Ebenso sind die Studien nur sehr bedingt direkt miteinander zu vergleichen, da jede ihr eigenes Design mit eigenen Kriterien hat. Ferner ist auch die historische Dimension nicht außer Acht zu lassen – gerade bei der MS. Studien vor 15 Jahren sahen sich einer gänzlich anderen klinischen Situation gegenüber als Studien aus der jüngeren Vergangenheit. Und schließlich können Statistiken nur Aussagen über Populationen treffen, nicht aber über Individuen. Daher ist ein solcher Cochrane-Review sicherlich als ein Baustein unter anderen in der Entscheidungsfindung anzusehen, wie dies ebenfalls in der Umfrage unter dem Auditorium zum Ausdruck kam.

Quelle

Prof. Dr. med. Peter Rieckmann, Bamberg, Dr. rer. pol. Thomas Mittendorf, Hannover; „10. Interaktives MS-Symposium“, veranstaltet von Merck Serono. Berlin 14.–15. März 2014.

Literatur

1. Filippini G, et al., Imumnomodulators and immunosupressants for multiple sclerosis: a network meta-analysis. The Cochrane Library (2013) Issue 6.

Arzneimitteltherapie 2014; 32(07)