Zielgerichtete Therapie bei früher rheumatoider Arthritis

Mit Biologika wie Adalimumab (Humira^®) ist eine gute Kontrolle der rheumatoiden Arthritis (RA) möglich. Unklar war der langfristige Nutzen einer Therapie mit Methotrexat (MTX) allein beziehungsweise einer kombinierten Behandlung um eine geringe Krankheitsaktivität zu erreichen oder zu erhalten. Die Studie OPTIMA (Optimal protocol for treatment initiation with methotrexate and adalimumab) hat in einem Treat-to-Target-Design verschiedene Anpassungsstrategien der Medikation bei Patienten mit früher aktiver RA untersucht.

Die multizentrische, doppelblinde Studie, die über einen Zeitraum von insgesamt 78 Wochen angelegt war, lässt sich in zwei Behandlungsperioden einteilen (Abb. 1). In der ersten Behandlungsphase (26 Wochen) wurden 1032 erwachsene MTX-naive Patienten mit aktiver RA und einer mittleren Erkrankungsdauer von weniger als fünf Monaten in zwei Behandlungsgruppen 1:1 randomisiert. Sie erhielten entweder

• eine Kombinationstherapie aus Adalimumab 40 mg jede zweite Wochen plus MTX (n=515), beginnend mit 7,5 mg/Woche mit einer Steigerung der Dosis um 2,5 mg bis zu einer maximalen Dosis von 20 mg pro Woche zur Woche 8 oder
• Plazebo plus MTX (n=517) über 26 Wochen.

Ziel war ein DAS28 (Disease activity score) unter 3,2 (keine oder nur eine geringe Krankheitsaktivität) nach 22 und 26 Wochen.

In der zweiten Behandlungsperiode erhielten Patienten aus dem Adalimumab/MTX-Arm, die das Behandlungsziel erreicht hatten, randomisiert entweder über 52 Wochen weiter die Kombinationstherapie (n=105) oder nur noch MTX (n=102).

Patienten, die unter der initialen MTX-Monotherapie einen DAS28 unter 3,2 nach 22 und 26 Wochen erreicht hatten, wurden mit der gleichen Therapie weiterbehandelt.

Patienten, die unter ihrer Therapie nach 22 und 26 Wochen das Zielkriterium nicht erreicht hatten, wurden ab diesem Zeitpunkt offen mit Adalimumab plus MTX behandelt.

Primärer Endpunkt der zweiten Behandlungsperiode war ein kombiniertes Ansprechen aus DAS28 unter 3,2 und keiner radiologisch sichtbaren Progression (Veränderung des modifizierten Total Sharp Score [mTSS] <0,5) bei Patienten, die weiterhin die Kombinationsbehandlung erhielten, gegenüber den Patienten unter durchgängiger MTX-Monotherapie.

Die Auswertung nach der ersten Behandlungsperiode zeigte den Vorteil der Kombination aus Adalimumab plus MTX gegenüber einer MTX-Monotherapie. Dabei erreichten unter der Kombination nahezu doppelt so viele Patienten einen DAS28 unter 3,2, nämlich 44% (207/466) gegenüber 24% unter MTX allein (112/460).

Nach Abschluss der zweiten Therapieperiode zeigte sich ebenfalls ein signifikanter Vorteil für die kontinuierliche Adalimumab-plus-MTX-Therapie gegenüber einer initialen MTX-Monotherapie. Den primären Endpunkt erreichten 70% der Patienten (73 von 105) gegenüber 54% der Patienten (61 von 112; p=0,02), die von Beginn an nur mit MTX behandelt worden waren. Allerdings: Patienten, die in der ersten Behandlungsperiode unter einer Kombinationstherapie den primären Endpunkt erreicht hatten, und im weiteren Verlauf nur mit MTX behandelt wurden, behielten das unter der Kombination erreichte gute Ansprechen meist bei. Das Absetzen des Biologikums war lediglich mit einem leichten und klinisch nicht signifikanten Anstieg in der Krankheitsaktivität assoziiert. Unerwünschte Ereignisse wurden von 706 der 926 Patienten berichtet, von denen 82 als schwerwiegend eingestuft wurden. Dabei wurde kein Unterschied in der Häufigkeit zwischen den einzelnen Gruppen gefunden.

Bei Patienten mit früher rheumatoider Arthritis lässt sich sowohl mit MTX allein als auch mit einer Kombination aus MTX plus Adalimumab langfristig eine stabile niedrige Krankheitsaktivität erreichen. Die Chancen auf einen solchen Therapieerfolg sind unter einer Kombinationstherapie aber deutlich höher. Adalimumab zeigt dabei eine langfristige Wirksamkeit. Werden Patienten, die auf die Kombination ansprechen, nach 26 Wochen mit einer MTX-Monotherapie weiterbehandelt, ist das Outcome nach weiteren 52 Wochen ähnlich gut wie wenn weiter kombiniert therapiert würde. Ein Absetzen des Biologikums nach Erreichen eines guten klinischen Status, wie es die EULAR (European league against rheumatism) empfiehlt, scheint durchaus möglich.

Smolen SJ, et al. Adjustment of therapy in rheumatoid arthritis on the basis of achievement of stable low disease activity with adalimumab plus methotrexate or methotrexate alone: the randomised controlled OPTIMA trial. Lancet 2014;383:321–32.