Wirkstoff-freisetzende Stents

Zuverlässige Nutzen-Risiko-Abwägung erst nach fünf Jahren möglich


Dr. Barbara Kreutzkamp, Hamburg

Effektivität und Risiken von Wirkstoff-freisetzenden Stents lassen sich erst in einer Nachbeobachtungszeit von fünf Jahren abschätzen. Das zeigt das Follow-up einer Vergleichsstudie zwischen einem Zotarolimus- und einem Sirolimus-freisetzenden Stent, bei dem sich in Jahr eins zunächst für den Zotarolimus-Stent deutliche Nachteile ergeben hatten. Unter dem Sirolimus-Stent traten diese Risiken erst in den Jahren zwei bis fünf auf, sodass zwischen den beiden Stents nach fünf Jahren kein Unterschied mehr bestand.

Wirkstoff-beschichtete Stents vermindern im Vergleich zu nicht beschichteten Stents die Rate erneut benötigter Revaskularisationen um rund die Hälfte. Als Wirkstoffe wurden zunächst Sirolimus und Paclitaxel eingesetzt. Die später eingeführten Zotarolimus-freisetzenden Stents schienen zunächst besser als die Stents der ersten Generation zu sein, da sie die Ausbildung einer dickeren und ebenmäßigeren Intima förderten.

Allerdings ergab sich in den drei größten randomisierten Vergleichsstudien mit einem einjährigen Follow-up für die Zotarolimus-beschichteten Stents konsistent ein erhöhtes Risiko für Stent-Thrombosen sowie höhere Raten erneut notwendiger Revaskularisationen im Vergleich zu den Sirolimus-Stents. Follow-up-Untersuchungen der Studienteilnehmer über drei Jahre lieferten dann aber wiederum Hinweise, dass in den Jahren zwei und drei die Nachteile der Zotarolimus-Stents nun bei den Sirolimus-Stents auftauchten. In einem 5-Jahre-Follow-up der multizentrisch, offen und randomisiert durchgeführten SORT-OUT-III-Studie ging man diesen Hinweisen nach.

Methodik

Randomisiert erhielten insgesamt 2332 Patienten entweder einen Zotarolimus-freisetzenden Stent (Endeavor Sprint®, n=1162) oder einen Sirolimus-freisetzenden Stent (Cypher Select Plus®, n=1170). Primärer kombinierter Endpunkt waren schwere kardiale Ereignisse wie Herztod, Myokardinfarkt und erneute Revaskularisation nach neun Monaten. In der vorliegenden Intention-to-treat-Auswertung wurden nach einem Follow-up von fünf Jahren unter anderem die Endpunkte schwere kardiale Ereignisse sowie Stent-Thrombosen analysiert.

Ergebnisse

Nach dem Fünf-Jahres-Follow-up waren die Raten von schweren kardialen Ereignissen in beiden Gruppen vergleichbar (Zotarolimus 17,0% vs. Sirolimus 15,6%, Odds-Ratio [OR] 1,10; 95%-Konfidenzintervall [KI] 0,88–1,37; p=0,40). Es bestätigte sich die Beobachtung einer Risikoumkehr in dem Einjahreszeitraum und dem Zeitraum zwei bis fünf Jahre nach Stent-Implantation zwischen den beiden Behandlungsgruppen. So traten schwere kardiale Ereignisse im ersten Jahr unter Zotarolimus bei 8,0% und unter Sirolimus bei 3,9% der Patienten auf (OR 2,13; 95%-KI 1,48–3,07; p<0,0001), im Follow-up zwischen den Jahren eins bis fünf dagegen bei 9,0% vs. 11,6% (OR 0,78; 95%-KI 0,59–1,02; p=0,071). Eine vergleichbare Risikoumkehr zeigte sich bei den Stent-Thrombosen. Hier betrugen die Raten im ersten Jahr für den Zotarolimus-Stent 1,1% und für den Sirolimus-Stent 0,3% (OR 3,34; 95%-KI 1,08–10,3; p=0,036), während die Raten in Jahr zwei bis fünf bei 0,1% vs. 1,8% lagen (OR 0,05; 95%-KI 0,01–0,36; p=0,003). 26 der insgesamt 88 (30%) erneuten Revaskularisationen erfolgten in der Zotarolimus-Gruppe nach ein bis fünf Jahren des Follow-up im Gegensatz zur Sirolimus-Gruppe, in der 54 von insgesamt 70 (77%) der Revaskularisationen erst in diesem späteren Zeitraum erforderlich wurden.

Diskussion

Die Nachteile eines Zotarolimus-beschichteten Stents gegenüber einem Sirolimus-beschichteten in Form erhöhter Raten von schweren kardialen Ereignissen, Stent-Thrombosen und erneuten Revaskularisationen im ersten Follow-up-Jahr verloren sich in einem Follow-up-Zeitraum bis zu fünf Jahren – in den Jahren zwei bis fünf ereigneten sich diese Zwischenfälle signifikant häufiger unter dem Sirolimus-Stent. Ein Einjahres-Follow-up scheint damit für Wirkstoff-freisetzende Stents offensichtlich zu kurz, da die für diese Stents typischen Nebenwirkungen wie Stent-Thrombosen auch später auftreten können. Späte Stent-Thrombosen waren bei den nichtbeschichteten Stents unbekannt, sodass man bei der Einführung der beschichteten Stents, in denen gegen die nichtbeschichteten Stents geprüft wurde, Studien mit Einjahres-Endpunkten als ausreichend lang angesehen wurden. Eine längere Beobachtungszeit bei den beschichteten Stents erscheint notwendig insbesondere aufgrund der Tatsache, dass nach fünf Jahren noch 90% der Patienten leben und die Stent-Thrombose kein Klasseneffekt darstellt, sondern substanz- und möglicherweise auch produktspezifisch in Abhängigkeit vom verwendeten Trägerpolymer und der Wirkstofffreisetzungsdauer bewertet werden muss.

Quelle

Maeng M, et al. Differential clinical outcomes after 1 year versus 5 years in a randomised comparison of zotarolimus-eluting and sirolimus-eluting coronary stents (the SORT OUT III study): a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet 2014; Epub 14. März 2014. doi: 10.1016/S0140–6736(14)60405–0. [Epub ahead of print]

Arzneimitteltherapie 2014; 32(07)